经皮肝脏活体穿刺活检技巧及研究进展
滕光菊,聂青和,中国人民解放军第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心 陕西省西安市 710038
项目负责人:聂青和,710038,陕西省西安市新寺路1号,中国人民解放军第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心. nieqinghe@hotmail.com
电话:029-3377742 传真:029-3537377
收稿日期:2002-12-10 接受日期:2002-12-20
滕光菊,聂青和.经皮肝脏活体穿刺活检技巧及研究进展.世界华人消化杂志 2003;11(6):775-776
0 引言为了早期、快速、准确地诊断肝脏疾病，经皮肝脏穿刺活检(percutaneousliver biopsy)是目前确诊肝脏疾病科学、简便、有效的方法之一.一般而言，凡肝脏疾患通过临床、实验室或其他辅助检查，仍无法明确诊断者，可考虑作此检查.然而肝脏穿刺活检是有一定创伤性的.一项问卷调查表明，29.5%的医生不愿意使用肝组织活检，主要原因是担心其危险性[1].鉴于此，我们探讨一下临床上经皮肝脏穿刺活检的技巧，回顾该技术的最新研究进展.
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1 经皮肝脏穿刺活检
1.1肝组织活检的指征 即便对于熟练的操作者，经皮肝组织活检仍具有潜在的危险性.仅在明确肝脏的组织学改变对患者的益处超过活检所承受的风险时，肝活检才是必要的.因此，肝组织活检一般在下列情况下进行：(1)不明原因的肝炎；(2)肝代谢性疾病；(3)肝脏占位性病变；(4)肝移植患者；(5)肝脏酶异常等.例如，有人曾对1020例小儿肝活检进行分析，显示非病毒性肝损害占9.6%，其中病因达18种之多，前5位是：(a)与脂类代谢有关的疾病；(b)肝豆状核变性；(c)肝糖原储积症；(d)进行性肌营养不良；(e)自身免疫性肝炎.由此，肝活检可以为肝病的诊断提供重要的线索.
1.2术前准备 做好一切术前常规准备，尤其要注意出凝血时间和凝血酶原时间,如不正常则应肌注维生素K34 mg，1次/d，共3d,并口服钙剂及维生素C或进行成分输血等临床处理，待各项检查正常时方可穿刺.对于存有凝血障碍的肝硬化患者，给予小剂量的重组因子VIIa治疗后,即可予以纠正,可以进行肝组织活检[2].
, 百拇医药
1.3 操作方法 关于其操作方法,许多教科书和杂志上均有描述，我们一般采取以下过程：(1)患者取仰卧位，稍向左侧，背部可垫一枕，并预先铺好腹带，右臂上举于头后.一般取腋前线第8肋间和腋中线第9肋间为穿刺点，肝肿大超出肋缘下5cm以上者，亦可自肋缘下穿刺；(2)皮肤常规消毒,铺无菌巾，2%利多卡因局部麻醉应达肝包膜.用特制的带有针芯活塞的薄壁穿刺针或无针芯的薄壁穿刺针(针尾垫一小片棉花或扎一小片细纱布，以阻挡吸得的肝组织进入注射器)，将针栓连接硬质胶管，以丝线扎紧，管之另端与20ml注射器连接，内盛3-5ml无菌生理盐水；(3)用穿刺锥于穿刺点皮肤上刺一小孔.助手持注射器,术者将穿刺针通过皮肤小孔沿肋骨上缘于胸壁垂直方向刺入0.5-1cm. 将注射器内盐水推出少许，以排出可能存留于针腔内的皮肤及皮下组织；(4)抽吸注射器造成负压，嘱患者在深吸气后呼气末屏息片刻(宜预先练习2-3次).于开始屏息时，迅速将针直线刺入肝脏，并立即拔出，深度不超过6cm. 将针头内的肝组织注入甲醛瓶内或其他特定的固定液瓶内；(5)穿刺部位盖无菌纱布，扎以腹带，压上小沙袋，平卧6h，测脉搏、血压等.
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妊娠合并病毒性肝炎患者穿刺时间最好在孕妇妊娠35wk以后，以防穿刺引起早产.穿刺点要高于正常位置，一般根据肝浊音界选5-6肋间平腋中线，必要时作B超定位，穿刺深度宜浅，皮下进针4-5cm，术后除观察患者情况外，还要紧密观察胎儿心音变化.
对于儿童，由于小儿的生理和心理特点，要固定好儿童的体位，对不能合作或精神过于紧张的儿童，可在术前给予适量的镇静剂，以免进针时儿童体位的变动，使穿刺落空，误伤相邻器官.Lachaux et al [3]对144例婴儿和儿童进行了经皮肝脏穿刺，仅1例有出血情况，没有引起患儿死亡.但患有癌症和经历过骨髓移植的儿童肝活检后易出现出血和死亡[4].
1.4并发症 肝组织活检后，患者容易出现腹痛、出血、气胸等并发症，部分患者因此要住院处理[5].对于腹膜后出血、肝被膜下血肿、感染性休克、动静脉瘘、胆漏等这些并发症较为罕见，但亦有报道，经皮肝脏穿刺活检后胆道出血的发生率为0-1%，往往是一个不可预测、缺少症状或迟发性的并发症[6].最近，对861例患者经皮肝组织活检并发症情况的回顾研究显示，60例患者活检后2h因为剧烈疼痛而要求静脉给予止痛剂，12例患者活检后12h出现血腹、血胸或严重低血压等严重并发症[7].Piccinino et al [8]回顾研究了68 276例经皮肝组织活检的并发症情况，由于血腹和其他恶性疾病或肝硬化等的死亡率为9/10万，其中61%的并发症在活检后2h，96 %在1d之内发生. 所以，术后应卧床24h. 穿刺后头2h内，每30 min测脉搏、血压一次；如无变化，改为1次/h，共6次.如有出血征象，应考虑输血，必要时请外科会诊.我们采用定位、麻醉和穿刺均为平静呼吸，三点均在一个位置，可以使患者无疼痛感.穿刺点局部用沙袋加压，可防止皮下渗血，腹部用腹带包扎，可减少因呼吸引起的肝脏活动，防止肝脏出血.一次单纯的肝穿活检可能同时发生多种肝内并发症，所以肝脏穿刺活检时一定要谨慎认真对待.
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2 讨论活体组织穿刺术是采取肝组织标本的一种简易手段.肝活体组织穿刺方法有多种,如一般穿刺术、套管针穿刺术、分叶切取术和快速肝穿刺术等.目前，经皮快速肝穿刺术较安全，多为临床所采用.但必须预先训练患者屏息动作，以配合操作.穿刺针进入肝脏后绝对不得搅动，穿刺深度一般不超过6cm. 有下列情况者应视为禁忌：(1)出血倾向；(2)大量腹水；(3)肝缩小或浊音界叩不清；(4)疑肝包虫病或肝血管瘤者；(5)严重贫血或一般情况差；(6)肝外胆道阻塞；(7)细菌性胆管炎;(8)右侧胸腔或其他脏器有急性疾患者.(9)患者不能配合.最近的研究认为对于镰状细胞贫血肝病患者不应进行肝组织活检穿刺[9],然而也有报告认为[10],即便对于患有血友病的丙型肝炎患者，只要有适当的防范意识，也可进行肝组织活检.
对于肝脏活检穿刺的成功率方面，有时由于病灶太小，定位困难，未能刺中目标.但通常原因为：(1)穿刺针与注射器连接处漏气，未形成负压，故术前要仔细检查穿刺器械，要用玻璃注射器；(2)患者腹水较多，穿刺针进入腹腔后吸入腹水使负压消失；(3)重型肝炎患者由于肝细胞大块坏死，肝组织结构塌陷、缩小，穿刺抽不到肝实质组织.
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随着影像医学的发展，B超引导下自动活检术和CT引导下的经皮肝穿刺活检技术，使取材准确，成功率高.回顾性研究发现，尽管超声引导的肝组织活检与肋间盲目穿刺下组织损伤没有显著区别，但超声引导下活检成功率明显升高，准确成功率可达99.8%[11].MRI可清晰显示病变大小、性状、位置以及病变与相邻结构的空间关系，尤其是能显示分辨出CT并扫时难以显示的等密度病灶.因此，MRI导引可精确地测算出进针角度和深度，并且显示进针路径，采用合适的MRI扫描有利于穿刺小的病灶，提高刺中率和活检正确率.据报道MRI导引针尖定位精确性在直径2-3mm的范围[12].张雪哲 etal [13]应用常规0.5TMRI扫描机对13例患者作MRI引导经皮肝穿刺活检，刺中率为100%，活检正确率为92.3%，未出现任何并发症.他们认为MRI导引经皮肝穿刺活检是一种安全、正确有效的诊断和鉴别诊断方法.
3 参考文献1 Muir AJ, Trotter JF. A survey of current liver biopsy practicepatterns. J Clin Gastroenterol 2002;35:86-88
, http://www.100md.com
2 Carvalho A, Leitao J, Louro E, Maia R, Geraldes C, Ventura C,Silvestre M, Porto A. Small dose of recombinant factor
VIIa (rFVIIa) to perform percutaneous liverbiopsies in cirrhotic patients. Rev Esp Enferm Dig 2002;94:280-285
3 Lachaux A, Le Gall C, Chambon M, Regnier F, Loras-Duclaux I,Bouvier R, Pinzaru M, Stamm D, Hermier M.
Complications of percutaneous liver biopsyin infants and children. Eur J Pediatr 1995;154:621-623
, 百拇医药
4 Cohen MB, A-Kader HH, Lambers D, Heubi JE. Complications ofpercutaneous liver biopsy in children.
Gastroenterology 1992;102:629-632
5 Van Leeuwen DJ, Wilson L, Crowe DR. Liver biopsy in the mid-1990s:questions and answers. Semin Liver Dis
1995;15: 340359
6 Rossi P, Sileri P, Gentileschi P, Sica GS, Ercoli L, Coscarella G,De Majo A, Gaspari AL. Delayed symptomatic hemobilia
, http://www.100md.com
after ultrasound-guided liver biopsy: acase report. Hepatogastroenterology 2002;49:1659-1662
7 Wawrzynowicz-Syczewska M, Kruszewski T, Boron-Kaczmarska A.Complications of percutaneous liver biopsy.Rom
J Gastroenterol 2002;11:105-107
8 Piccinino F, Sagnelli E, Pasquale G, Giusti G. Complicationsfollowing percutaneous liver biopsy. A multicentre
retrospective study on 68,276 biopsies. JHepatol 1986;2:165-173
, 百拇医药
9 Zakaria N, Knisely A, Portmann B, Mieli-Vergani G, Wendon J, AryaR, Devlin J. Acute sickle cell hepatopathy
represents a potential contraindication forpercutaneous liver biopsy. Blood 2003;101:101-103
10 Venkataramani A, Behling C, Rond R, Glass C, Lyche K. Liverbiopsies in adult hemophiliacs with hepatitis C: a
united states center'sexperience. Am J Gastroenterol2000;95:2374-2376
, http://www.100md.com
11 Gunneson TJ, Menon KV, Wiesner RH, Daniels JA, Hay JE, Charlton MR,Brandhagen DJ, Rosen CB, Porayko
MK. Ultrasound-assisted percutaneous liverbiopsy performed by a physician assistant. Am J Gastroenterol
2002;97:1472-1475
12 Langen HJ, Stutzer H, Kugel H, Krug B, Hesselmann V, Schulte O,Walter C, Landwehr P. Precision of MRI-guided
needle placement-experimental results. RofoFort Geb Rontg Neuen Bild Verf 2000;172:922-926
13 张雪哲,卢延,王武,洪闻,陆立,黄振国.磁共振成像导引肝脏穿刺活检.中华医学杂志2001;81:968-970, 百拇医药
项目负责人:聂青和,710038,陕西省西安市新寺路1号,中国人民解放军第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心. nieqinghe@hotmail.com
电话:029-3377742 传真:029-3537377
收稿日期:2002-12-10 接受日期:2002-12-20
滕光菊,聂青和.经皮肝脏活体穿刺活检技巧及研究进展.世界华人消化杂志 2003;11(6):775-776
0 引言为了早期、快速、准确地诊断肝脏疾病，经皮肝脏穿刺活检(percutaneousliver biopsy)是目前确诊肝脏疾病科学、简便、有效的方法之一.一般而言，凡肝脏疾患通过临床、实验室或其他辅助检查，仍无法明确诊断者，可考虑作此检查.然而肝脏穿刺活检是有一定创伤性的.一项问卷调查表明，29.5%的医生不愿意使用肝组织活检，主要原因是担心其危险性[1].鉴于此，我们探讨一下临床上经皮肝脏穿刺活检的技巧，回顾该技术的最新研究进展.
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1 经皮肝脏穿刺活检
1.1肝组织活检的指征 即便对于熟练的操作者，经皮肝组织活检仍具有潜在的危险性.仅在明确肝脏的组织学改变对患者的益处超过活检所承受的风险时，肝活检才是必要的.因此，肝组织活检一般在下列情况下进行：(1)不明原因的肝炎；(2)肝代谢性疾病；(3)肝脏占位性病变；(4)肝移植患者；(5)肝脏酶异常等.例如，有人曾对1020例小儿肝活检进行分析，显示非病毒性肝损害占9.6%，其中病因达18种之多，前5位是：(a)与脂类代谢有关的疾病；(b)肝豆状核变性；(c)肝糖原储积症；(d)进行性肌营养不良；(e)自身免疫性肝炎.由此，肝活检可以为肝病的诊断提供重要的线索.
1.2术前准备 做好一切术前常规准备，尤其要注意出凝血时间和凝血酶原时间,如不正常则应肌注维生素K34 mg，1次/d，共3d,并口服钙剂及维生素C或进行成分输血等临床处理，待各项检查正常时方可穿刺.对于存有凝血障碍的肝硬化患者，给予小剂量的重组因子VIIa治疗后,即可予以纠正,可以进行肝组织活检[2].
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1.3 操作方法 关于其操作方法,许多教科书和杂志上均有描述，我们一般采取以下过程：(1)患者取仰卧位，稍向左侧，背部可垫一枕，并预先铺好腹带，右臂上举于头后.一般取腋前线第8肋间和腋中线第9肋间为穿刺点，肝肿大超出肋缘下5cm以上者，亦可自肋缘下穿刺；(2)皮肤常规消毒,铺无菌巾，2%利多卡因局部麻醉应达肝包膜.用特制的带有针芯活塞的薄壁穿刺针或无针芯的薄壁穿刺针(针尾垫一小片棉花或扎一小片细纱布，以阻挡吸得的肝组织进入注射器)，将针栓连接硬质胶管，以丝线扎紧，管之另端与20ml注射器连接，内盛3-5ml无菌生理盐水；(3)用穿刺锥于穿刺点皮肤上刺一小孔.助手持注射器,术者将穿刺针通过皮肤小孔沿肋骨上缘于胸壁垂直方向刺入0.5-1cm. 将注射器内盐水推出少许，以排出可能存留于针腔内的皮肤及皮下组织；(4)抽吸注射器造成负压，嘱患者在深吸气后呼气末屏息片刻(宜预先练习2-3次).于开始屏息时，迅速将针直线刺入肝脏，并立即拔出，深度不超过6cm. 将针头内的肝组织注入甲醛瓶内或其他特定的固定液瓶内；(5)穿刺部位盖无菌纱布，扎以腹带，压上小沙袋，平卧6h，测脉搏、血压等.
, http://www.100md.com
妊娠合并病毒性肝炎患者穿刺时间最好在孕妇妊娠35wk以后，以防穿刺引起早产.穿刺点要高于正常位置，一般根据肝浊音界选5-6肋间平腋中线，必要时作B超定位，穿刺深度宜浅，皮下进针4-5cm，术后除观察患者情况外，还要紧密观察胎儿心音变化.
对于儿童，由于小儿的生理和心理特点，要固定好儿童的体位，对不能合作或精神过于紧张的儿童，可在术前给予适量的镇静剂，以免进针时儿童体位的变动，使穿刺落空，误伤相邻器官.Lachaux et al [3]对144例婴儿和儿童进行了经皮肝脏穿刺，仅1例有出血情况，没有引起患儿死亡.但患有癌症和经历过骨髓移植的儿童肝活检后易出现出血和死亡[4].
1.4并发症 肝组织活检后，患者容易出现腹痛、出血、气胸等并发症，部分患者因此要住院处理[5].对于腹膜后出血、肝被膜下血肿、感染性休克、动静脉瘘、胆漏等这些并发症较为罕见，但亦有报道，经皮肝脏穿刺活检后胆道出血的发生率为0-1%，往往是一个不可预测、缺少症状或迟发性的并发症[6].最近，对861例患者经皮肝组织活检并发症情况的回顾研究显示，60例患者活检后2h因为剧烈疼痛而要求静脉给予止痛剂，12例患者活检后12h出现血腹、血胸或严重低血压等严重并发症[7].Piccinino et al [8]回顾研究了68 276例经皮肝组织活检的并发症情况，由于血腹和其他恶性疾病或肝硬化等的死亡率为9/10万，其中61%的并发症在活检后2h，96 %在1d之内发生. 所以，术后应卧床24h. 穿刺后头2h内，每30 min测脉搏、血压一次；如无变化，改为1次/h，共6次.如有出血征象，应考虑输血，必要时请外科会诊.我们采用定位、麻醉和穿刺均为平静呼吸，三点均在一个位置，可以使患者无疼痛感.穿刺点局部用沙袋加压，可防止皮下渗血，腹部用腹带包扎，可减少因呼吸引起的肝脏活动，防止肝脏出血.一次单纯的肝穿活检可能同时发生多种肝内并发症，所以肝脏穿刺活检时一定要谨慎认真对待.
, 百拇医药
2 讨论活体组织穿刺术是采取肝组织标本的一种简易手段.肝活体组织穿刺方法有多种,如一般穿刺术、套管针穿刺术、分叶切取术和快速肝穿刺术等.目前，经皮快速肝穿刺术较安全，多为临床所采用.但必须预先训练患者屏息动作，以配合操作.穿刺针进入肝脏后绝对不得搅动，穿刺深度一般不超过6cm. 有下列情况者应视为禁忌：(1)出血倾向；(2)大量腹水；(3)肝缩小或浊音界叩不清；(4)疑肝包虫病或肝血管瘤者；(5)严重贫血或一般情况差；(6)肝外胆道阻塞；(7)细菌性胆管炎;(8)右侧胸腔或其他脏器有急性疾患者.(9)患者不能配合.最近的研究认为对于镰状细胞贫血肝病患者不应进行肝组织活检穿刺[9],然而也有报告认为[10],即便对于患有血友病的丙型肝炎患者，只要有适当的防范意识，也可进行肝组织活检.
对于肝脏活检穿刺的成功率方面，有时由于病灶太小，定位困难，未能刺中目标.但通常原因为：(1)穿刺针与注射器连接处漏气，未形成负压，故术前要仔细检查穿刺器械，要用玻璃注射器；(2)患者腹水较多，穿刺针进入腹腔后吸入腹水使负压消失；(3)重型肝炎患者由于肝细胞大块坏死，肝组织结构塌陷、缩小，穿刺抽不到肝实质组织.
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随着影像医学的发展，B超引导下自动活检术和CT引导下的经皮肝穿刺活检技术，使取材准确，成功率高.回顾性研究发现，尽管超声引导的肝组织活检与肋间盲目穿刺下组织损伤没有显著区别，但超声引导下活检成功率明显升高，准确成功率可达99.8%[11].MRI可清晰显示病变大小、性状、位置以及病变与相邻结构的空间关系，尤其是能显示分辨出CT并扫时难以显示的等密度病灶.因此，MRI导引可精确地测算出进针角度和深度，并且显示进针路径，采用合适的MRI扫描有利于穿刺小的病灶，提高刺中率和活检正确率.据报道MRI导引针尖定位精确性在直径2-3mm的范围[12].张雪哲 etal [13]应用常规0.5TMRI扫描机对13例患者作MRI引导经皮肝穿刺活检，刺中率为100%，活检正确率为92.3%，未出现任何并发症.他们认为MRI导引经皮肝穿刺活检是一种安全、正确有效的诊断和鉴别诊断方法.
3 参考文献1 Muir AJ, Trotter JF. A survey of current liver biopsy practicepatterns. J Clin Gastroenterol 2002;35:86-88
, http://www.100md.com
2 Carvalho A, Leitao J, Louro E, Maia R, Geraldes C, Ventura C,Silvestre M, Porto A. Small dose of recombinant factor
VIIa (rFVIIa) to perform percutaneous liverbiopsies in cirrhotic patients. Rev Esp Enferm Dig 2002;94:280-285
3 Lachaux A, Le Gall C, Chambon M, Regnier F, Loras-Duclaux I,Bouvier R, Pinzaru M, Stamm D, Hermier M.
Complications of percutaneous liver biopsyin infants and children. Eur J Pediatr 1995;154:621-623
, 百拇医药
4 Cohen MB, A-Kader HH, Lambers D, Heubi JE. Complications ofpercutaneous liver biopsy in children.
Gastroenterology 1992;102:629-632
5 Van Leeuwen DJ, Wilson L, Crowe DR. Liver biopsy in the mid-1990s:questions and answers. Semin Liver Dis
1995;15: 340359
6 Rossi P, Sileri P, Gentileschi P, Sica GS, Ercoli L, Coscarella G,De Majo A, Gaspari AL. Delayed symptomatic hemobilia
, http://www.100md.com
after ultrasound-guided liver biopsy: acase report. Hepatogastroenterology 2002;49:1659-1662
7 Wawrzynowicz-Syczewska M, Kruszewski T, Boron-Kaczmarska A.Complications of percutaneous liver biopsy.Rom
J Gastroenterol 2002;11:105-107
8 Piccinino F, Sagnelli E, Pasquale G, Giusti G. Complicationsfollowing percutaneous liver biopsy. A multicentre
retrospective study on 68,276 biopsies. JHepatol 1986;2:165-173
, 百拇医药
9 Zakaria N, Knisely A, Portmann B, Mieli-Vergani G, Wendon J, AryaR, Devlin J. Acute sickle cell hepatopathy
represents a potential contraindication forpercutaneous liver biopsy. Blood 2003;101:101-103
10 Venkataramani A, Behling C, Rond R, Glass C, Lyche K. Liverbiopsies in adult hemophiliacs with hepatitis C: a
united states center'sexperience. Am J Gastroenterol2000;95:2374-2376
, http://www.100md.com
11 Gunneson TJ, Menon KV, Wiesner RH, Daniels JA, Hay JE, Charlton MR,Brandhagen DJ, Rosen CB, Porayko
MK. Ultrasound-assisted percutaneous liverbiopsy performed by a physician assistant. Am J Gastroenterol
2002;97:1472-1475
12 Langen HJ, Stutzer H, Kugel H, Krug B, Hesselmann V, Schulte O,Walter C, Landwehr P. Precision of MRI-guided
needle placement-experimental results. RofoFort Geb Rontg Neuen Bild Verf 2000;172:922-926
13 张雪哲,卢延,王武,洪闻,陆立,黄振国.磁共振成像导引肝脏穿刺活检.中华医学杂志2001;81:968-970, 百拇医药
