短肠综合征的远期并发症4例
周伟,江志伟,姜军,朱维铭,张佃良,李宁,黎介寿,南京大学医学院临床学院南京军区南京总医院 江苏省南京市 210002
项目负责人:江志伟,210002,江苏省南京市,南京大学医学院临床学院南京军区南京总医院. nuzw@sohu.com
收稿日期:2002-12-24 接受日期:2003-01-08
摘要
目的:探讨短肠综合征患者远期并发症的处理方法.
方法:对4例短肠综合征合并远期并发症患者分别给予相应的治疗和预防措施.并发症包括:泌尿系统结石，肾功能衰竭，骨质疏松，胆囊结石，肝脏脂肪变性，D-乳酸酸中毒.
, 百拇医药
结果:4例患者的并发症均得到不同程度的缓解.
结论:随着营养支持手段的进展，短肠综合征患者生存期逐渐延长，远期并发症相对增加.因此应该强调积极的早期预防和有效的治疗措施.
周伟,江志伟,姜军,朱维铭,张佃良,李宁,黎介寿.短肠综合征的远期并发症4例.世界华人消化杂志 2003;11(6):848-850
0 引言短肠综合征主要是由于小肠大部分切除后引起的一系列临床病征，主要表现为腹泻和严重的营养障碍.随着对其代谢变化认识的深入，全肠外营养(TPN)和肠道康复治疗的逐渐成熟，不少短肠综合征患者得以长期存活，患者的远期并发症也得到越来越多的重视.这里报道了我科营养支持病区1a内收治的4例伴有不同并发症的短肠综合征患者的诊治情况.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 南京军区南京总医院普外科2001-10/2002-06收治的短肠综合征患者4例.年龄14-44岁，其中3例因小肠系膜扭转，1例由于外伤后腹腔感染伴肠系膜血栓行小肠大部分切除术，残余小肠长度20-40cm. 术后1-6 a出现了不同的并发症:泌尿系统结石，慢性肾衰，骨质疏松，胆囊结石，肝脏脂肪变性和D-乳酸酸中毒(表1).
1.2方法 患者入院后，针对不同的并发症给予相应的治疗和预防措施(表2).
2 结果4例患者的并发症均得到不同程度的缓解(表2).
表1 患者一般资料
, 百拇医药
表2 各并发症的治疗及预防
, 百拇医药
3 讨论正常成人小肠解剖长度为5.5-6.5m，切除小肠达到或超过50%，即可出现显著的吸收不良症状，切除75%以上或成人小肠少于100cm即可出现严重的短肠综合征.短肠综合征急性期主要是由于大量腹泻而导致严重的机体内环境的紊乱;适应期则主要表现为营养不良;除超短肠患者常需要长时间的静脉营养支持外，大多数患者在稳定期可以通过肠内营养或口服饮食维持营养状态.随着营养支持技术的发展，短肠患者的长期生存状况明显改善，但随之而来的是远期并发症的出现.临床常见的是由于营养吸收障碍所引起的疾病，如:脂溶性维生素的吸收不良，维生素B12缺乏引起的巨细胞性贫血，铁吸收障碍导致的缺铁性贫血等.我们所报道的4例患者分别出现了:(1)泌尿道结石(1例);(2)骨质疏松(例1、4);(3)、胆道结石(例2);(4)、脂肪肝(例2);(5)、酸中毒(例3).
3.1泌尿系统结石 短肠综合征患者泌尿系统结石主要为草酸钙结石.食物中的草酸在十二指肠碱性环境中形成多种草酸盐，其中主要为几乎不溶于水的草酸钙，因此正常人饮食中大部分草酸盐不被吸收.回肠大量切除后，打断了胆盐的肠肝循环，引起胆盐缺乏，影响脂肪消化吸收.肠腔内脂肪酸比草酸对钙更具有亲和力，所以草酸钙形成减少，转而形成易溶于水的草酸盐.草酸吸收增加，尿中草酸盐浓度也随之增加.当尿中草酸和钙达到饱和时，析出沉淀，逐渐形成草酸钙结石[1].草酸结石的预防可以通过控制脂肪泻，增加补液量，碱化尿液，增加钙的摄入，以及减少含草酸高的食物的摄入，如豆类、菠菜、咖啡、巧克力等[2].一旦形成结石，可以给予冲击波碎石和排石治疗.少数患者最终发展为肾功能衰竭，需要血液透析或肾脏移植.
, http://www.100md.com
3.2 骨质疏松 由于短肠患者脂肪吸收不良，肠腔大量脂肪酸与钙结合形成不溶于水的钙盐，妨碍了钙的吸收，同时短肠患者维生素D的吸收障碍也进一步减少了钙的吸收.血钙降低，又引起甲状旁腺功能代偿性亢进，加剧骨骼脱钙和骨质疏松.对此种患者应控制脂肪泻，减少草酸盐的摄入，补充钙剂和维生素D[1,3].
3.3 胆道结石 长期肠外营养时肠道处于休息状态，胆囊收缩素和其他肠道激素的合成受到抑制，胆汁流动的改变以及胆囊的排空功能障碍引起胆汁淤滞和胆囊结石形成[4,5].此外，回肠胆盐吸收减少，体内胆盐池减少，胆汁成分随之发生改变，也导致更多的胆固醇在胆汁中沉淀.如有可能，尽早给予肠内营养，恢复正常的胆道动力学，是预防胆道结石的最好方法[6].外源性胆囊收缩素或给予脉冲性的氨基酸同样可以刺激胆囊收缩，改善胆汁的流动，预防胆囊结石的产生[7].有学者建议，肠外营养时间>30d，即必须定期B超检查胆囊[8].如果患者一般情况良好预期生存期较长，还可以行预防性胆囊切除术[9].药物治疗可以口服熊去氧胆酸(UDCA)或思美泰(腺苷蛋氨酸)[10].
, 百拇医药
3.4脂肪肝 主要是静脉营养中碳水化合物的给予不适当，引起肝脏脂肪和糖原堆积所导致[11].临床表现为肝肿大和转氨酶的升高，病理可以发现肝细胞脂肪浸润[12].此类患者可以通过减少热卡的摄入逆转脂肪肝.病例2患者病理提示为肝脏中央静脉周围肝细胞脂肪变性，尚未出现转氨酶升高，所以可以通过调整静脉营养的量和配比逆转.我们已经将其葡萄糖供给量控制在3g/(kg·d)，糖脂比为5:5，目前患者肝功能正常.
3.5D-乳酸酸中毒短肠综合征患者发生的酸中毒一般认为是D-乳酸酸中毒，在临床上比较少见.可能的病因是由于患者进食大量碳水化合物后，碳水化合物吸收障碍而在结肠中堆积，结肠菌群将碳水化合物酵解产生的丙酮酸转变成D-乳酸并回收入血.其实肠道内的细菌不仅产生D-乳酸，同样也产生L-乳酸，只不过由于人体内缺乏D-乳酸代谢的特异性酶，而且肾脏清除率较低，所以容易在体内蓄积[13,14].另外，最近发现某些细菌能产生一种外消旋酶将L-乳酸转变成D-乳酸.D-乳酸酸中毒除一般代谢性酸中毒的相关症状外，主要表现为反复发作的神经系统症状，如注意力不集中、思维混乱、讲话含糊等.实验室检查可见血浆阴离子间隙增大，但L-乳酸浓度正常.患者停止进食后，酸中毒能很快消失.临床主要的预防措施是减少碳水化合物的摄入量，还可以口服抗生素，辅助重建肠道菌群.治疗上对症给予NaHCO3纠正酸中毒[15].
, 百拇医药
近年短肠患者的生存期得到明显的延长，其远期并发症也成为影响生存质量的主要因素.营养缺乏类的并发症相对容易解决，其他并发症，如骨质疏松、胆道结石、泌尿道结石，一旦发生，很难治愈，最终可能导致多发性骨折，肝肾功能障碍.因此应强调积极的早期预防，并寻找有效的治疗方法.
4 参考文献1 李宁. 短肠综合征的远期并发症:骨质疏松、尿路结石(附2例报告).肠内肠外营养 1996;3:155-156
2 Bihl G, Meyers A. Recurrent renal stone disease-advances inpathogenesis and clinical management. Lancet
2001;358:651-656
3 Foldes J, Rimon B, Muggia-Sullam M, Gimmon Z, Leichter I, SteinbergR, Menczel J, Freund HR. Progressive bone
, 百拇医药
loss during long-term home totalparenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1990;14:139-142
4 Candusso M, Faraguna D, Sperli D, Dodaro N. Outcome and quality oflife in paediatric home parenteral nutrition.
Curr Opin Clin Nutr MetabCare 2002;5:309-314
5 Teitelbaum DH, Tracy T. Parenteral nutrition-associated cholestasis.Semin Pediatr Surg 2001;10:72-80
, http://www.100md.com 6 Cohen IT, Meunier KM, Hirsh MP. The effects of enteral stimulationon gallbladder bile during total parenteral nutrition
in the neonatalpiglet. J Pediatr Surg 1990;25:163-167
7 Nealon WH, Upp JR Jr, Alexander RW, Gomez G, Townsend CM Jr,Thompson JC. Intravenous amino acids
stimulate human gallbladder emptyingand hormone release. Am J Physiol 1990;259:G173-178
, 百拇医药 8 King DR, Ginn-Pease ME, Lloyd TV, Hoffman J, Hohenbrink K.Parenteral nutrition with associated cholelithiasis:
another iatrogenicdisease of infants and children. J Pediatr Surg 1987;22:593-596
9 Thompson JS. The role of prophylactic cholecystectomy in theshort-bowel syndrome. Arch Surg 1996;131:556-559
10 Beau P, Labat-Labourdette J, Ingrand P, Beauchant M. Isursodeoxycholic acid an effective therapy for total
, 百拇医药
parenteralnutrition-related liver disease? J Hepatol 1994;20:240-244
11 Kelly DA. Liver complications of pediatric parenteral nutrition-epidemiology.Nutrition 1998;14:153-157
12 Zeuzem S. Gut-liver axis. Int J Colorectal Dis 2000;15:59-82
13 Haschke-Becher E, Baumgartner M, Bachmann C. Assay of D-lactate inurine of infants and children with reference
values taking into accountdata below detection limit. Clin Chim Acta 2000;298:99-109
14 Vella A, Farrugia G. D-lactic acidosis: pathologic consequence ofsaprophytism. Mayo Clin Proc 1998;73:451-456
15 Zhang DL, Jiang ZW, Jiang J, Cao B, Li JS. D-lactic acidosissecondary to short bowel syndrome. Postg Med J
2003;79:110-112, 百拇医药( 周 伟,江志伟,姜 军,朱维铭,张佃良,李 宁,黎介寿)
项目负责人:江志伟,210002,江苏省南京市,南京大学医学院临床学院南京军区南京总医院. nuzw@sohu.com
收稿日期:2002-12-24 接受日期:2003-01-08
摘要
目的:探讨短肠综合征患者远期并发症的处理方法.
方法:对4例短肠综合征合并远期并发症患者分别给予相应的治疗和预防措施.并发症包括:泌尿系统结石，肾功能衰竭，骨质疏松，胆囊结石，肝脏脂肪变性，D-乳酸酸中毒.
, 百拇医药
结果:4例患者的并发症均得到不同程度的缓解.
结论:随着营养支持手段的进展，短肠综合征患者生存期逐渐延长，远期并发症相对增加.因此应该强调积极的早期预防和有效的治疗措施.
周伟,江志伟,姜军,朱维铭,张佃良,李宁,黎介寿.短肠综合征的远期并发症4例.世界华人消化杂志 2003;11(6):848-850
0 引言短肠综合征主要是由于小肠大部分切除后引起的一系列临床病征，主要表现为腹泻和严重的营养障碍.随着对其代谢变化认识的深入，全肠外营养(TPN)和肠道康复治疗的逐渐成熟，不少短肠综合征患者得以长期存活，患者的远期并发症也得到越来越多的重视.这里报道了我科营养支持病区1a内收治的4例伴有不同并发症的短肠综合征患者的诊治情况.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 南京军区南京总医院普外科2001-10/2002-06收治的短肠综合征患者4例.年龄14-44岁，其中3例因小肠系膜扭转，1例由于外伤后腹腔感染伴肠系膜血栓行小肠大部分切除术，残余小肠长度20-40cm. 术后1-6 a出现了不同的并发症:泌尿系统结石，慢性肾衰，骨质疏松，胆囊结石，肝脏脂肪变性和D-乳酸酸中毒(表1).
1.2方法 患者入院后，针对不同的并发症给予相应的治疗和预防措施(表2).
2 结果4例患者的并发症均得到不同程度的缓解(表2).
表1 患者一般资料
| 病例 | 性别 | 年龄 | 原发病 | 残余小肠 | 并发症 | 发生时间 |
| 1 | 男 | 44岁 | 小肠系膜扭转 | 30-40 cm | 双肾结石 | 术后2 a |
| 骨质疏松 | 术后2 a | |||||
| 2 | 男 | 40岁 | 外伤后腹腔感染 | 30-40 cm | 胆囊结石 | 术后1 a |
| 肝脏脂肪变性 | 术后1 a | |||||
| 3 | 男 | 14岁 | 小肠系膜扭转 | 20-30 cm | D-乳酸酸中毒 | 术后1 a |
| 4 | 男 | 31岁 | 小肠系膜扭转 | 30-40 cm | 双肾输尿管结石 | 术后1 a |
| 慢性肾衰 | 术后6 a |
, 百拇医药
表2 各并发症的治疗及预防
| 并发症 | 治疗方法 | 治疗结果 | 预防措施 |
| 泌尿系统结石 | 体外冲击波碎石 | 结石减少肾功能改善 | 减少草酸盐的摄入控制脂肪泻增加补液量 |
| 骨质疏松 | 补充维生素D和钙剂 | 骨痛缓解X片提示骨密度增加 | 控制脂肪泻控制脂肪泻适当补充维生素D和钙剂 |
| 胆囊结石 | 合理应用抗生素口服思美泰 | 未再出现急性发作 | 尽可能恢复肠内营养外源性胆囊收缩素 |
| 肝脏脂肪变性 | 减少营养液中糖的含量 | 目前肝功能正常肝脏病理待查 | 调整营养液配比 |
| D-乳酸酸中毒 | NaHCO3纠正酸中毒 | 随访未再出现酸中毒 | 减少碳水化合物的摄入重建肠道菌群 |
| 慢性肾衰 | 血液透析肾移植(小肠大部切除后13 a) | 暂时缓解症状肾功能恢复正常 | 及时去除尿路结石 |
, 百拇医药
3 讨论正常成人小肠解剖长度为5.5-6.5m，切除小肠达到或超过50%，即可出现显著的吸收不良症状，切除75%以上或成人小肠少于100cm即可出现严重的短肠综合征.短肠综合征急性期主要是由于大量腹泻而导致严重的机体内环境的紊乱;适应期则主要表现为营养不良;除超短肠患者常需要长时间的静脉营养支持外，大多数患者在稳定期可以通过肠内营养或口服饮食维持营养状态.随着营养支持技术的发展，短肠患者的长期生存状况明显改善，但随之而来的是远期并发症的出现.临床常见的是由于营养吸收障碍所引起的疾病，如:脂溶性维生素的吸收不良，维生素B12缺乏引起的巨细胞性贫血，铁吸收障碍导致的缺铁性贫血等.我们所报道的4例患者分别出现了:(1)泌尿道结石(1例);(2)骨质疏松(例1、4);(3)、胆道结石(例2);(4)、脂肪肝(例2);(5)、酸中毒(例3).
3.1泌尿系统结石 短肠综合征患者泌尿系统结石主要为草酸钙结石.食物中的草酸在十二指肠碱性环境中形成多种草酸盐，其中主要为几乎不溶于水的草酸钙，因此正常人饮食中大部分草酸盐不被吸收.回肠大量切除后，打断了胆盐的肠肝循环，引起胆盐缺乏，影响脂肪消化吸收.肠腔内脂肪酸比草酸对钙更具有亲和力，所以草酸钙形成减少，转而形成易溶于水的草酸盐.草酸吸收增加，尿中草酸盐浓度也随之增加.当尿中草酸和钙达到饱和时，析出沉淀，逐渐形成草酸钙结石[1].草酸结石的预防可以通过控制脂肪泻，增加补液量，碱化尿液，增加钙的摄入，以及减少含草酸高的食物的摄入，如豆类、菠菜、咖啡、巧克力等[2].一旦形成结石，可以给予冲击波碎石和排石治疗.少数患者最终发展为肾功能衰竭，需要血液透析或肾脏移植.
, http://www.100md.com
3.2 骨质疏松 由于短肠患者脂肪吸收不良，肠腔大量脂肪酸与钙结合形成不溶于水的钙盐，妨碍了钙的吸收，同时短肠患者维生素D的吸收障碍也进一步减少了钙的吸收.血钙降低，又引起甲状旁腺功能代偿性亢进，加剧骨骼脱钙和骨质疏松.对此种患者应控制脂肪泻，减少草酸盐的摄入，补充钙剂和维生素D[1,3].
3.3 胆道结石 长期肠外营养时肠道处于休息状态，胆囊收缩素和其他肠道激素的合成受到抑制，胆汁流动的改变以及胆囊的排空功能障碍引起胆汁淤滞和胆囊结石形成[4,5].此外，回肠胆盐吸收减少，体内胆盐池减少，胆汁成分随之发生改变，也导致更多的胆固醇在胆汁中沉淀.如有可能，尽早给予肠内营养，恢复正常的胆道动力学，是预防胆道结石的最好方法[6].外源性胆囊收缩素或给予脉冲性的氨基酸同样可以刺激胆囊收缩，改善胆汁的流动，预防胆囊结石的产生[7].有学者建议，肠外营养时间>30d，即必须定期B超检查胆囊[8].如果患者一般情况良好预期生存期较长，还可以行预防性胆囊切除术[9].药物治疗可以口服熊去氧胆酸(UDCA)或思美泰(腺苷蛋氨酸)[10].
, 百拇医药
3.4脂肪肝 主要是静脉营养中碳水化合物的给予不适当，引起肝脏脂肪和糖原堆积所导致[11].临床表现为肝肿大和转氨酶的升高，病理可以发现肝细胞脂肪浸润[12].此类患者可以通过减少热卡的摄入逆转脂肪肝.病例2患者病理提示为肝脏中央静脉周围肝细胞脂肪变性，尚未出现转氨酶升高，所以可以通过调整静脉营养的量和配比逆转.我们已经将其葡萄糖供给量控制在3g/(kg·d)，糖脂比为5:5，目前患者肝功能正常.
3.5D-乳酸酸中毒短肠综合征患者发生的酸中毒一般认为是D-乳酸酸中毒，在临床上比较少见.可能的病因是由于患者进食大量碳水化合物后，碳水化合物吸收障碍而在结肠中堆积，结肠菌群将碳水化合物酵解产生的丙酮酸转变成D-乳酸并回收入血.其实肠道内的细菌不仅产生D-乳酸，同样也产生L-乳酸，只不过由于人体内缺乏D-乳酸代谢的特异性酶，而且肾脏清除率较低，所以容易在体内蓄积[13,14].另外，最近发现某些细菌能产生一种外消旋酶将L-乳酸转变成D-乳酸.D-乳酸酸中毒除一般代谢性酸中毒的相关症状外，主要表现为反复发作的神经系统症状，如注意力不集中、思维混乱、讲话含糊等.实验室检查可见血浆阴离子间隙增大，但L-乳酸浓度正常.患者停止进食后，酸中毒能很快消失.临床主要的预防措施是减少碳水化合物的摄入量，还可以口服抗生素，辅助重建肠道菌群.治疗上对症给予NaHCO3纠正酸中毒[15].
, 百拇医药
近年短肠患者的生存期得到明显的延长，其远期并发症也成为影响生存质量的主要因素.营养缺乏类的并发症相对容易解决，其他并发症，如骨质疏松、胆道结石、泌尿道结石，一旦发生，很难治愈，最终可能导致多发性骨折，肝肾功能障碍.因此应强调积极的早期预防，并寻找有效的治疗方法.
4 参考文献1 李宁. 短肠综合征的远期并发症:骨质疏松、尿路结石(附2例报告).肠内肠外营养 1996;3:155-156
2 Bihl G, Meyers A. Recurrent renal stone disease-advances inpathogenesis and clinical management. Lancet
2001;358:651-656
3 Foldes J, Rimon B, Muggia-Sullam M, Gimmon Z, Leichter I, SteinbergR, Menczel J, Freund HR. Progressive bone
, 百拇医药
loss during long-term home totalparenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1990;14:139-142
4 Candusso M, Faraguna D, Sperli D, Dodaro N. Outcome and quality oflife in paediatric home parenteral nutrition.
Curr Opin Clin Nutr MetabCare 2002;5:309-314
5 Teitelbaum DH, Tracy T. Parenteral nutrition-associated cholestasis.Semin Pediatr Surg 2001;10:72-80
, http://www.100md.com 6 Cohen IT, Meunier KM, Hirsh MP. The effects of enteral stimulationon gallbladder bile during total parenteral nutrition
in the neonatalpiglet. J Pediatr Surg 1990;25:163-167
7 Nealon WH, Upp JR Jr, Alexander RW, Gomez G, Townsend CM Jr,Thompson JC. Intravenous amino acids
stimulate human gallbladder emptyingand hormone release. Am J Physiol 1990;259:G173-178
, 百拇医药 8 King DR, Ginn-Pease ME, Lloyd TV, Hoffman J, Hohenbrink K.Parenteral nutrition with associated cholelithiasis:
another iatrogenicdisease of infants and children. J Pediatr Surg 1987;22:593-596
9 Thompson JS. The role of prophylactic cholecystectomy in theshort-bowel syndrome. Arch Surg 1996;131:556-559
10 Beau P, Labat-Labourdette J, Ingrand P, Beauchant M. Isursodeoxycholic acid an effective therapy for total
, 百拇医药
parenteralnutrition-related liver disease? J Hepatol 1994;20:240-244
11 Kelly DA. Liver complications of pediatric parenteral nutrition-epidemiology.Nutrition 1998;14:153-157
12 Zeuzem S. Gut-liver axis. Int J Colorectal Dis 2000;15:59-82
13 Haschke-Becher E, Baumgartner M, Bachmann C. Assay of D-lactate inurine of infants and children with reference
values taking into accountdata below detection limit. Clin Chim Acta 2000;298:99-109
14 Vella A, Farrugia G. D-lactic acidosis: pathologic consequence ofsaprophytism. Mayo Clin Proc 1998;73:451-456
15 Zhang DL, Jiang ZW, Jiang J, Cao B, Li JS. D-lactic acidosissecondary to short bowel syndrome. Postg Med J
2003;79:110-112, 百拇医药( 周 伟,江志伟,姜 军,朱维铭,张佃良,李 宁,黎介寿)
