介入内镜学在胆胰疾病中的应用
刘思德,中国人民解放军第一军医大学南方医院消化科 广东省广州市 510515
项目负责人:刘思德,510515,广东省广州市,中国人民解放军第一军医大学南方医院消化科. liuside@msn.com
电话:020-61641534 传真:020-87280770
收稿日期:2002-11-06 接受日期:2002-12-18
刘思德.介入内镜学在胆胰疾病中的应用.世界华人消化杂志 2003;11(6):827-828
0 引言1968年经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)用于临床以来[1]，人们第一次在内镜下经造影将胆胰管显示清楚，使胆胰疾病的诊治提高到了一个新的水平.1974年Katagi etal [2]首先将经口胰管镜(peroralpancreatoscope，PPS)应用于临床，可直接观察到胰管内的情况.同年Kawai和Classenet al [3,4]首次采用内镜乳头括约肌切开(EST)治疗胆总管结石，开创了不用开刀，经口取出胆总管结石的历史.1983年Starizuet al [5]首创经内镜乳头气囊扩张(EPBD)治疗胆总管结石，他将成为一种可保留括约肌功能的取石方法.近年来，随着内镜技术的提高及内镜医师经验的积累，介入内镜技术已越来越广泛地应用于胆胰疾病的诊疗中，并已成为微创外科的一个重要分支，本文重点介绍目前常用的介入内镜技术在胆胰疾病诊疗中的应用现状及进展.
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介入内镜在胆胰疾病诊治方面的常用技术主要包括胆道镜技术、十二指肠镜技术、胰管镜技术和超声内镜技术.
1 胆道镜的应用1937年Huard开展了经皮经肝的胆管穿刺造影术(PTC).1941年Mclver与Wappler设计了硬性胆道镜.1953年Widegans设计了新型硬质胆道镜.1962年Glennet al在PTC的基础上开展了经皮经肝胆管引流术(PTCD)，并为随后的术前胆道镜的应用开辟了通路.1965年美国医师Shore与ACMI公司研制成功软性胆道镜，此后于1970年代末、1980年代初，胆道镜技术已广泛应用于肝胆胰疾病的诊断与治疗，胆道镜在诊断方面其突出的优点是他能够直视胆管内部真实面貌，鉴别胆管内结石、肿瘤、血块、气泡、蛔虫等，并对可疑病灶取活体组织以做病理确诊.术中术后胆道镜检查再配合以碎石技术，在胆管插管气囊扩张技术的基础上，可明显降低肝内胆管结石的残石发生率，使胆道术后残石的发生率降至2%以下，国内一组826例报道，术中术后利用胆道镜技术使结石取净率达97%[6]，短期随访效果满意.胆道镜的另一特点是他可以进入病理扩张的Ⅲ-Ⅳ级肝内胆管，克服了外科手术在肝内的盲区.因为有结石的胆管其结石之上经常有扩张，尽管开口处可能有膜样狭窄，胆道镜一般都能进入扩张的II级或III级肝管，通过网篮或加压冲洗等方法可以取出更远一级(III级或IV级)肝管结石.
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2 十二指肠镜技术的应用十二指肠镜技术即经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经内镜乳头括约肌切开术(EST)、经内镜胆管引流术(ERBD)、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)、经内镜胰管引流术(ERPD)及子母镜技术.(1)ERCP:ERCP技术经过30a的发展，目前已成为诊疗胆胰疾病的常规方法，ERCP所得的“胆管树”可形象地提示结石、肿瘤、蛔虫、畸形，并标示出位置.特别是壶腹癌的早期诊断是ERCP检查的独到之处.ERCP可清晰直观地显示胆管胰管的分支走行及变异，可精确定位胆道系统的病变，对外科医师制定手术计划有极大帮助.ERCP又是目前诊断慢性胰腺炎、胰腺结石、肿瘤常用和可靠的方法，是诊断胰腺分裂的唯一方法.并可于清醒状态下非手术获取人体胰液进行胰液微量元素检测和癌基因的研究.(2)EST:主要适用于胆总管结石的治疗，占适应证的80%以上，急性胆源性胰腺炎、急性胆管炎、乳头狭窄、乳头癌等均可采用.以往EST对大结石的取石效果不理想，在网篮机械碎石(ML)等碎石方法应用后明显提高了EST的取石效果，成功率明显上升.文献[7-10]报道EST成功率85-98%，结石1次清除率89-95.7 %[7,8,10,11]，但这与结石性质，大小、多少等因素有关.(3)EPBD:通过十二指肠镜达到十二指肠乳头，用球囊扩张乳头，使其开口扩大，达到自然排石或用球囊或网篮取石.这种方法侵入性小，不破坏括约肌的解剖结构，术后乳头括约肌功能基本恢复[12].EPBD成功率85-100%[10,13,14]，主要用于直径<12mm的胆总管结石.(4)经口胆道子母镜(PCS):胆道子母镜临床应用已10年以上，是诊治复杂胆道疾病的一种有效方法.该系统由子镜和母镜组成，操作时先将母镜插至十二指肠乳头，子镜通过母镜活检孔道送入，在两名操作者密切配合下将子镜插入胆道后，即可在直视下对胆道内病变情况进行诊断，治疗.配合内镜液电碎石(EHL)或激光碎石(LL)可治疗胆结石.主要用于治疗胆道内巨大结石、嵌顿结石、Mirrizzi综合征、网篮取石失败等.但子母镜因价格昂贵、子镜易损坏、技术难度较大等原因临床未能广泛应用.
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3 胰管镜技术的应用1974年Katagi和Takekosh首先将经口胰管镜(peroralpa-ncreatoscope，PPS)应用于临床，可直接观察到胰管内的情况.随后Roschet al及Nakamuraet al相继应用胰管镜观察胰管.但是由于当时设备及技术均较落后，胰管镜难以获得清晰的图像，且易损坏，缺乏活检及细胞刷检的操作孔，因此限制了他的临床应用.1990年代以后，随着技术和设备的不断改善，特别是电子胰管镜的出现，使胰管镜的成像越来越清晰，可早期发现细微的病变.镜身也更加耐用，不易损坏.此外有的胰管镜还增加了记忆合金套管、气囊等附件，使胰管镜的操作更加灵活，并能够进行活检、细胞刷检，甚至能进行镜下治疗.目前胰管镜的应用包括(1)不明原因的胰管扩张.(2)胰管狭窄，主要用于胰管良恶性狭窄的鉴别诊断.(3)临床怀疑胰腺癌.(4)慢性胰腺炎.(5)可疑结石导致的梗阻性胰腺炎.(6)胰管内占位性病变.(7)胰管镜下的治疗:应用精细的探头和配件，能在管道内进行某些治疗如胰管内结石的碎石治疗.
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4 超声内镜技术及介入性超声内镜技术内镜超声(EUS)检查自1980年首次应用于消化领域的诊断以来，为内镜下诊断开辟了一个全新的领域，20a的迅速发展使之成为一种较为成熟的内镜诊断技术，很大程度地增加了内镜的应用范畴，提高了内镜的诊断能力，是临床一种很有价值的非介入性诊断手段.1990年代初，随着凸面线阵型超声内镜的诞生，借助超声内镜引导下的一系列介入治疗也随即应运而生.采用直径2 mm、频率7.5-30MHz的微细超声探头，能通过普通胃镜活检孔插入到十二指肠乳头开口及胆总管或胰管内进行管腔内超声内镜检查(intraductalultrasonography，IDUS).利用这项检查的优势还可取胆汁、胰液进行生物化学分析或脱落细胞检查等.在IDUS基础上又开展了管腔内彩色多普勒超声检查(intraductalcolor doppler ultrasonography，ICDUS)，能更清楚地显示肿瘤区域血管分布和改变等情况，如门静脉受压或其内癌栓形成等.三维腔内超声(threedimensional intraductal ultrasonography，3D-IDUS)是对IDUS图像作电脑三维影像处理，对进一步了解肿瘤的形态、大小、浸润程度等情况很有价值.
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通过超声内镜引导下细针穿刺术(endoscopicultrasonography fine needle aspiration，EUS-NA)对可疑病灶及淋巴结取活检，作病理检查.EUS-FNA不仅较安全，有效，对患者痛苦小，且对壶腹周围占位性病变的诊断和鉴别诊断很有参考价值.EUS引导下注射治疗术(EUS-FNl):在EUS引导细针穿刺的基础上，可以将药物或免疫细胞通过穿刺针对病灶内部进行局部注射，以达到预期的治疗目的.EUS引导下囊肿穿刺引流术(EUS-drainage)[15]: 在EUS的实时引导，尤其是彩色多普勒扫描的协同下，可以准确、清晰地判定囊肿的具体位置及与胃肠壁之间的血管分布情况，并测定距离和确定穿刺方向，较常规内镜或X线介导下的穿刺更为安全可靠.据目前已有的文献资料，总有效率为80-90%.大多数患者的假性囊肿于术后2wk左右开始缩小，4mo左右消失.EUS引导下射频切除术(EUS-RFA).在EUS引导下，将带有射频发生器的穿刺针通过胃壁穿刺入胰腺内肿瘤组织，然后以射频高温使肿瘤组织发生坏死，以期达到射频切除的治疗目的.
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5 参考文献1 McCune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Endoscopic canulation of theampulla of vater : a preliminary report. Ann
Surg 1968;167:752
2 Katagi K,Takakoshi T. Endoscopic diagnosis of pancreatic cancer. Stom Intest 1974;9:1533-1541
3 Kawai K, AkasakaY, Murakrumi K. Endoscopic shincterotomy of the ampulla of Vater.Gastrointest Endo 1974;20:148
, http://www.100md.com
4 Classen M,Demling L. Endoskpische sphincterotomie der papilla Vateri undstainextrakion aus ductus choledochus.
Dtsch Med Wochenschr 1974;99:496
5 Starizu Oo M,Ewek, Meyer Z. Endoscopic papiliary dilatation(EPD) for treatment ofcommon bile duct stones and
papillary stenosis. Endoscopy 1983;15:197
6 Wojtum S, Gil J,Gietka W. Endoscopic Sphincterotomy for choledochelithiasis:A prospectiveSingle-Center on
, http://www.100md.com
the short-term and long-term treatmentresults in 483 patients.Endoscopy 1997;40:697
7 Choudari CP,Fogel E, Gottlieb K, Sherman S, Lehman GA. Therapeutic biliary endoscopy.Endoscopy
1998;30:163-173
8 今阳一,吉浜丰,增田卒淳ほか,碎石,除石法.と成绩-机械的碎石.胆と卒 1993;14:1257
9 Bergman J, RauwsE, Fockens P. Randomised trial of endoscopic balloon dilation versusendoscopic sphincterotomy
, http://www.100md.com
for removal of bileduct stones. Lacent 1997;349:1124
10 Hammarstrim LE, Holmin T,Stridbeck H. Endoscopic treatment of bile duct calculi in patients withgallbladder
in situ:long-term outcome and factorspredictive of recurrent symptoms. Scand J Gastroenterol 1996;31:294
11 Mathuna P, Siegenberg D,Gibbons D. The acute and long-term effect of balloon sphincteroplasty onpapillary stucture
, http://www.100md.com
in pigs. Gastrointest Endosc 1996;44:650
12 Mathuna P, White P, ClarkeE. Endoscopic balloon sphincteroplasty papillary dilatation for bile
duct stones:efficacy,safety,and follow upin 100 patients. Gastrointesendosc 1995;42:468
13 Song SY, Lee DH, Chung JB.Endoscopic removel of common bile duct stones without sphincterotomy.
Gasterentology 1996;110:A476
, 百拇医药
14 Fockens P, Johnson TG, vanDullemen HM. Endosconographic imaging of pancreatic pseudocystsbefore
endoscopic transmural grainage.Gastrointest Endosc 1997;46:412-416
15 Goldgerg SN, Mallary S,Gazelle GS. EUS-Gided radiofrequency ablation in the pancreas: results ina porcine
model. Gastrointest Endosc 1999;50:392-401, 百拇医药
项目负责人:刘思德,510515,广东省广州市,中国人民解放军第一军医大学南方医院消化科. liuside@msn.com
电话:020-61641534 传真:020-87280770
收稿日期:2002-11-06 接受日期:2002-12-18
刘思德.介入内镜学在胆胰疾病中的应用.世界华人消化杂志 2003;11(6):827-828
0 引言1968年经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)用于临床以来[1]，人们第一次在内镜下经造影将胆胰管显示清楚，使胆胰疾病的诊治提高到了一个新的水平.1974年Katagi etal [2]首先将经口胰管镜(peroralpancreatoscope，PPS)应用于临床，可直接观察到胰管内的情况.同年Kawai和Classenet al [3,4]首次采用内镜乳头括约肌切开(EST)治疗胆总管结石，开创了不用开刀，经口取出胆总管结石的历史.1983年Starizuet al [5]首创经内镜乳头气囊扩张(EPBD)治疗胆总管结石，他将成为一种可保留括约肌功能的取石方法.近年来，随着内镜技术的提高及内镜医师经验的积累，介入内镜技术已越来越广泛地应用于胆胰疾病的诊疗中，并已成为微创外科的一个重要分支，本文重点介绍目前常用的介入内镜技术在胆胰疾病诊疗中的应用现状及进展.
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介入内镜在胆胰疾病诊治方面的常用技术主要包括胆道镜技术、十二指肠镜技术、胰管镜技术和超声内镜技术.
1 胆道镜的应用1937年Huard开展了经皮经肝的胆管穿刺造影术(PTC).1941年Mclver与Wappler设计了硬性胆道镜.1953年Widegans设计了新型硬质胆道镜.1962年Glennet al在PTC的基础上开展了经皮经肝胆管引流术(PTCD)，并为随后的术前胆道镜的应用开辟了通路.1965年美国医师Shore与ACMI公司研制成功软性胆道镜，此后于1970年代末、1980年代初，胆道镜技术已广泛应用于肝胆胰疾病的诊断与治疗，胆道镜在诊断方面其突出的优点是他能够直视胆管内部真实面貌，鉴别胆管内结石、肿瘤、血块、气泡、蛔虫等，并对可疑病灶取活体组织以做病理确诊.术中术后胆道镜检查再配合以碎石技术，在胆管插管气囊扩张技术的基础上，可明显降低肝内胆管结石的残石发生率，使胆道术后残石的发生率降至2%以下，国内一组826例报道，术中术后利用胆道镜技术使结石取净率达97%[6]，短期随访效果满意.胆道镜的另一特点是他可以进入病理扩张的Ⅲ-Ⅳ级肝内胆管，克服了外科手术在肝内的盲区.因为有结石的胆管其结石之上经常有扩张，尽管开口处可能有膜样狭窄，胆道镜一般都能进入扩张的II级或III级肝管，通过网篮或加压冲洗等方法可以取出更远一级(III级或IV级)肝管结石.
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2 十二指肠镜技术的应用十二指肠镜技术即经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经内镜乳头括约肌切开术(EST)、经内镜胆管引流术(ERBD)、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)、经内镜胰管引流术(ERPD)及子母镜技术.(1)ERCP:ERCP技术经过30a的发展，目前已成为诊疗胆胰疾病的常规方法，ERCP所得的“胆管树”可形象地提示结石、肿瘤、蛔虫、畸形，并标示出位置.特别是壶腹癌的早期诊断是ERCP检查的独到之处.ERCP可清晰直观地显示胆管胰管的分支走行及变异，可精确定位胆道系统的病变，对外科医师制定手术计划有极大帮助.ERCP又是目前诊断慢性胰腺炎、胰腺结石、肿瘤常用和可靠的方法，是诊断胰腺分裂的唯一方法.并可于清醒状态下非手术获取人体胰液进行胰液微量元素检测和癌基因的研究.(2)EST:主要适用于胆总管结石的治疗，占适应证的80%以上，急性胆源性胰腺炎、急性胆管炎、乳头狭窄、乳头癌等均可采用.以往EST对大结石的取石效果不理想，在网篮机械碎石(ML)等碎石方法应用后明显提高了EST的取石效果，成功率明显上升.文献[7-10]报道EST成功率85-98%，结石1次清除率89-95.7 %[7,8,10,11]，但这与结石性质，大小、多少等因素有关.(3)EPBD:通过十二指肠镜达到十二指肠乳头，用球囊扩张乳头，使其开口扩大，达到自然排石或用球囊或网篮取石.这种方法侵入性小，不破坏括约肌的解剖结构，术后乳头括约肌功能基本恢复[12].EPBD成功率85-100%[10,13,14]，主要用于直径<12mm的胆总管结石.(4)经口胆道子母镜(PCS):胆道子母镜临床应用已10年以上，是诊治复杂胆道疾病的一种有效方法.该系统由子镜和母镜组成，操作时先将母镜插至十二指肠乳头，子镜通过母镜活检孔道送入，在两名操作者密切配合下将子镜插入胆道后，即可在直视下对胆道内病变情况进行诊断，治疗.配合内镜液电碎石(EHL)或激光碎石(LL)可治疗胆结石.主要用于治疗胆道内巨大结石、嵌顿结石、Mirrizzi综合征、网篮取石失败等.但子母镜因价格昂贵、子镜易损坏、技术难度较大等原因临床未能广泛应用.
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3 胰管镜技术的应用1974年Katagi和Takekosh首先将经口胰管镜(peroralpa-ncreatoscope，PPS)应用于临床，可直接观察到胰管内的情况.随后Roschet al及Nakamuraet al相继应用胰管镜观察胰管.但是由于当时设备及技术均较落后，胰管镜难以获得清晰的图像，且易损坏，缺乏活检及细胞刷检的操作孔，因此限制了他的临床应用.1990年代以后，随着技术和设备的不断改善，特别是电子胰管镜的出现，使胰管镜的成像越来越清晰，可早期发现细微的病变.镜身也更加耐用，不易损坏.此外有的胰管镜还增加了记忆合金套管、气囊等附件，使胰管镜的操作更加灵活，并能够进行活检、细胞刷检，甚至能进行镜下治疗.目前胰管镜的应用包括(1)不明原因的胰管扩张.(2)胰管狭窄，主要用于胰管良恶性狭窄的鉴别诊断.(3)临床怀疑胰腺癌.(4)慢性胰腺炎.(5)可疑结石导致的梗阻性胰腺炎.(6)胰管内占位性病变.(7)胰管镜下的治疗:应用精细的探头和配件，能在管道内进行某些治疗如胰管内结石的碎石治疗.
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4 超声内镜技术及介入性超声内镜技术内镜超声(EUS)检查自1980年首次应用于消化领域的诊断以来，为内镜下诊断开辟了一个全新的领域，20a的迅速发展使之成为一种较为成熟的内镜诊断技术，很大程度地增加了内镜的应用范畴，提高了内镜的诊断能力，是临床一种很有价值的非介入性诊断手段.1990年代初，随着凸面线阵型超声内镜的诞生，借助超声内镜引导下的一系列介入治疗也随即应运而生.采用直径2 mm、频率7.5-30MHz的微细超声探头，能通过普通胃镜活检孔插入到十二指肠乳头开口及胆总管或胰管内进行管腔内超声内镜检查(intraductalultrasonography，IDUS).利用这项检查的优势还可取胆汁、胰液进行生物化学分析或脱落细胞检查等.在IDUS基础上又开展了管腔内彩色多普勒超声检查(intraductalcolor doppler ultrasonography，ICDUS)，能更清楚地显示肿瘤区域血管分布和改变等情况，如门静脉受压或其内癌栓形成等.三维腔内超声(threedimensional intraductal ultrasonography，3D-IDUS)是对IDUS图像作电脑三维影像处理，对进一步了解肿瘤的形态、大小、浸润程度等情况很有价值.
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5 参考文献1 McCune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Endoscopic canulation of theampulla of vater : a preliminary report. Ann
Surg 1968;167:752
2 Katagi K,Takakoshi T. Endoscopic diagnosis of pancreatic cancer. Stom Intest 1974;9:1533-1541
3 Kawai K, AkasakaY, Murakrumi K. Endoscopic shincterotomy of the ampulla of Vater.Gastrointest Endo 1974;20:148
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4 Classen M,Demling L. Endoskpische sphincterotomie der papilla Vateri undstainextrakion aus ductus choledochus.
Dtsch Med Wochenschr 1974;99:496
5 Starizu Oo M,Ewek, Meyer Z. Endoscopic papiliary dilatation(EPD) for treatment ofcommon bile duct stones and
papillary stenosis. Endoscopy 1983;15:197
6 Wojtum S, Gil J,Gietka W. Endoscopic Sphincterotomy for choledochelithiasis:A prospectiveSingle-Center on
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the short-term and long-term treatmentresults in 483 patients.Endoscopy 1997;40:697
7 Choudari CP,Fogel E, Gottlieb K, Sherman S, Lehman GA. Therapeutic biliary endoscopy.Endoscopy
1998;30:163-173
8 今阳一,吉浜丰,增田卒淳ほか,碎石,除石法.と成绩-机械的碎石.胆と卒 1993;14:1257
9 Bergman J, RauwsE, Fockens P. Randomised trial of endoscopic balloon dilation versusendoscopic sphincterotomy
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for removal of bileduct stones. Lacent 1997;349:1124
10 Hammarstrim LE, Holmin T,Stridbeck H. Endoscopic treatment of bile duct calculi in patients withgallbladder
in situ:long-term outcome and factorspredictive of recurrent symptoms. Scand J Gastroenterol 1996;31:294
11 Mathuna P, Siegenberg D,Gibbons D. The acute and long-term effect of balloon sphincteroplasty onpapillary stucture
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12 Mathuna P, White P, ClarkeE. Endoscopic balloon sphincteroplasty papillary dilatation for bile
duct stones:efficacy,safety,and follow upin 100 patients. Gastrointesendosc 1995;42:468
13 Song SY, Lee DH, Chung JB.Endoscopic removel of common bile duct stones without sphincterotomy.
Gasterentology 1996;110:A476
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14 Fockens P, Johnson TG, vanDullemen HM. Endosconographic imaging of pancreatic pseudocystsbefore
endoscopic transmural grainage.Gastrointest Endosc 1997;46:412-416
15 Goldgerg SN, Mallary S,Gazelle GS. EUS-Gided radiofrequency ablation in the pancreas: results ina porcine
model. Gastrointest Endosc 1999;50:392-401, 百拇医药
