进展期胰腺癌299例
王成锋,赵平,中国医学科学院肿瘤医院中国协和医科大学肿瘤学院腹外科 北京市 100021
李文波,山东省龙口市人民医院外科 山东省龙口市 265700
宋德余,河北省衡水市人民医院外科 河北省衡水市 053000
项目负责人:王成锋,100021,北京市朝阳区潘家园南里17号,医科院肿瘤医院腹外科. wangchengfeng@x263.net
电话:010-67781331-8511/8521
收稿日期:2002-11-12 接受日期:2002-11-29
摘要
目的:探讨进展期胰腺癌的治疗方法.
, 百拇医药
方法:回顾性分析1980-2001年收治的299例进展期胰腺癌，分为手术组(243例):手术(行胆系和/或肠系转流术、活检术等)加或不加辅助治疗；非手术组(56例):行非手术治疗；并分析其治疗效果.
结果:手术组并发症率16.9%、死亡率6.9%；生存期6.2mo，加或不加辅助治疗其生存期分别为6.8mo和5.4 mo;非手术组无并发症和死亡，生存期5.1mo.
结论:对进展期无法行根治性切除的胰腺癌、姑息性切除是无益的，对伴发胆系和/或肠系梗阻时行转流术是必须的，围手术期辅助治疗是改善预后的重要方法.
王成锋,赵平,李文波,宋德余. 进展期胰腺癌299例.世界华人消化杂志 2003;11(5):679-680
, 百拇医药
0 引言胰腺癌是危及人类健康的主要疾患，近年来发病率逐年上升.胰腺癌治疗效果差，长期预后不满意.手术是迄今为止最有效的治疗手段.但胰腺癌发病隐匿、早期确诊率低、就诊时多不能行根治性手术.
1 材料和方法
1.1材料 1980/2001年，共收治资料完整的进展期胰腺癌299例，手术治疗243例为第一组，非手术治疗56例为第二组.手术组男166例，女77例，男女比率为2.2:1，年龄为32-78岁，平均57.5岁，高发年龄61-70岁，占36.2%(88/243). 非手术组男40例，女16例，男女之比为2.5:1，年龄31-78岁，平均59.2岁，高发年龄61-70岁，占41.1%(23/56). 手术组主要症状包括黄疸99例、上腹饱胀不适和上腹痛各96例、体重下降44例、腰背痛28例.病程:2 d-30 mo，平均为3.9mo. 主要体征包括黄疸99例、上腹压痛61例、腹部肿物49例、肝脏增大22例、胆囊增大19例.非手术组包括:腹痛30例、黄疸21例、上腹饱胀不适和腰背痛各13例、体检发现4例,病程:7 d-24 mo，平均为4.1mo. 主要体征包括黄疸20例、上腹压痛17例、上腹肿物6例、肝脏增大5例、左锁骨上淋巴结肿大3例.
, http://www.100md.com
1.2方法
12.1诊断 术前诊断主要靠B超、CT、MRI和/或MRCP、ERCP、上消化道造影等.其中两项影像学证据一致时为临床诊断.术中探查发现胰腺肿物、质硬、边界不清，周围脏器、血管浸润，腹腔转移灶以及细胞或组织学检查等.
1.2.2 治疗 手术组:单纯胆道转流术81例:胆囊空肠吻合术37例、胆总管十二指肠吻合术19例、胆总管空肠吻合术8例、胆囊外引流术8例、胆囊十二指肠吻合5例、胆道支架置入术4例.单纯胃肠道转流术29例:胃空肠Rou-en-Y吻合术29例.胆道、胃肠联合转流术46例:胆囊空肠+胃空肠吻合术36例、胆囊十二指肠+胃空肠吻合术6例、胆总管空肠+胃空肠吻合术3例、胆道支架置入+胃空肠吻合术1例.其他术式87例:探查活检术78例(活检成功率76.9%、60/78)、化疗泵置入术6例、无水酒精注射术2例、放射野标记术1例.肿瘤大小和部位：手术组(术中探查所见):肿瘤直径≤3cm 20例、4-5cm 55例、6-8cm 67例、>8cm 76例、无法描述肿瘤大小25例.部位:胰头129例、胰体尾73例、全胰17例、钩突24例.非手术组(影像学所见)：肿瘤直径≤3cm3例、4-5 cm 26例、6-8cm20例、>8 cm7例. 部位:胰头25例、胰体尾27例、全胰1例、钩突3例.无法切除或未能探查的原因:手术组:肠系膜上静脉和/或门静脉受侵116例、肝脏转移45例、周围脏器(包括:胃、肝门、脾脏、结肠、十二指肠等)受侵42例、广泛转移38例、中量以上腹水15例、腔静脉受侵9例、肿瘤巨大6例、其他原因有：腹腔动脉受侵、结肠中动脉受侵、腹主动脉受侵、广泛粘连等.非手术组:肠系膜上静脉和/或门静脉受侵和肝脏转移各21例、淋巴结转移4例、周围脏器(包括:胃、肝门、脾脏、结肠、十二指肠等)受侵和广泛转移各3例、腹腔动脉侵犯2例、中量以上腹水和腹主动脉受侵各1例.
, 百拇医药
辅助治疗:手术组:97例次，其中:区域性动脉灌注介入治疗35例，方法:CAI和/或SMAI；用药包括:健则、PDDD、CF、5-FU、MMC、EADM等的组合；治疗1-5次；全身化疗26例、单纯放疗24例、中医中药17例、其他包括放疗、化疗、热疗、区域性动脉灌注介入治疗、免疫治疗、中药等的不同组合治疗31例次.非手术组：区域性灌注化疗35例次、方法：CAI和/或SMAI，用药包括:健则、PDDD、CF、5-FU、MMC、EADM等的组合；治疗2-6次；放疗12例；全身化疗+区域性灌注化疗和放疗+区域性灌注化疗各3例；全身化疗2例；化疗+放疗1例.
2 结果
2.1并发症和死亡率 手术组:并发症率为16.9%(41/243)，其中:消化道梗阻11例、消化道出血9例、住院期间再次出现黄疸8例、切口液化、肠瘘、多脏器功能衰竭、顽固性腹水、继发性糖尿病各2例、腹腔感染、伤口裂开、伤口感染各1例.死亡率(术后1mo内死亡):4.9 %(12/243)，包括:消化道出血5例、肿瘤晚期5例、多脏器功能衰竭2例.非手术组未发现并发症和治疗期间1mo内死亡病例.
, 百拇医药
2.1治疗效果 生存期:手术组:1-24mo，平均为6.2mo；其中辅助治疗组为1-24mo、平均为6.8mo，非辅助治疗组为1-18mo、平均为5.4mo. 非手术组:1-14mo，平均5.1mo.
3 讨论手术切除是胰腺癌唯一有效的治疗方法.胰腺癌早期诊断困难，切除率仅15-20%，另外40 %为局部进展期、40%为肿瘤晚期[1]. 胰腺癌尤其是胰头癌多伴有胆道和/或消化道梗阻；为此，手术解除梗阻、提高生活质量，活组织检查，放射野标记，腹腔化疗泵置入等手段在不能切除的胰腺癌的治疗中占有重要的地位.
胰腺癌术前可切除性的判断标准为:(1)肿瘤局限于胰腺内或仅有局部、可联合切除的邻近器官如胆总管、十二指肠、胃、脾脏等脏器的浸润.肿瘤与邻近血管的关系为受压、接触或受侵小于血管周径的1/3.(2)无明显的、不可切除的淋巴结转移.(3)无远处脏器、腹膜、网膜的转移.通过术前仔细的体检、影像学检查，多可判定能否切除.
, http://www.100md.com
胰腺癌的肿瘤标志物以CA19-9应用价值最大.CA19-9可用于胰腺癌的诊断、鉴别诊断、可切除性和预后的判断及预示肿瘤的复发和转移.影像学检查对判断胰腺癌的可切除性有极大的临床价值，彩色B超、螺旋CT[2]、MRI+MRCP、DSA等可酌情应用.
胰腺癌是否活检争议较大.早期可切除的胰腺肿瘤不主张针吸活检；不能耐受手术者，决定放、化疗前，不能切除者行活检是必要的.但经皮胰腺穿刺有发生出血、急性胰腺炎、胰瘘、脓肿等并发症的可能；在内窥镜超声(EUS)和腹腔镜(LS)引导下穿刺可引起种植转移；穿刺的敏感性仅为50-70%、且阴性结果并不能排除肿瘤.进展期胰腺癌是否行姑息性切除争论较大.探查发现明确无法根治性切除者，做姑息性切除是不适宜的，至今尚未有一项随机对照研究证明姑息性切除能改善患者的预后[3].
黄疸可加重肝功能的损害，进而影响一系列的代谢变化和其他脏器的功能，内引流减黄可以起到缓解症状、提高生活质量、延长生存期的作用[4].进展期胰腺癌经内引流减黄治疗后中位生存期达到9mo，1 a、2a生存率分别为38.7%、8.1 %[5].引流成功的标志:引流72h后，总胆红素下降30%、胆总管直径缩小[6].但引流可引起一系列并发症，尤其是感染性并发症[7].目前减黄的方式主要有开腹胆肠吻合术和内镜下的置管术.前者创伤大、住院时间长，但效果肯定、维持时间长、可同时行预防性和治疗性胃肠吻合；后者创伤小、恢复快、并发症率低；根据不同情况可酌情运用.对肿瘤不能切除、能耐受开腹探查的患者、多数学者主张行开腹内引流术.
, http://www.100md.com
手术组探查不可切除的原因依次是:肠系膜上静脉和/或门静脉受侵、肝脏转移、腹腔广泛转移、周围脏器受侵、中量以上腹水、空肠起始段受侵、腔静脉受侵等.非手术组影像学提示不可切除的原因依次是:肠系膜上静脉和/或门静脉受侵、淋巴结转移、周围脏器受侵、腹腔动脉受侵、中量以上腹水、腹主动脉受侵等.由此可见对胰腺癌不可切除的原因主要是血管的侵犯.
胰腺癌的治疗效果:手术组总的生存期为6.2mo，加或不加辅助治疗的生存期分别为6.8mo和5.4 mo，并发症率16.9%；死亡率4.9%；非手术组的生存期为5.1mo；因非手术组以胰体尾癌居多，且临床分期较晚，故两组无可比性.文献报道胰腺癌手术后的并发症率为20%，死亡率为0-5%，5 a生存率为20%.
总之，胰腺癌的预后很差，改善预后的最有效方法是早期诊断、根治性手术和合理的围手术期处理，对进展期胰腺癌行姑息性切除是无益的，但对同时伴有胆系和/或肠系梗阻者行转流术是改善预后、提高生活质量所必须的，对欲行姑息性长期胆道和/或肠道转流者，实施手术完成转流是最佳的选择.
, http://www.100md.com
4 参考文献1 Pelage JP,Soyer P,Boudiaf M,Brocherioa-Spelle I,DufreneAC,Coumbaras J,Rymer R. Carcinoid tumours of the abdomen:
CT Features. Abdom Imaging 1999;24:240-245
2 Furukawa H,Kosuge T,Mukai K,Iwata R,Ranai Y,Shimada K,YamamotoJ,Ushio K. Helical computed tomgraphy in the
diagnosis of portal vein invasion bypancrearic head carcinoma. Arch Surrg 1998;133:61-65
, http://www.100md.com
3 Gouma DJ,van Dijkum EJ,van Geenen RC,van Gulik TM,Obertop H. Arethere indications for palliative resection in
pancreatic cancer? World J Surg 1999;23:954-959
4 Povosiki SP,Karpeh MS,Conlon KC,Blumgart LH,Bernnan MF.Associationof preoperative billiary drainage with
postoperative outcome followingpancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1999;230:131-142
5 Molinari M,Helton WS,Espat NJ. Palliative strategies for locallyadvanced unresectable and metastatic pancreatic cancer.
, 百拇医药
Surg Clin North Am 2001;81:651-666
6 Lillemoe KD,Cameron JL,Yeo CJ,Sohn TA,Nakeeb A,Sauter PK,HrubanRH,Abrams RA,Pitt HA.Pancreaticoduodenec-tomy.
Ann Surg 1996;223:718-728
7 Padillo J,Puente J,Gomez M,Dios F,Naranjo A,Vallejo JA,Mino G,PeraC,Sitges-Serra A. Improved cardiac function in
patientswith obstructive jaundice after internal billiary drainage.Ann Surg 2001;234:652-656, 百拇医药( 王成锋,赵 平,李文波,宋德余)
李文波,山东省龙口市人民医院外科 山东省龙口市 265700
宋德余,河北省衡水市人民医院外科 河北省衡水市 053000
项目负责人:王成锋,100021,北京市朝阳区潘家园南里17号,医科院肿瘤医院腹外科. wangchengfeng@x263.net
电话:010-67781331-8511/8521
收稿日期:2002-11-12 接受日期:2002-11-29
摘要
目的:探讨进展期胰腺癌的治疗方法.
, 百拇医药
方法:回顾性分析1980-2001年收治的299例进展期胰腺癌，分为手术组(243例):手术(行胆系和/或肠系转流术、活检术等)加或不加辅助治疗；非手术组(56例):行非手术治疗；并分析其治疗效果.
结果:手术组并发症率16.9%、死亡率6.9%；生存期6.2mo，加或不加辅助治疗其生存期分别为6.8mo和5.4 mo;非手术组无并发症和死亡，生存期5.1mo.
结论:对进展期无法行根治性切除的胰腺癌、姑息性切除是无益的，对伴发胆系和/或肠系梗阻时行转流术是必须的，围手术期辅助治疗是改善预后的重要方法.
王成锋,赵平,李文波,宋德余. 进展期胰腺癌299例.世界华人消化杂志 2003;11(5):679-680
, 百拇医药
0 引言胰腺癌是危及人类健康的主要疾患，近年来发病率逐年上升.胰腺癌治疗效果差，长期预后不满意.手术是迄今为止最有效的治疗手段.但胰腺癌发病隐匿、早期确诊率低、就诊时多不能行根治性手术.
1 材料和方法
1.1材料 1980/2001年，共收治资料完整的进展期胰腺癌299例，手术治疗243例为第一组，非手术治疗56例为第二组.手术组男166例，女77例，男女比率为2.2:1，年龄为32-78岁，平均57.5岁，高发年龄61-70岁，占36.2%(88/243). 非手术组男40例，女16例，男女之比为2.5:1，年龄31-78岁，平均59.2岁，高发年龄61-70岁，占41.1%(23/56). 手术组主要症状包括黄疸99例、上腹饱胀不适和上腹痛各96例、体重下降44例、腰背痛28例.病程:2 d-30 mo，平均为3.9mo. 主要体征包括黄疸99例、上腹压痛61例、腹部肿物49例、肝脏增大22例、胆囊增大19例.非手术组包括:腹痛30例、黄疸21例、上腹饱胀不适和腰背痛各13例、体检发现4例,病程:7 d-24 mo，平均为4.1mo. 主要体征包括黄疸20例、上腹压痛17例、上腹肿物6例、肝脏增大5例、左锁骨上淋巴结肿大3例.
, http://www.100md.com
1.2方法
12.1诊断 术前诊断主要靠B超、CT、MRI和/或MRCP、ERCP、上消化道造影等.其中两项影像学证据一致时为临床诊断.术中探查发现胰腺肿物、质硬、边界不清，周围脏器、血管浸润，腹腔转移灶以及细胞或组织学检查等.
1.2.2 治疗 手术组:单纯胆道转流术81例:胆囊空肠吻合术37例、胆总管十二指肠吻合术19例、胆总管空肠吻合术8例、胆囊外引流术8例、胆囊十二指肠吻合5例、胆道支架置入术4例.单纯胃肠道转流术29例:胃空肠Rou-en-Y吻合术29例.胆道、胃肠联合转流术46例:胆囊空肠+胃空肠吻合术36例、胆囊十二指肠+胃空肠吻合术6例、胆总管空肠+胃空肠吻合术3例、胆道支架置入+胃空肠吻合术1例.其他术式87例:探查活检术78例(活检成功率76.9%、60/78)、化疗泵置入术6例、无水酒精注射术2例、放射野标记术1例.肿瘤大小和部位：手术组(术中探查所见):肿瘤直径≤3cm 20例、4-5cm 55例、6-8cm 67例、>8cm 76例、无法描述肿瘤大小25例.部位:胰头129例、胰体尾73例、全胰17例、钩突24例.非手术组(影像学所见)：肿瘤直径≤3cm3例、4-5 cm 26例、6-8cm20例、>8 cm7例. 部位:胰头25例、胰体尾27例、全胰1例、钩突3例.无法切除或未能探查的原因:手术组:肠系膜上静脉和/或门静脉受侵116例、肝脏转移45例、周围脏器(包括:胃、肝门、脾脏、结肠、十二指肠等)受侵42例、广泛转移38例、中量以上腹水15例、腔静脉受侵9例、肿瘤巨大6例、其他原因有：腹腔动脉受侵、结肠中动脉受侵、腹主动脉受侵、广泛粘连等.非手术组:肠系膜上静脉和/或门静脉受侵和肝脏转移各21例、淋巴结转移4例、周围脏器(包括:胃、肝门、脾脏、结肠、十二指肠等)受侵和广泛转移各3例、腹腔动脉侵犯2例、中量以上腹水和腹主动脉受侵各1例.
, 百拇医药
辅助治疗:手术组:97例次，其中:区域性动脉灌注介入治疗35例，方法:CAI和/或SMAI；用药包括:健则、PDDD、CF、5-FU、MMC、EADM等的组合；治疗1-5次；全身化疗26例、单纯放疗24例、中医中药17例、其他包括放疗、化疗、热疗、区域性动脉灌注介入治疗、免疫治疗、中药等的不同组合治疗31例次.非手术组：区域性灌注化疗35例次、方法：CAI和/或SMAI，用药包括:健则、PDDD、CF、5-FU、MMC、EADM等的组合；治疗2-6次；放疗12例；全身化疗+区域性灌注化疗和放疗+区域性灌注化疗各3例；全身化疗2例；化疗+放疗1例.
2 结果
2.1并发症和死亡率 手术组:并发症率为16.9%(41/243)，其中:消化道梗阻11例、消化道出血9例、住院期间再次出现黄疸8例、切口液化、肠瘘、多脏器功能衰竭、顽固性腹水、继发性糖尿病各2例、腹腔感染、伤口裂开、伤口感染各1例.死亡率(术后1mo内死亡):4.9 %(12/243)，包括:消化道出血5例、肿瘤晚期5例、多脏器功能衰竭2例.非手术组未发现并发症和治疗期间1mo内死亡病例.
, 百拇医药
2.1治疗效果 生存期:手术组:1-24mo，平均为6.2mo；其中辅助治疗组为1-24mo、平均为6.8mo，非辅助治疗组为1-18mo、平均为5.4mo. 非手术组:1-14mo，平均5.1mo.
3 讨论手术切除是胰腺癌唯一有效的治疗方法.胰腺癌早期诊断困难，切除率仅15-20%，另外40 %为局部进展期、40%为肿瘤晚期[1]. 胰腺癌尤其是胰头癌多伴有胆道和/或消化道梗阻；为此，手术解除梗阻、提高生活质量，活组织检查，放射野标记，腹腔化疗泵置入等手段在不能切除的胰腺癌的治疗中占有重要的地位.
胰腺癌术前可切除性的判断标准为:(1)肿瘤局限于胰腺内或仅有局部、可联合切除的邻近器官如胆总管、十二指肠、胃、脾脏等脏器的浸润.肿瘤与邻近血管的关系为受压、接触或受侵小于血管周径的1/3.(2)无明显的、不可切除的淋巴结转移.(3)无远处脏器、腹膜、网膜的转移.通过术前仔细的体检、影像学检查，多可判定能否切除.
, http://www.100md.com
胰腺癌的肿瘤标志物以CA19-9应用价值最大.CA19-9可用于胰腺癌的诊断、鉴别诊断、可切除性和预后的判断及预示肿瘤的复发和转移.影像学检查对判断胰腺癌的可切除性有极大的临床价值，彩色B超、螺旋CT[2]、MRI+MRCP、DSA等可酌情应用.
胰腺癌是否活检争议较大.早期可切除的胰腺肿瘤不主张针吸活检；不能耐受手术者，决定放、化疗前，不能切除者行活检是必要的.但经皮胰腺穿刺有发生出血、急性胰腺炎、胰瘘、脓肿等并发症的可能；在内窥镜超声(EUS)和腹腔镜(LS)引导下穿刺可引起种植转移；穿刺的敏感性仅为50-70%、且阴性结果并不能排除肿瘤.进展期胰腺癌是否行姑息性切除争论较大.探查发现明确无法根治性切除者，做姑息性切除是不适宜的，至今尚未有一项随机对照研究证明姑息性切除能改善患者的预后[3].
黄疸可加重肝功能的损害，进而影响一系列的代谢变化和其他脏器的功能，内引流减黄可以起到缓解症状、提高生活质量、延长生存期的作用[4].进展期胰腺癌经内引流减黄治疗后中位生存期达到9mo，1 a、2a生存率分别为38.7%、8.1 %[5].引流成功的标志:引流72h后，总胆红素下降30%、胆总管直径缩小[6].但引流可引起一系列并发症，尤其是感染性并发症[7].目前减黄的方式主要有开腹胆肠吻合术和内镜下的置管术.前者创伤大、住院时间长，但效果肯定、维持时间长、可同时行预防性和治疗性胃肠吻合；后者创伤小、恢复快、并发症率低；根据不同情况可酌情运用.对肿瘤不能切除、能耐受开腹探查的患者、多数学者主张行开腹内引流术.
, http://www.100md.com
手术组探查不可切除的原因依次是:肠系膜上静脉和/或门静脉受侵、肝脏转移、腹腔广泛转移、周围脏器受侵、中量以上腹水、空肠起始段受侵、腔静脉受侵等.非手术组影像学提示不可切除的原因依次是:肠系膜上静脉和/或门静脉受侵、淋巴结转移、周围脏器受侵、腹腔动脉受侵、中量以上腹水、腹主动脉受侵等.由此可见对胰腺癌不可切除的原因主要是血管的侵犯.
胰腺癌的治疗效果:手术组总的生存期为6.2mo，加或不加辅助治疗的生存期分别为6.8mo和5.4 mo，并发症率16.9%；死亡率4.9%；非手术组的生存期为5.1mo；因非手术组以胰体尾癌居多，且临床分期较晚，故两组无可比性.文献报道胰腺癌手术后的并发症率为20%，死亡率为0-5%，5 a生存率为20%.
总之，胰腺癌的预后很差，改善预后的最有效方法是早期诊断、根治性手术和合理的围手术期处理，对进展期胰腺癌行姑息性切除是无益的，但对同时伴有胆系和/或肠系梗阻者行转流术是改善预后、提高生活质量所必须的，对欲行姑息性长期胆道和/或肠道转流者，实施手术完成转流是最佳的选择.
, http://www.100md.com
4 参考文献1 Pelage JP,Soyer P,Boudiaf M,Brocherioa-Spelle I,DufreneAC,Coumbaras J,Rymer R. Carcinoid tumours of the abdomen:
CT Features. Abdom Imaging 1999;24:240-245
2 Furukawa H,Kosuge T,Mukai K,Iwata R,Ranai Y,Shimada K,YamamotoJ,Ushio K. Helical computed tomgraphy in the
diagnosis of portal vein invasion bypancrearic head carcinoma. Arch Surrg 1998;133:61-65
, http://www.100md.com
3 Gouma DJ,van Dijkum EJ,van Geenen RC,van Gulik TM,Obertop H. Arethere indications for palliative resection in
pancreatic cancer? World J Surg 1999;23:954-959
4 Povosiki SP,Karpeh MS,Conlon KC,Blumgart LH,Bernnan MF.Associationof preoperative billiary drainage with
postoperative outcome followingpancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1999;230:131-142
5 Molinari M,Helton WS,Espat NJ. Palliative strategies for locallyadvanced unresectable and metastatic pancreatic cancer.
, 百拇医药
Surg Clin North Am 2001;81:651-666
6 Lillemoe KD,Cameron JL,Yeo CJ,Sohn TA,Nakeeb A,Sauter PK,HrubanRH,Abrams RA,Pitt HA.Pancreaticoduodenec-tomy.
Ann Surg 1996;223:718-728
7 Padillo J,Puente J,Gomez M,Dios F,Naranjo A,Vallejo JA,Mino G,PeraC,Sitges-Serra A. Improved cardiac function in
patientswith obstructive jaundice after internal billiary drainage.Ann Surg 2001;234:652-656, 百拇医药( 王成锋,赵 平,李文波,宋德余)
