萎缩性胃炎临床证型分类研究
朱方石,姒健敏,王良静,浙江大学医学院邵逸夫临床医学研究所 浙江省杭州市 310016
浙江省科技厅自然科学基金资助课题,No.G20011025
项目负责人:姒健敏,310016,浙江省杭州市庆春东路3号,浙江大学医学院邵逸夫临床医学研究所. sjm@163.net
收稿日期:2002-12-24 接受日期:2003-01-08
摘要
目的:探讨萎缩性胃炎(CAG)中医证型分布的主次，确定相应的治则治法，为制定CAG辨证分型客观标准提供框架结构和依据.
, 百拇医药
方法:检索近4a的医学期刊，收集含辨证分型具体病例数据的论文53篇中确诊CAG病例9995例，总结、比较分析CAG中医证型的构成比.
结果:CAG临床常见证型依次为肝胃不和型、气滞血瘀型、肝胃郁热型、脾胃湿热型、脾胃虚弱型和胃阴不足型等6种.
结论:上述6种证型反应了CAG的病变机制，临床治疗以健脾益气为基本大法，根据病情证候择选其他治法.
朱方石,姒健敏,王良静.萎缩性胃炎临床证型分类研究.世界华人消化杂志 2003;11(6):844-846
0 引言萎缩性胃炎(CAG)是胃癌前状态中最常见的一种，转癌率达4-12%，迄今尚无特效药物，而中医辨证分型论治显示了一定的优势和潜力，但综观文献及报道资料显示，分型方法繁多而弥散，且缺乏统一客观的微观定性和定量指标，因而各地治疗经验缺乏可比性.为确定CAG中医临床证型构成分布和主次，以制定相应的治疗大法，并为进一步寻求和制定CAG辨证分型的客观标准提供框架结构，我们对近4a公开报道的9995例CAG患者进行了临床证型的分类研究，现将结果报道如下:
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1材料 本研究搜集文献报道确诊的CAG患者9995例，明确性别的8799例，其中男5576例，女3223例，性别不详1196例，年龄17-71岁，平均年龄因各文献报道的均数不一难以明确，不同年龄段具体病例数据因各统计、划分方法不一，亦难以统计;中医证型名称涉及71种之多.
1.2方法
1.2.1 文献检索 网络检索和光盘检索了1999-01/2002-08中文期刊网及中国生物医学数据库所收录有关中医药研究CAG的学术论文610篇(个案、护理类除外)，查阅了139种学术刊物(其中中医药79种、现代医/药学54种及中西医结合6种)，撷取了含临床证型分类具体病例统计数据的论文53篇;刊物出版地覆盖27个省、市、自治区.
1.2.2 证型归纳 文献载录不同名称临床证型种类达71种，独立证型52种、兼夹证型19种;将52种独立证型按异名同类及主症、次症、苔、脉的描述进行归纳，以执简驭繁，总结出一般证型9种共9563例，少见和偶见证型10种共170例，再将10种少见和偶见证型与19种兼夹证型的262例合称其他证型共432例，分成10个证型组进行构成比比较.
, 百拇医药
统计学处理 运用同组中2个构成比的x2检验法[1]，分析各证型组构成比的差异.
2 结果
2.1 9 995例CAG临床证型构成分布 表1显示，9995例CAG中，构成比居于前3位、超过16%的依次为是肝胃不和、气滞血瘀、肝胃郁热型;低于前3型而超过10%是脾胃湿热、脾胃虚弱和胃阴不足型，低于10%的证型依次分别是其他证型、气虚血瘀、气阴两虚和肝脾不和型.可以看出CAG 的一般证型按构成比高低依次为上述9种，但由于其他证型组是由29种少见、偶见和兼夹证型的组合，故不能作为一般证型.
表1 9995例CAG临床证型构成分布
, 百拇医药
2.2 9种证型组构成比的两两比较 表2显示，第1组(肝胃不和型)、第2组(气滞血瘀型)、第3组(肝胃郁热型)、第4组(脾胃湿热型)、第5组(脾胃虚弱型)和第6组(胃阴不足型)构成比均明显高于第7组(气虚血瘀型)、第8组(气阴两虚型)、第9组(肝脾不和型)(P<0.01或0.05); 而第1组与第4、5、6组及第2、3组与第6组间比较亦有显著性差别(P<0.05或0.01); 其余各证型组间比较无统计学意义(P>0.05). 可见，前6种证型组的构成比显然高于后3种证型组，故可将前6组视为CAG常见证型，尤以第1、2组证型最为多见.可以看出，9995例CAG中常见证型依次为肝胃不和型、气滞血瘀型、肝胃郁热型、脾胃湿热型、脾胃虚弱型和胃阴不足型.
表29种一般证型组构成比的两两比较
, 百拇医药
3 讨论通过对9995例CAG中医证型构成分布的结果来看，临床常见证型按构成比的高低依次为肝胃不和型、气滞血瘀型、肝胃郁热型、脾胃湿热型、脾胃虚弱型和胃阴不足型.这一结果与1989-11南昌·中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会制定的“慢性胃炎中西医结合诊断、辨证标准”[2]和中国中医药学会内科学会1994-12发表的“慢性萎缩性胃炎·分型论治”的分型方案[3]大致相近，但在个别证型和排列顺序上有所出入，并存在着差别.1989年标准分别为肝胃不和型、脾胃虚弱(包括虚寒)型、脾胃湿热型、胃阴不足型、和胃络瘀血型5型；而1994年方案分别为脾胃虚寒型、脾胃湿热型、脾胃阴虚型、肝胃不和型和瘀血阻络型等5型.本结果表明，现行CAG辨证分型标准尚不完全符合临床实际，有待进一步完善或修订.我们认为，本研究结果为日后探讨和制定CAG辨证分型的客观标准提供了新的框架结构和理论依据.
从本研究结果的6种常见证型的构成比来看，肝胃不和型居首，占20.89% ;气滞血瘀型(或称胃络瘀血/瘀血阻络型，1989、1994年标准)居于第二，占16.81%. 我们认为，肝胃不和是CAG整个病理过程中最为常见的标象，临床常见胃脘胀痛、嗳气频频、嘈杂泛酸、胸闷易烦等症，而此类症侯群往往多为CAG患者最为常见之主诉，故有人倡导“肝胃同治是为治疗CAG的主导思想，治疗以疏肝和胃化浊降逆为主”[4] ; 而气滞血瘀型构成比的升高与瘀血阻滞胃络贯穿整个病程的病理机制有关，不少研究表明，瘀血与胃黏膜腺体萎缩有关，胃镜下胃黏膜的花斑样改变、血管扭曲、血管壁显露、黏膜色暗或灰暗、表面凹凸不平或呈结节样隆起均为瘀血证的病理微观征象[5,6].至于肝胃郁热型列居第三，而既往二次制定的标准方案中并无对此型的表述，其原因尚不清楚，是否由于该型所出现的临床症状易与排列第四的脾胃湿热型相混淆尚待进一步研究探讨，但我们分析认为，该二型构成比相对较高多与Hp感染有关，该二型区别可能在于前者重在肝胃，热乃郁而生热，Hp感染病势相对重而病程短，而后者重在脾胃，热乃湿困所起，Hp感染病势相对轻而病程缠绵.此外，脾胃虚弱型构成比排列第五，这一结果似乎与“脾虚是CAG的基本病理改变”[7]和“脾胃虚弱既为病理基础又为病理后果的恶性循环”[8]的经典理论存在着冲突，似乎该型比例应居于前列，然笔者认为，正是在脾胃虚弱的基础上，导致了肝胃不和、肝胃郁热、脾胃湿热等标象，复因肝失疏泄、胃失和降、郁热或湿热损气伤正，而又导致脾胃虚弱，故在患者就诊时多因标象而主诉，从而使该型比率相对偏低.至于胃阴不足型我们考虑多为多种证型的病理转归，故慢性患者，长期表现为口干咽燥、嘈杂、便干、舌红少津、苔少或光剥、脉细数等阴伤证候和胃镜下胃黏膜变薄、干燥、黏液减少及胃黏膜肠上皮化生、异型增生等病理表现[9,2].另外，气虚血瘀、气阴两虚、肝脾不和以及其他兼夹证型构成比的偏低，只能认为是在CAG某一病理过程中短暂或较少出现的病理状况.
, http://www.100md.com
我们认为，上述6种常见证型，一定程度上反映了CAG的病理变化过程及其机制，由于该病病本正虚，在脾胃虚弱的基础上，由于饮食、情志、湿热等致病因素的影响下，导致了肝气横逆犯胃、气滞血瘀、郁而生热或湿热困遏，复又伤阴耗气，或由阴及阳的病理改变，这一本虚标实而复又伤正的恶性循环，形成了病情反复迁延、病势缠绵的病症特点.本结果提示我们，临证治疗CAG，在辨证立法严谨的基础上，须十分注重健脾益气的治则治法，健脾益气为其基本大法，在胃炎活动或症状明显时，尚须根据病情，择选疏肝和胃、理气行瘀、清胃泄肝、化湿清热等辨治方法，必要时虚实同治，标本兼顾.此外，该6种证型的框架结构为制定新的辨证方案提供了理论基础和依据.
4 参考文献1 黄正南.同组中两个构成比的统计检验.中华预防医学杂志 1983;17:289-291
2 周建中,陈泽民,危北海.慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准(试行方案).中西医结合杂志 1990;10:318-319
, 百拇医药
3 王永炎,张天,李迪臣,杨明均,晁恩祥.临床中医内科学(下册).第1版.北京:北京出版社, 1994:1773-1775
4 扈国杰,李佃贵.李佃贵治疗慢性萎缩性胃炎经验.实用中医药杂志 2002;18:40
5 孙茂峰,王茵萍,范刚启,林绍庚,吴旭.关于活血化瘀对慢性萎缩性胃炎胃壁屏障作用的探讨.中国中西医
结合杂志2000;29:554-556
6 王爱云,单兆伟.慢性萎缩性胃炎从瘀血论治.中国中西医结合脾胃杂志 2000;8:290-291
7 刘冬梅.“治萎独取阳明”与慢性萎缩性胃炎的健脾治疗.山东中医药大学学报 2002;26:7-9
8 赵凌杰,柳风兰.浅议慢性萎缩性胃炎的中医证治特点.四川中医 2002;20:16-17
9 王天龙.辨证结合辨病治疗慢性萎缩性胃炎80例.江苏中医 1998;19:25, 百拇医药
浙江省科技厅自然科学基金资助课题,No.G20011025
项目负责人:姒健敏,310016,浙江省杭州市庆春东路3号,浙江大学医学院邵逸夫临床医学研究所. sjm@163.net
收稿日期:2002-12-24 接受日期:2003-01-08
摘要
目的:探讨萎缩性胃炎(CAG)中医证型分布的主次，确定相应的治则治法，为制定CAG辨证分型客观标准提供框架结构和依据.
, 百拇医药
方法:检索近4a的医学期刊，收集含辨证分型具体病例数据的论文53篇中确诊CAG病例9995例，总结、比较分析CAG中医证型的构成比.
结果:CAG临床常见证型依次为肝胃不和型、气滞血瘀型、肝胃郁热型、脾胃湿热型、脾胃虚弱型和胃阴不足型等6种.
结论:上述6种证型反应了CAG的病变机制，临床治疗以健脾益气为基本大法，根据病情证候择选其他治法.
朱方石,姒健敏,王良静.萎缩性胃炎临床证型分类研究.世界华人消化杂志 2003;11(6):844-846
0 引言萎缩性胃炎(CAG)是胃癌前状态中最常见的一种，转癌率达4-12%，迄今尚无特效药物，而中医辨证分型论治显示了一定的优势和潜力，但综观文献及报道资料显示，分型方法繁多而弥散，且缺乏统一客观的微观定性和定量指标，因而各地治疗经验缺乏可比性.为确定CAG中医临床证型构成分布和主次，以制定相应的治疗大法，并为进一步寻求和制定CAG辨证分型的客观标准提供框架结构，我们对近4a公开报道的9995例CAG患者进行了临床证型的分类研究，现将结果报道如下:
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1材料 本研究搜集文献报道确诊的CAG患者9995例，明确性别的8799例，其中男5576例，女3223例，性别不详1196例，年龄17-71岁，平均年龄因各文献报道的均数不一难以明确，不同年龄段具体病例数据因各统计、划分方法不一，亦难以统计;中医证型名称涉及71种之多.
1.2方法
1.2.1 文献检索 网络检索和光盘检索了1999-01/2002-08中文期刊网及中国生物医学数据库所收录有关中医药研究CAG的学术论文610篇(个案、护理类除外)，查阅了139种学术刊物(其中中医药79种、现代医/药学54种及中西医结合6种)，撷取了含临床证型分类具体病例统计数据的论文53篇;刊物出版地覆盖27个省、市、自治区.
1.2.2 证型归纳 文献载录不同名称临床证型种类达71种，独立证型52种、兼夹证型19种;将52种独立证型按异名同类及主症、次症、苔、脉的描述进行归纳，以执简驭繁，总结出一般证型9种共9563例，少见和偶见证型10种共170例，再将10种少见和偶见证型与19种兼夹证型的262例合称其他证型共432例，分成10个证型组进行构成比比较.
, 百拇医药
统计学处理 运用同组中2个构成比的x2检验法[1]，分析各证型组构成比的差异.
2 结果
2.1 9 995例CAG临床证型构成分布 表1显示，9995例CAG中，构成比居于前3位、超过16%的依次为是肝胃不和、气滞血瘀、肝胃郁热型;低于前3型而超过10%是脾胃湿热、脾胃虚弱和胃阴不足型，低于10%的证型依次分别是其他证型、气虚血瘀、气阴两虚和肝脾不和型.可以看出CAG 的一般证型按构成比高低依次为上述9种，但由于其他证型组是由29种少见、偶见和兼夹证型的组合，故不能作为一般证型.
表1 9995例CAG临床证型构成分布
| 组号 | 证型 | n | 构成比% |
| 1 | 肝胃不和 | 2 088 | 20.89 |
| 2 | 气滞血瘀 | 1 680 | 16.81 |
| 3 | 肝胃郁热 | 1 652 | 16.53 |
| 4 | 脾胃湿热 | 1 330 | 13.31 |
| 5 | 脾胃虚弱 | 1 272 | 12.73 |
| 6 | 胃阴不足 | 1 058 | 10.58 |
| 7 | 气虚血瘀 | 192 | 1.92 |
| 8 | 气阴两虚 | 150 | 1.50 |
| 9 | 肝脾不和 | 141 | 1.41 |
| 10 | 其他证型 | 432 | 4.32 |
| 合计 | 9 995 | 100.00 |
, 百拇医药
2.2 9种证型组构成比的两两比较 表2显示，第1组(肝胃不和型)、第2组(气滞血瘀型)、第3组(肝胃郁热型)、第4组(脾胃湿热型)、第5组(脾胃虚弱型)和第6组(胃阴不足型)构成比均明显高于第7组(气虚血瘀型)、第8组(气阴两虚型)、第9组(肝脾不和型)(P<0.01或0.05); 而第1组与第4、5、6组及第2、3组与第6组间比较亦有显著性差别(P<0.05或0.01); 其余各证型组间比较无统计学意义(P>0.05). 可见，前6种证型组的构成比显然高于后3种证型组，故可将前6组视为CAG常见证型，尤以第1、2组证型最为多见.可以看出，9995例CAG中常见证型依次为肝胃不和型、气滞血瘀型、肝胃郁热型、脾胃湿热型、脾胃虚弱型和胃阴不足型.
表29种一般证型组构成比的两两比较
| 比较组 | x2 | P | 比较组 | x2 | P | 比较组 | x2 | P |
| 1和2 | 44.18 | >0.05 | 2和7 | 1 182.77 | <0.01 | 4和8 | 940.81 | <0.01 |
| 1和3 | 50.45 | >0.05 | 2和8 | 1 279.18 | <0.01 | 4和9 | 961.06 | <0.01 |
| 1和4 | 168.10 | <0.01 | 2和9 | 1 300.67 | <0.01 | 5和6 | 19.65 | >0.05 |
| 1和5 | 198.17 | <0.01 | 3和4 | 36.77 | >0.05 | 5和7 | 796.72 | <0.01 |
| 1和6 | 337.22 | <0.01 | 3和5 | 55.03 | >0.05 | 5和8 | 885.29 | <0.01 |
| 1和7 | 1 576.67 | <0.01 | 3和6 | 130.20 | <0.05 | 5和9 | 905.28 | <0.01 |
| 1和8 | 1 678.21 | <0.01 | 3和7 | 1155.97 | <0.01 | 6和7 | 599.97 | <0.05 |
| 1和9 | 1 700.68 | <0.01 | 3和8 | 1251.94 | <0.01 | 6和8 | 682.50 | <0.01 |
| 2和3 | 0.24 | >0.05 | 3和9 | 1273.35 | <0.01 | 6和9 | 701.33 | <0.01 |
| 2和4 | 40.70 | >0.05 | 4和5 | 1.29 | >0.05 | 7和8 | 5.16 | >0.05 |
| 2和5 | 56.39 | >0.05 | 4和6 | 30.98 | >0.05 | 7和9 | 7.81 | >0.05 |
| 2和6 | 141.30 | <0.01 | 4和7 | 850.88 | <0.01 | 8 和9 | 0.28 | >0.05 |
, 百拇医药
3 讨论通过对9995例CAG中医证型构成分布的结果来看，临床常见证型按构成比的高低依次为肝胃不和型、气滞血瘀型、肝胃郁热型、脾胃湿热型、脾胃虚弱型和胃阴不足型.这一结果与1989-11南昌·中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会制定的“慢性胃炎中西医结合诊断、辨证标准”[2]和中国中医药学会内科学会1994-12发表的“慢性萎缩性胃炎·分型论治”的分型方案[3]大致相近，但在个别证型和排列顺序上有所出入，并存在着差别.1989年标准分别为肝胃不和型、脾胃虚弱(包括虚寒)型、脾胃湿热型、胃阴不足型、和胃络瘀血型5型；而1994年方案分别为脾胃虚寒型、脾胃湿热型、脾胃阴虚型、肝胃不和型和瘀血阻络型等5型.本结果表明，现行CAG辨证分型标准尚不完全符合临床实际，有待进一步完善或修订.我们认为，本研究结果为日后探讨和制定CAG辨证分型的客观标准提供了新的框架结构和理论依据.
从本研究结果的6种常见证型的构成比来看，肝胃不和型居首，占20.89% ;气滞血瘀型(或称胃络瘀血/瘀血阻络型，1989、1994年标准)居于第二，占16.81%. 我们认为，肝胃不和是CAG整个病理过程中最为常见的标象，临床常见胃脘胀痛、嗳气频频、嘈杂泛酸、胸闷易烦等症，而此类症侯群往往多为CAG患者最为常见之主诉，故有人倡导“肝胃同治是为治疗CAG的主导思想，治疗以疏肝和胃化浊降逆为主”[4] ; 而气滞血瘀型构成比的升高与瘀血阻滞胃络贯穿整个病程的病理机制有关，不少研究表明，瘀血与胃黏膜腺体萎缩有关，胃镜下胃黏膜的花斑样改变、血管扭曲、血管壁显露、黏膜色暗或灰暗、表面凹凸不平或呈结节样隆起均为瘀血证的病理微观征象[5,6].至于肝胃郁热型列居第三，而既往二次制定的标准方案中并无对此型的表述，其原因尚不清楚，是否由于该型所出现的临床症状易与排列第四的脾胃湿热型相混淆尚待进一步研究探讨，但我们分析认为，该二型构成比相对较高多与Hp感染有关，该二型区别可能在于前者重在肝胃，热乃郁而生热，Hp感染病势相对重而病程短，而后者重在脾胃，热乃湿困所起，Hp感染病势相对轻而病程缠绵.此外，脾胃虚弱型构成比排列第五，这一结果似乎与“脾虚是CAG的基本病理改变”[7]和“脾胃虚弱既为病理基础又为病理后果的恶性循环”[8]的经典理论存在着冲突，似乎该型比例应居于前列，然笔者认为，正是在脾胃虚弱的基础上，导致了肝胃不和、肝胃郁热、脾胃湿热等标象，复因肝失疏泄、胃失和降、郁热或湿热损气伤正，而又导致脾胃虚弱，故在患者就诊时多因标象而主诉，从而使该型比率相对偏低.至于胃阴不足型我们考虑多为多种证型的病理转归，故慢性患者，长期表现为口干咽燥、嘈杂、便干、舌红少津、苔少或光剥、脉细数等阴伤证候和胃镜下胃黏膜变薄、干燥、黏液减少及胃黏膜肠上皮化生、异型增生等病理表现[9,2].另外，气虚血瘀、气阴两虚、肝脾不和以及其他兼夹证型构成比的偏低，只能认为是在CAG某一病理过程中短暂或较少出现的病理状况.
, http://www.100md.com
我们认为，上述6种常见证型，一定程度上反映了CAG的病理变化过程及其机制，由于该病病本正虚，在脾胃虚弱的基础上，由于饮食、情志、湿热等致病因素的影响下，导致了肝气横逆犯胃、气滞血瘀、郁而生热或湿热困遏，复又伤阴耗气，或由阴及阳的病理改变，这一本虚标实而复又伤正的恶性循环，形成了病情反复迁延、病势缠绵的病症特点.本结果提示我们，临证治疗CAG，在辨证立法严谨的基础上，须十分注重健脾益气的治则治法，健脾益气为其基本大法，在胃炎活动或症状明显时，尚须根据病情，择选疏肝和胃、理气行瘀、清胃泄肝、化湿清热等辨治方法，必要时虚实同治，标本兼顾.此外，该6种证型的框架结构为制定新的辨证方案提供了理论基础和依据.
4 参考文献1 黄正南.同组中两个构成比的统计检验.中华预防医学杂志 1983;17:289-291
2 周建中,陈泽民,危北海.慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准(试行方案).中西医结合杂志 1990;10:318-319
, 百拇医药
3 王永炎,张天,李迪臣,杨明均,晁恩祥.临床中医内科学(下册).第1版.北京:北京出版社, 1994:1773-1775
4 扈国杰,李佃贵.李佃贵治疗慢性萎缩性胃炎经验.实用中医药杂志 2002;18:40
5 孙茂峰,王茵萍,范刚启,林绍庚,吴旭.关于活血化瘀对慢性萎缩性胃炎胃壁屏障作用的探讨.中国中西医
结合杂志2000;29:554-556
6 王爱云,单兆伟.慢性萎缩性胃炎从瘀血论治.中国中西医结合脾胃杂志 2000;8:290-291
7 刘冬梅.“治萎独取阳明”与慢性萎缩性胃炎的健脾治疗.山东中医药大学学报 2002;26:7-9
8 赵凌杰,柳风兰.浅议慢性萎缩性胃炎的中医证治特点.四川中医 2002;20:16-17
9 王天龙.辨证结合辨病治疗慢性萎缩性胃炎80例.江苏中医 1998;19:25, 百拇医药
