第三届中国医师论坛论坛采风
●SARS的辅助检查及重症诊断4ti, http://www.100md.com
在本次论坛中，钟南山院士就SARS(非典型肺炎)的诊治问题作了主题报告。4ti, http://www.100md.com
钟南山院士介绍说，SARS患者一般白细胞正常，部分出现低白细胞血症(约占幽仙皆菏渴罩蔚腟ARS患者的14.5%)，而出现低淋巴细胞血症者占63.9%。SARS患者的心肌酶可升高，有的出现低血小板血症，而有这种表现的患者往往预后较差。对出现心肌酶改变和心动过缓的患者要特别注意，这类患者的病情往往会突然加重。在胸部影像学方面，在患者出现流感样症状早期(1～3天)，其胸片即出现异常，而胸片异常常早于其呼吸系统症状。胸片异常表现为团状浸润灶(边缘不清)，少数患者为单侧病变，多数患者为双侧病变。对出现发热等流感样症状者，必须进行胸片检查。4ti, http://www.100md.com
确诊为SARS的患者若出现以下症状即为重症：1.多肺叶病变或X线胸片48小时内病变进展大于50%；2.呼吸困难——呼吸频率大于30次/分；3.低氧血症——在吸氧3～5升/分条件下，SaO2(血氧饱和度)小于93%或氧合指数小于300毫米汞柱；4.出现休克、ARDS(呼吸窘迫综合征)或多器官功能障碍综合征。年龄大于50岁或伴有其它基础疾病，或血小板数小于100×109/升的SARS患者死亡率很高。4ti, http://www.100md.com
●对国内微创冠脉搭桥术的思考4ti, http://www.100md.com
目前，微创冠脉搭桥术(微创冠状动脉旁路移植术)在我国临床已得到越来越多的应用，但北京阜外心血管病医院胡盛寿教授却冷静地提出，随着开展这种手术的单位越来越多，有些问题需要引起注意。4ti, http://www.100md.com
手术适应证有待进一步明确。要进一步明确该手术的适应证，就需要更多的临床应用研究，将各种类型的微创冠状动脉旁路移植术与传统的冠脉搭桥手术和心脏病介入治疗进行大样本的、严格对照的临床试验，以得出不同治疗方法在死亡率和相关并发症上的差别及其远期疗效的对比，进而明确其各自的适应证。目前就断言微创冠状动脉旁路移植术优于传统冠状动脉旁路移植术尚为时过早。4ti, http://www.100md.com
慎重选择手术病人。刚开展此类手术的医院，术前应慎重选择病人。对病人的病情进行全面评估尤为重要。4ti, http://www.100md.com
外科医生要继续学习。目前的微创心脏手术技术还存在一些明显的缺陷，如显露差、操作难度大、手术费时、需要借助特殊设备等等。这就需要施术医生必须具备良好的心脏外科基础和施行常规冠状动脉旁路移植术的经验，同时需要接受一定的培训，并借助一些相应器械。不可在不具备上述条件的情况下盲目模仿别人的手术而开展微创心脏手术，以避免对患者造成严重后果。4ti, http://www.100md.com
手术切口问题。需要指出的是，单纯追求美容效果的小切口心脏手术并不等于微创心脏手术，而且可能因此延长手术时间。4ti, http://www.100md.com
●NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用4ti, http://www.100md.com
上个世纪90年代初以前，无创正压机械通气(NIPPV)技术主要被用来治疗睡眠呼吸暂停综合征。近10年来，该技术已被广泛用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭。首都医科大学附属北京朝阳医院院长王辰，介绍了NIPPV在急性呼吸衰竭治疗中的应用。4ti, http://www.100md.com
人们采用NIPPV对COPD(慢性阻塞性肺疾病)急性加重期患者进行治疗已获得丰富的经验。呼吸肌疲劳和痰液引流不畅，是COPD急性加重期患者呼吸衰竭的两个主要原因。COPD急性加重期患者由于气道阻力增高和内源性呼气末正压的影响，使呼吸功耗增加，产生呼吸肌疲劳。NIPPV一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力；另一方面通过提供外加的压力来减少吸气作功，使患者的呼吸肌疲劳得到缓解。因此，当COPD患者呼吸肌疲劳的问题突出而痰液引流问题相对次要时(这种情况主要见于COPD急性加重并合并呼吸衰竭的早期)，是应用NIPPV的最佳时机。4ti, http://www.100md.com
在支气管哮喘急性发作和由肺实质病变(如ARDS、重症肺炎)引起的急性低氧性呼吸衰竭的早期，应用NIPPV可获得较好的治疗效果。这一类病变的临床特点是发生、发展快，但若给予及时、有效的治疗，又可使该病病情迅速好转。因此，在这种情况下应用NIPPV的总原则是，早期有限使用，一旦疗效不佳即及时改用有创通气。4ti, http://www.100md.com
充血性心力衰竭合并呼吸衰竭患者对NIPPV有良好反应，它有助于患者心功能的改善。这可能是NIPPV的正压通气作用减少了回心血量，从而减轻了心脏前负荷；正压通气作用降低了心室跨膜压；正压通气使血液氧合改善、心肌供氧增加；对存在心源性肺水肿患者，正压通气有助于减轻其肺泡水肿。(朱国旺 )
在本次论坛中，钟南山院士就SARS(非典型肺炎)的诊治问题作了主题报告。4ti, http://www.100md.com
钟南山院士介绍说，SARS患者一般白细胞正常，部分出现低白细胞血症(约占幽仙皆菏渴罩蔚腟ARS患者的14.5%)，而出现低淋巴细胞血症者占63.9%。SARS患者的心肌酶可升高，有的出现低血小板血症，而有这种表现的患者往往预后较差。对出现心肌酶改变和心动过缓的患者要特别注意，这类患者的病情往往会突然加重。在胸部影像学方面，在患者出现流感样症状早期(1～3天)，其胸片即出现异常，而胸片异常常早于其呼吸系统症状。胸片异常表现为团状浸润灶(边缘不清)，少数患者为单侧病变，多数患者为双侧病变。对出现发热等流感样症状者，必须进行胸片检查。4ti, http://www.100md.com
确诊为SARS的患者若出现以下症状即为重症：1.多肺叶病变或X线胸片48小时内病变进展大于50%；2.呼吸困难——呼吸频率大于30次/分；3.低氧血症——在吸氧3～5升/分条件下，SaO2(血氧饱和度)小于93%或氧合指数小于300毫米汞柱；4.出现休克、ARDS(呼吸窘迫综合征)或多器官功能障碍综合征。年龄大于50岁或伴有其它基础疾病，或血小板数小于100×109/升的SARS患者死亡率很高。4ti, http://www.100md.com
●对国内微创冠脉搭桥术的思考4ti, http://www.100md.com
目前，微创冠脉搭桥术(微创冠状动脉旁路移植术)在我国临床已得到越来越多的应用，但北京阜外心血管病医院胡盛寿教授却冷静地提出，随着开展这种手术的单位越来越多，有些问题需要引起注意。4ti, http://www.100md.com
手术适应证有待进一步明确。要进一步明确该手术的适应证，就需要更多的临床应用研究，将各种类型的微创冠状动脉旁路移植术与传统的冠脉搭桥手术和心脏病介入治疗进行大样本的、严格对照的临床试验，以得出不同治疗方法在死亡率和相关并发症上的差别及其远期疗效的对比，进而明确其各自的适应证。目前就断言微创冠状动脉旁路移植术优于传统冠状动脉旁路移植术尚为时过早。4ti, http://www.100md.com
慎重选择手术病人。刚开展此类手术的医院，术前应慎重选择病人。对病人的病情进行全面评估尤为重要。4ti, http://www.100md.com
外科医生要继续学习。目前的微创心脏手术技术还存在一些明显的缺陷，如显露差、操作难度大、手术费时、需要借助特殊设备等等。这就需要施术医生必须具备良好的心脏外科基础和施行常规冠状动脉旁路移植术的经验，同时需要接受一定的培训，并借助一些相应器械。不可在不具备上述条件的情况下盲目模仿别人的手术而开展微创心脏手术，以避免对患者造成严重后果。4ti, http://www.100md.com
手术切口问题。需要指出的是，单纯追求美容效果的小切口心脏手术并不等于微创心脏手术，而且可能因此延长手术时间。4ti, http://www.100md.com
●NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用4ti, http://www.100md.com
上个世纪90年代初以前，无创正压机械通气(NIPPV)技术主要被用来治疗睡眠呼吸暂停综合征。近10年来，该技术已被广泛用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭。首都医科大学附属北京朝阳医院院长王辰，介绍了NIPPV在急性呼吸衰竭治疗中的应用。4ti, http://www.100md.com
人们采用NIPPV对COPD(慢性阻塞性肺疾病)急性加重期患者进行治疗已获得丰富的经验。呼吸肌疲劳和痰液引流不畅，是COPD急性加重期患者呼吸衰竭的两个主要原因。COPD急性加重期患者由于气道阻力增高和内源性呼气末正压的影响，使呼吸功耗增加，产生呼吸肌疲劳。NIPPV一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力；另一方面通过提供外加的压力来减少吸气作功，使患者的呼吸肌疲劳得到缓解。因此，当COPD患者呼吸肌疲劳的问题突出而痰液引流问题相对次要时(这种情况主要见于COPD急性加重并合并呼吸衰竭的早期)，是应用NIPPV的最佳时机。4ti, http://www.100md.com
在支气管哮喘急性发作和由肺实质病变(如ARDS、重症肺炎)引起的急性低氧性呼吸衰竭的早期，应用NIPPV可获得较好的治疗效果。这一类病变的临床特点是发生、发展快，但若给予及时、有效的治疗，又可使该病病情迅速好转。因此，在这种情况下应用NIPPV的总原则是，早期有限使用，一旦疗效不佳即及时改用有创通气。4ti, http://www.100md.com
充血性心力衰竭合并呼吸衰竭患者对NIPPV有良好反应，它有助于患者心功能的改善。这可能是NIPPV的正压通气作用减少了回心血量，从而减轻了心脏前负荷；正压通气作用降低了心室跨膜压；正压通气使血液氧合改善、心肌供氧增加；对存在心源性肺水肿患者，正压通气有助于减轻其肺泡水肿。(朱国旺 )