影像学检查对肝门部胆管癌进展范围评价的临床价值
张国梁,朱春兰,任旭,黑龙江省医院附属消化病医院 黑龙江省哈尔滨市 150001
韦斌,西安市第四医院消化内科 陕西省西安市 710004
项目负责人:张国梁,150001,黑龙江省哈尔滨市,黑龙江省医院附属消化病医院.
收稿日期:2002-12-24 接受日期:2003-01-08
摘要
目的: 研究各种影像学检查对肝门部胆管癌进展范围评价的临床价值.
, 百拇医药
方法:对150例(79例手术治疗)肝门部胆管癌进行各种影像学检查，观察肿瘤的浸润范围，肝转移和血管侵袭的诊断符合率.
结果:综合各种影像学检查对肝门部淋巴结、肝脏转移、门静脉侵袭、肝动脉侵袭的诊断符合率分别为84%、70 %、90%、47%，对其分型诊断符合率为100%.
结论:综合各种影像学检查，能够很好地评价肝门部胆管癌的进展范围，从而指导临床医师采用手术或非手术引流治疗.
张国梁,韦斌,朱春兰,任旭.影像学检查对肝门部胆管癌进展范围评价的临床价值.世界华人消化杂志 2003;11(6):865-867
0 引言肝门部胆管癌约占肝外胆道肿瘤的58-75%，患者就诊时往往已出现严重的梗阻性黄疸，有时还合并严重的胆管炎，病情较重，预后极差，手术切除率极低.因此，通过影像学检查，对肝门部胆管癌进展范围进行评估，是对其治疗的关键，从而决定手术或非手术引流治疗.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 全组150例患者中男89例，女61例，年龄35-89岁，平均56.1岁，患者均有不同程度的黄疸，部分患者尚有发烧、腹痛、恶心、呕吐、消瘦等症状.全部患者均行超声(电脑彩超仪)、螺旋CT和(或)MRI、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和(或)经皮肝胆管造影术(PTC)影像学检查，结合临床表现(部分经手术或胆管刷检病理证实)诊断为肝门部胆管癌.
1.2 方法 所有患者均行超声(电脑彩超仪)、螺旋CT和(或)MRI、ERCP和(或)PTC，部分患者行三维螺旋CT血管造影(CTA)检查.ERCP检查时，对于肝门部胆管狭窄中断者，首先将引导导丝越过狭窄中断部位，再将ERCP造影导管沿导丝越过狭窄中断部位，送至肝内胆管造影.本组患者导丝均能越过狭窄中断部位.ERCP未成功者，也可选择MRCP.PTC适应证: 左右肝管离断者;ERCP未成功或胆管显影不佳者;胃十二指肠部位手术或行胆道分流术，其正常逆行插管途径打断者.通过各种影像学检查，对肝门部胆管癌进行分型和进展范围评价(肝门部淋巴结、肝转移、血管侵袭等).肝门部胆管癌分型:按Bismuth所建议的分型方法[1],判断胆管受累范围，Ⅰ型:肿瘤位于肝总管，但未侵犯分叉部及左右肝管;Ⅱ型: 肿瘤自肝总管侵犯左、右肝管分叉部;Ⅲ型: 肿瘤自肝总管侵犯单侧一级肝管分支(Ⅲa型:侵犯右肝管;Ⅲb型: 侵犯左肝管);Ⅳ型: 肿瘤同时侵犯肝总管和左右肝管.
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2 结果
2.1 影像分型 I型20例，Ⅱ型28例，Ⅲ型46例(其中Ⅲa19例，Ⅲb 27例)，Ⅳ型56例，77例行PTC.造影表现为肝内胆管扩张，胆管呈线样，不规则狭窄，不规则阻塞、中断，充盈缺损及受压移位.超声、CT和(或)MRI均显示不同程度肝内胆管扩张，除分型外，且可对肝门淋巴结、肝内转移、血管侵袭进行评价.79例手术患者影像学分型与术中分型完全相符，符合率达100%. 79例手术患者影像学检查评价肿瘤进展范围与术中符合情况见表1、2、3.
表1 超声对肝门部胆管癌进展范围评价(79例)
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表2 CT和(或)MRI对肝门部胆管癌进展范围评价(79例)
表3 综合各种影像学检查对肝门部胆管癌进展范围评价(79例)
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2.2治疗 血管侵袭常是肝门部胆管癌不能切除的主要原因Ⅲa型手术切除率极低，Ⅳ型基本失去手术切除机会.手术选择:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲb型无肝转移及血管侵袭，或虽然有肝转移及血管侵袭，但相对年轻，全身状态尚可，无严重凝血机制障碍，心肺、肝肾功能尚好;Ⅲa型和Ⅳ型无肝转移及血管侵袭，且相对年轻，全身状态尚可，心肺、肝肾功能尚好，凝血机制尚可.术前预测肿瘤近端上方胆管至其二级分支长度大于1.0cm. 本组150例中79例行手术治疗，其中根治性切除44例，占56%，姑息性切除25例，占32%，非切除10例，占12%，行胆肠吻合或内外引流.非手术引流治疗选择:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲb型有肝转移和血管侵袭且高龄、全身状态差，严重凝血机制障碍，心肺功能差;Ⅲa型和Ⅳ型伴肝转移及血管侵袭;各型虽无肝转移和血管侵袭，但高龄、全身状态差，凝血机制差，心肺功能差，难以耐受手术.非手术引流治疗包括:内镜下胆管塑料支架引流术(ERBD)、内镜下胆管金属支架引流术(EBMSD)、经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD).本组150例中71例行非手术引流治疗.
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3 讨论肝门部胆管癌治疗方法的选择及预后与肿瘤的分型、进展范围密切相关.通过各种影像学检查，对肿瘤的进展范围进行评价，估计有效切除率，能够很好地指导临床医师采用手术或非手术引流治疗，从而提高手术切除率，降低开腹探查而无法切除例数，减少不必要的创伤，降低手术死亡率.
肝门区固有的解剖因素和肝门部胆管癌的生物学特性表明明确治疗前分型和进展范围对选择治疗有重要意义.Bismuth分型法，是目前常用的肝门部胆管癌分型方法，对治疗方案有一定的参考价值.我们认为ERCP结合PTC对肝门部胆管癌能准确分型，应强调同时左、右肝管全部造影，对左右肝管离断，肝内胆管显影不满意者，必须同时行PTC，了解一级以上胆管分支及分叉部情况.本组150例ERCP时，对胆管狭窄中断者，引导导丝均能越过狭窄中断部，从而引导ERCP导管越过狭窄中断部位进行造影.但对于左右肝管离断者，必须配合一侧PTC，有时甚至肝右叶的前、后段肝管分支也呈分隔现象等，需要选择性的多处穿刺才能显示肝内胆管的全貌.本组79例手术患者影像分型与术中分型符合率为100%.PTC后行PTCD，能迅速减黄，解决胆道梗阻和感染，使肝功能和一般状态得到恢复，同时起到很好的治疗作用.
, 百拇医药
以往认为超声很少能显示胆管肿物，但近年来诊断率不断提高.解丽梅etal [2]报道超声对肝门部肿物、肝脏转移、门脉侵袭、肝动脉侵袭的诊断符合率分别为87%、33 %、80%和20 %，何婉媛etal [3]报道超声对肝门部肿块、肝转移、门脉侵袭的符合率分别为91%、35 %、90%，本组79例手术患者超声对肝门部肿物、肝转移、门静脉侵袭、肝动脉侵袭的符合率分别为89%、40 %、81%、31 %.
CT和MRI检查，通过系列的肝门部的体层扫描，可以系统地了解肝门部以上的胆管扩张情况，肝左、右叶有无程度不等的增大或萎缩.可发现肝内有无肿瘤蔓延，肝动脉、门静脉是否受侵，对肿瘤能否切除的估计有重要价值.
既往曾有CT对血管浸润诊断的报道，自从螺旋CT应用于临床以来，其应用价值得到了很大提高，且有三维螺旋CT血管造影(CTA)代替血管造影的报告.本组10例行CTA，血管浸润诊断符合率达90%.
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综合各种影像学检查预测肝门部胆管癌的进展范围，国内外尚未见报道.本组综合各种影像学检查对79例手术患者肝门肿块、肝门部淋巴结、肝脏转移、门静脉侵袭、肝动脉侵袭的诊断符合率分别为100%、84 %、70%、90 %和47%.
日本学者[4]主张PTC后使用经皮经肝脏胆道镜检查(PTCS)来评估胆管受累范围，符合率达78%. 本组8例行PTCS，我们体会PTCS检查前需建立窦道，15d后才能行PTCS，建立窦道时有一定的创伤和痛苦，要求一定的技术和设备，且影像学的符合率已很高，因此，PTCS广泛应用受到一定的限制.
本组150例肝门部胆管癌经各种影像学检查综合评价进展范围，评估手术的可能性79例行手术治疗，根治性切除率达56%，姑息性切除率达32%，71例行非手术引流治疗，取得了十分满意的疗效，提高了手术切除率，降低了不能切除的剖腹探查例数，值得临床推广.
总之，综合各种影像学检查能够很好地评价肝门部胆管癌的进展范围，可以很好地指导临床医师采用手术或非手术引流治疗.
, 百拇医药
4 参考文献1 Bismuth H, Castaing D, Tranynor O. Resection or palliation:priority of surgery in the treatment of hillar cancer. World
J Surg 1998;12:39-47
2 解丽梅,张铭琏,刘守君,张军.超声对肝门部胆管癌的术前评估.中国临床医学影像杂志 1999;10:341-343
3 何婉媛,王文平,毛枫,徐智章.超声对肝门部胆管癌术前分期诊断.中国医学影像技术 2000;16:113-117
4 坂本英至,二村雄次,神谷顺一,近藤哲,梛野正人,宫地正彦,金井道夫,上坂克彦.肝门部胆管癌に对すゐ胆管上流侧
切除范围-PTBD造影ぉょびPTCSにょゐ进展范围诊断.日消外会志 1997;30:2069-2073, 百拇医药( 张国梁,韦 斌,朱春兰,任 旭)
韦斌,西安市第四医院消化内科 陕西省西安市 710004
项目负责人:张国梁,150001,黑龙江省哈尔滨市,黑龙江省医院附属消化病医院.
收稿日期:2002-12-24 接受日期:2003-01-08
摘要
目的: 研究各种影像学检查对肝门部胆管癌进展范围评价的临床价值.
, 百拇医药
方法:对150例(79例手术治疗)肝门部胆管癌进行各种影像学检查，观察肿瘤的浸润范围，肝转移和血管侵袭的诊断符合率.
结果:综合各种影像学检查对肝门部淋巴结、肝脏转移、门静脉侵袭、肝动脉侵袭的诊断符合率分别为84%、70 %、90%、47%，对其分型诊断符合率为100%.
结论:综合各种影像学检查，能够很好地评价肝门部胆管癌的进展范围，从而指导临床医师采用手术或非手术引流治疗.
张国梁,韦斌,朱春兰,任旭.影像学检查对肝门部胆管癌进展范围评价的临床价值.世界华人消化杂志 2003;11(6):865-867
0 引言肝门部胆管癌约占肝外胆道肿瘤的58-75%，患者就诊时往往已出现严重的梗阻性黄疸，有时还合并严重的胆管炎，病情较重，预后极差，手术切除率极低.因此，通过影像学检查，对肝门部胆管癌进展范围进行评估，是对其治疗的关键，从而决定手术或非手术引流治疗.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 全组150例患者中男89例，女61例，年龄35-89岁，平均56.1岁，患者均有不同程度的黄疸，部分患者尚有发烧、腹痛、恶心、呕吐、消瘦等症状.全部患者均行超声(电脑彩超仪)、螺旋CT和(或)MRI、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和(或)经皮肝胆管造影术(PTC)影像学检查，结合临床表现(部分经手术或胆管刷检病理证实)诊断为肝门部胆管癌.
1.2 方法 所有患者均行超声(电脑彩超仪)、螺旋CT和(或)MRI、ERCP和(或)PTC，部分患者行三维螺旋CT血管造影(CTA)检查.ERCP检查时，对于肝门部胆管狭窄中断者，首先将引导导丝越过狭窄中断部位，再将ERCP造影导管沿导丝越过狭窄中断部位，送至肝内胆管造影.本组患者导丝均能越过狭窄中断部位.ERCP未成功者，也可选择MRCP.PTC适应证: 左右肝管离断者;ERCP未成功或胆管显影不佳者;胃十二指肠部位手术或行胆道分流术，其正常逆行插管途径打断者.通过各种影像学检查，对肝门部胆管癌进行分型和进展范围评价(肝门部淋巴结、肝转移、血管侵袭等).肝门部胆管癌分型:按Bismuth所建议的分型方法[1],判断胆管受累范围，Ⅰ型:肿瘤位于肝总管，但未侵犯分叉部及左右肝管;Ⅱ型: 肿瘤自肝总管侵犯左、右肝管分叉部;Ⅲ型: 肿瘤自肝总管侵犯单侧一级肝管分支(Ⅲa型:侵犯右肝管;Ⅲb型: 侵犯左肝管);Ⅳ型: 肿瘤同时侵犯肝总管和左右肝管.
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2 结果
2.1 影像分型 I型20例，Ⅱ型28例，Ⅲ型46例(其中Ⅲa19例，Ⅲb 27例)，Ⅳ型56例，77例行PTC.造影表现为肝内胆管扩张，胆管呈线样，不规则狭窄，不规则阻塞、中断，充盈缺损及受压移位.超声、CT和(或)MRI均显示不同程度肝内胆管扩张，除分型外，且可对肝门淋巴结、肝内转移、血管侵袭进行评价.79例手术患者影像学分型与术中分型完全相符，符合率达100%. 79例手术患者影像学检查评价肿瘤进展范围与术中符合情况见表1、2、3.
表1 超声对肝门部胆管癌进展范围评价(79例)
| 超声观察 | 手术结果 | 符合率 | |
| 肝门肿块 | 71 | 79 | 89 % |
| 肝门部淋巴结 | 13 | 32 | 41 % |
| 肝脏转移 | 8 | 20 | 40 % |
| 门静脉侵袭 | 26 | 31 | 81 % |
| 肝动脉侵袭 | 6 | 19 | 31 % |
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表2 CT和(或)MRI对肝门部胆管癌进展范围评价(79例)
| CT和(或)MRI | 手术结果 | 符合率 | |
| 肝门肿块 | 68 | 79 | 86 % |
| 肝门部转移 | 24 | 32 | 75 % |
| 肝脏转移 | 13 | 20 | 65 % |
| 门静脉侵袭 | 27 | 31 | 87 % |
| 肝动脉侵袭 | 7 | 19 | 37 % |
表3 综合各种影像学检查对肝门部胆管癌进展范围评价(79例)
| 影像学检查 | 手术结果 | 符合率 | |
| 肝门肿块 | 79 | 79 | 100 % |
| 肝门部淋巴结 | 27 | 32 | 84 % |
| 肝脏转移 | 14 | 20 | 70 % |
| 门静脉侵袭 | 28 | 31 | 90 % |
| 肝动脉侵袭 | 9 | 19 | 47 % |
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2.2治疗 血管侵袭常是肝门部胆管癌不能切除的主要原因Ⅲa型手术切除率极低，Ⅳ型基本失去手术切除机会.手术选择:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲb型无肝转移及血管侵袭，或虽然有肝转移及血管侵袭，但相对年轻，全身状态尚可，无严重凝血机制障碍，心肺、肝肾功能尚好;Ⅲa型和Ⅳ型无肝转移及血管侵袭，且相对年轻，全身状态尚可，心肺、肝肾功能尚好，凝血机制尚可.术前预测肿瘤近端上方胆管至其二级分支长度大于1.0cm. 本组150例中79例行手术治疗，其中根治性切除44例，占56%，姑息性切除25例，占32%，非切除10例，占12%，行胆肠吻合或内外引流.非手术引流治疗选择:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲb型有肝转移和血管侵袭且高龄、全身状态差，严重凝血机制障碍，心肺功能差;Ⅲa型和Ⅳ型伴肝转移及血管侵袭;各型虽无肝转移和血管侵袭，但高龄、全身状态差，凝血机制差，心肺功能差，难以耐受手术.非手术引流治疗包括:内镜下胆管塑料支架引流术(ERBD)、内镜下胆管金属支架引流术(EBMSD)、经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD).本组150例中71例行非手术引流治疗.
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3 讨论肝门部胆管癌治疗方法的选择及预后与肿瘤的分型、进展范围密切相关.通过各种影像学检查，对肿瘤的进展范围进行评价，估计有效切除率，能够很好地指导临床医师采用手术或非手术引流治疗，从而提高手术切除率，降低开腹探查而无法切除例数，减少不必要的创伤，降低手术死亡率.
肝门区固有的解剖因素和肝门部胆管癌的生物学特性表明明确治疗前分型和进展范围对选择治疗有重要意义.Bismuth分型法，是目前常用的肝门部胆管癌分型方法，对治疗方案有一定的参考价值.我们认为ERCP结合PTC对肝门部胆管癌能准确分型，应强调同时左、右肝管全部造影，对左右肝管离断，肝内胆管显影不满意者，必须同时行PTC，了解一级以上胆管分支及分叉部情况.本组150例ERCP时，对胆管狭窄中断者，引导导丝均能越过狭窄中断部，从而引导ERCP导管越过狭窄中断部位进行造影.但对于左右肝管离断者，必须配合一侧PTC，有时甚至肝右叶的前、后段肝管分支也呈分隔现象等，需要选择性的多处穿刺才能显示肝内胆管的全貌.本组79例手术患者影像分型与术中分型符合率为100%.PTC后行PTCD，能迅速减黄，解决胆道梗阻和感染，使肝功能和一般状态得到恢复，同时起到很好的治疗作用.
, 百拇医药
以往认为超声很少能显示胆管肿物，但近年来诊断率不断提高.解丽梅etal [2]报道超声对肝门部肿物、肝脏转移、门脉侵袭、肝动脉侵袭的诊断符合率分别为87%、33 %、80%和20 %，何婉媛etal [3]报道超声对肝门部肿块、肝转移、门脉侵袭的符合率分别为91%、35 %、90%，本组79例手术患者超声对肝门部肿物、肝转移、门静脉侵袭、肝动脉侵袭的符合率分别为89%、40 %、81%、31 %.
CT和MRI检查，通过系列的肝门部的体层扫描，可以系统地了解肝门部以上的胆管扩张情况，肝左、右叶有无程度不等的增大或萎缩.可发现肝内有无肿瘤蔓延，肝动脉、门静脉是否受侵，对肿瘤能否切除的估计有重要价值.
既往曾有CT对血管浸润诊断的报道，自从螺旋CT应用于临床以来，其应用价值得到了很大提高，且有三维螺旋CT血管造影(CTA)代替血管造影的报告.本组10例行CTA，血管浸润诊断符合率达90%.
, http://www.100md.com
综合各种影像学检查预测肝门部胆管癌的进展范围，国内外尚未见报道.本组综合各种影像学检查对79例手术患者肝门肿块、肝门部淋巴结、肝脏转移、门静脉侵袭、肝动脉侵袭的诊断符合率分别为100%、84 %、70%、90 %和47%.
日本学者[4]主张PTC后使用经皮经肝脏胆道镜检查(PTCS)来评估胆管受累范围，符合率达78%. 本组8例行PTCS，我们体会PTCS检查前需建立窦道，15d后才能行PTCS，建立窦道时有一定的创伤和痛苦，要求一定的技术和设备，且影像学的符合率已很高，因此，PTCS广泛应用受到一定的限制.
本组150例肝门部胆管癌经各种影像学检查综合评价进展范围，评估手术的可能性79例行手术治疗，根治性切除率达56%，姑息性切除率达32%，71例行非手术引流治疗，取得了十分满意的疗效，提高了手术切除率，降低了不能切除的剖腹探查例数，值得临床推广.
总之，综合各种影像学检查能够很好地评价肝门部胆管癌的进展范围，可以很好地指导临床医师采用手术或非手术引流治疗.
, 百拇医药
4 参考文献1 Bismuth H, Castaing D, Tranynor O. Resection or palliation:priority of surgery in the treatment of hillar cancer. World
J Surg 1998;12:39-47
2 解丽梅,张铭琏,刘守君,张军.超声对肝门部胆管癌的术前评估.中国临床医学影像杂志 1999;10:341-343
3 何婉媛,王文平,毛枫,徐智章.超声对肝门部胆管癌术前分期诊断.中国医学影像技术 2000;16:113-117
4 坂本英至,二村雄次,神谷顺一,近藤哲,梛野正人,宫地正彦,金井道夫,上坂克彦.肝门部胆管癌に对すゐ胆管上流侧
切除范围-PTBD造影ぉょびPTCSにょゐ进展范围诊断.日消外会志 1997;30:2069-2073, 百拇医药( 张国梁,韦 斌,朱春兰,任 旭)
