论“医者意也”
论“医者意也”
孟庆云
“医者意也”是古代医家对引发创新意识的概括。古人把医疗活动看作是医生智慧的思维功夫。“意”是科学的思维能力。医生在临证时，当病人的病证无规范可循，或虽有规范其病情又不尽适合，在此情况下就要发挥医生的悟性，在体察精奥，覃思熟虑之后，突破思维定势，“由意达物”，打破常规，以理法的创新和方药的活用出奇制胜，获得疗效。
中国古代哲学特别是《周易》和《老子》等著作都讲“象”和“意象”。《周易》以“象”为最基本观念。《系辞》说：“《易》也者象也”。象包括“见乃谓之象”的现象、意念想象之意象和取法之象的法象。把主体抽象的意念、虚拟的想象和印象称为意象。如设卦现象、得失之象、忧虞之象、进退之象、昼夜之象皆为意象。《老子》也讲意象：“人希见生象也，而案其图以想其生，故诸人之所以意想者，皆谓之象”。《庄子·天道》把意象提升为“意”，以意为超越法度，说：“语之所贵者，意也”。西汉经学勃兴，学者们处处言《易》，以象数义理阐今疏古，在推卦中，由卦爻之现象而意象，再推论人事，是当时的习惯思维。由是而学者们在思维活动中重视“意”或“悟”。《内经》多处言“意”或“悟”。如《灵枢·九针十二原》讲“以意和之”、《灵枢·病本》言“以意调之”，把医家擅用“意”或“悟”的效应称为“神”，如《素问·八正神明论》说：“请言神，神乎神，耳不闻，俱视独见适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神”。《后汉书·郭玉传》记述郭玉应对汉和帝询问时说：“医之为言意也，腠理至微，随针用巧，针至之间，毫芒即乖，神存于心手之际，可得解而不得言也”。后世由此语概括出“医者意也”，也遂演成为医家的名言策语了。
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东汉医学家张仲景在所著《伤寒杂病论》中开启了辨证论治的先河，应是对医者意也的突破，但是，因“江南诸师秘仲景方而不传”，以及受魏晋玄学等影响，辨证论治理论并没得到普及和发展，从魏晋南北朝到宋代初年，“医者意也”一直被医家奉为格高思远的习闻名论。魏晋玄学以《周易》、《老子》、《庄子》为三玄，学者王弼治《易》，尽扫象数，独扬义理，畅言“得意忘形”、“得意忘象”，言“意”、“得意”之声大噪，玄学家以“得意”而“越名任心”、“任内心”，处世立说也“一任其意兴之所至而无所屈”，“得意”已成为时人共同推颂的思维方式，一时的医书典籍，多以意言医因缘时会。如题名晋·程本的《子华子》言：“医者理也，理者意也”。魏晋时伪托战国列御寇的《列子》也言：“医者理也，理者意也”(引自《续医说·吴恩序》)。南朝陈延之《小品方》也论道：“亦云医者意也。便宫中相传用药，不审本草药性，仍决意所欲以加增之，不言医者意也为多意之人，意通物理，以意医物，使恶成善，勿必是治病者也” 。陶弘景也最喜欢说“医者意也”，他甚至认为最得医之意者是张仲景，他说：“仲景用药，善以意消息”。对此唐代医家王焘在《外台秘要》中评述道：“陶隐居云：‘医者意也’。古之所谓良医，盖以意量而得其节，是知疗病者，皆意出当时，不可以旧方医疗”。在隋代思想家王通所著的《文中子》一书中也说道：“医者意也，药者瀹也”，是说医通其意，而用药之道在于疏通。唐初名医许胤宗也曾说过：“医者意也，在人思虑。又脉候幽微，苦其难别，意之所解，口莫能宣”(《旧唐书·列传，第一百四十一》)。从以上列举的医家们都畅言“医者易也”，并视之为金律，可见那个时代的医学风貌，乃是重视医生个人的作用，重视发挥医生的主观能动性和悟性，藉此为诊治的创新以求得奇效。
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以“医者易也”为主流的医学，是经验医学的特征之一。它把临床过程和疗效，寄望于医生的“意”，诚然是重视创新，但医家的“意”有随意性的偏颇又难以实证。诸如一叶知秋，秋季外感在处方中加梧桐叶之类，颇有随意性，而且仅靠技巧，靠一时的灵性解决不了重大的难治之病。宋代苏轼曾在《东坡杂记》中对“医者以意用药”提出驳诘，指出对这位因乘船遇风凉而患病的病人，在丹砂、茯神诸药中，加舵工多年手汗所渍处的舵牙割为末做药引，或在止汗剂麻黄根节药中，配上古竹扇为末服之(因竹扇能扇风怯汗)的“以意用药”堪为笑料。和“医者意也”相比较，对诊治规律的把握和规范的运用更为重要。清代医学家徐灵胎在《医学源流论》中评价宋以后医学时指出：“唐以前之医学所重者术而已，虽亦言理，理实非其所重也；宋以后医学乃以为术不足持，而必精求其理，此自宋以后医家之长”。自宋代理学家程颐、朱熹提出联接主体和客体而认识事物的“格物致知”的旗帜以后，医家重视对病机和治疗理论的探讨。朱熹把认识过程分为“格物穷理”和“格物致知”两个阶段，主张先穷尽事物之理，然后才能获得规律性的认识。受其影响，金代刘完素和张元素都把探索病机作为诊治的重点，元代朱丹溪把医学活动视为格物致知的实践之一，他在所著《格致余论·序》中称道：“古人以医为吾儒格物致知一事，故其篇曰《格致余论》”。这就突破了仅靠悟性思维的“医者意也”的认识层次，把诊治提升到理性思维的认识层次上，由是而发生临证意识的更迭，重视理性的规制，使辨证论治的思绪疏畅洞达。明代张介宾在《景岳全书·传忠录》中提出了“诊病施治”一语，清代周之干在《慎斋遗书》中又称之为“辨证施治”，而章虚谷在《医门棒喝》中则概之为“辨证论治”。此后，“辨证论治”一词广为习用，妙语同臻。如果说“医者意也”是经验医学特点的展示，那么“辨证论治”则是理论医学的标识。但是，中医学理论体系和临床思维是积累演进的，“辨证论治”非但不排斥“医者意也”，在临证时，反而更需要运用“医者意也”来解决某些个体化治疗的难题，在每一具体病人的诊治过程中，都能展示辨证论治的艺术。 B05.4, http://www.100md.com
孟庆云
“医者意也”是古代医家对引发创新意识的概括。古人把医疗活动看作是医生智慧的思维功夫。“意”是科学的思维能力。医生在临证时，当病人的病证无规范可循，或虽有规范其病情又不尽适合，在此情况下就要发挥医生的悟性，在体察精奥，覃思熟虑之后，突破思维定势，“由意达物”，打破常规，以理法的创新和方药的活用出奇制胜，获得疗效。
中国古代哲学特别是《周易》和《老子》等著作都讲“象”和“意象”。《周易》以“象”为最基本观念。《系辞》说：“《易》也者象也”。象包括“见乃谓之象”的现象、意念想象之意象和取法之象的法象。把主体抽象的意念、虚拟的想象和印象称为意象。如设卦现象、得失之象、忧虞之象、进退之象、昼夜之象皆为意象。《老子》也讲意象：“人希见生象也，而案其图以想其生，故诸人之所以意想者，皆谓之象”。《庄子·天道》把意象提升为“意”，以意为超越法度，说：“语之所贵者，意也”。西汉经学勃兴，学者们处处言《易》，以象数义理阐今疏古，在推卦中，由卦爻之现象而意象，再推论人事，是当时的习惯思维。由是而学者们在思维活动中重视“意”或“悟”。《内经》多处言“意”或“悟”。如《灵枢·九针十二原》讲“以意和之”、《灵枢·病本》言“以意调之”，把医家擅用“意”或“悟”的效应称为“神”，如《素问·八正神明论》说：“请言神，神乎神，耳不闻，俱视独见适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神”。《后汉书·郭玉传》记述郭玉应对汉和帝询问时说：“医之为言意也，腠理至微，随针用巧，针至之间，毫芒即乖，神存于心手之际，可得解而不得言也”。后世由此语概括出“医者意也”，也遂演成为医家的名言策语了。
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东汉医学家张仲景在所著《伤寒杂病论》中开启了辨证论治的先河，应是对医者意也的突破，但是，因“江南诸师秘仲景方而不传”，以及受魏晋玄学等影响，辨证论治理论并没得到普及和发展，从魏晋南北朝到宋代初年，“医者意也”一直被医家奉为格高思远的习闻名论。魏晋玄学以《周易》、《老子》、《庄子》为三玄，学者王弼治《易》，尽扫象数，独扬义理，畅言“得意忘形”、“得意忘象”，言“意”、“得意”之声大噪，玄学家以“得意”而“越名任心”、“任内心”，处世立说也“一任其意兴之所至而无所屈”，“得意”已成为时人共同推颂的思维方式，一时的医书典籍，多以意言医因缘时会。如题名晋·程本的《子华子》言：“医者理也，理者意也”。魏晋时伪托战国列御寇的《列子》也言：“医者理也，理者意也”(引自《续医说·吴恩序》)。南朝陈延之《小品方》也论道：“亦云医者意也。便宫中相传用药，不审本草药性，仍决意所欲以加增之，不言医者意也为多意之人，意通物理，以意医物，使恶成善，勿必是治病者也” 。陶弘景也最喜欢说“医者意也”，他甚至认为最得医之意者是张仲景，他说：“仲景用药，善以意消息”。对此唐代医家王焘在《外台秘要》中评述道：“陶隐居云：‘医者意也’。古之所谓良医，盖以意量而得其节，是知疗病者，皆意出当时，不可以旧方医疗”。在隋代思想家王通所著的《文中子》一书中也说道：“医者意也，药者瀹也”，是说医通其意，而用药之道在于疏通。唐初名医许胤宗也曾说过：“医者意也，在人思虑。又脉候幽微，苦其难别，意之所解，口莫能宣”(《旧唐书·列传，第一百四十一》)。从以上列举的医家们都畅言“医者易也”，并视之为金律，可见那个时代的医学风貌，乃是重视医生个人的作用，重视发挥医生的主观能动性和悟性，藉此为诊治的创新以求得奇效。
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以“医者易也”为主流的医学，是经验医学的特征之一。它把临床过程和疗效，寄望于医生的“意”，诚然是重视创新，但医家的“意”有随意性的偏颇又难以实证。诸如一叶知秋，秋季外感在处方中加梧桐叶之类，颇有随意性，而且仅靠技巧，靠一时的灵性解决不了重大的难治之病。宋代苏轼曾在《东坡杂记》中对“医者以意用药”提出驳诘，指出对这位因乘船遇风凉而患病的病人，在丹砂、茯神诸药中，加舵工多年手汗所渍处的舵牙割为末做药引，或在止汗剂麻黄根节药中，配上古竹扇为末服之(因竹扇能扇风怯汗)的“以意用药”堪为笑料。和“医者意也”相比较，对诊治规律的把握和规范的运用更为重要。清代医学家徐灵胎在《医学源流论》中评价宋以后医学时指出：“唐以前之医学所重者术而已，虽亦言理，理实非其所重也；宋以后医学乃以为术不足持，而必精求其理，此自宋以后医家之长”。自宋代理学家程颐、朱熹提出联接主体和客体而认识事物的“格物致知”的旗帜以后，医家重视对病机和治疗理论的探讨。朱熹把认识过程分为“格物穷理”和“格物致知”两个阶段，主张先穷尽事物之理，然后才能获得规律性的认识。受其影响，金代刘完素和张元素都把探索病机作为诊治的重点，元代朱丹溪把医学活动视为格物致知的实践之一，他在所著《格致余论·序》中称道：“古人以医为吾儒格物致知一事，故其篇曰《格致余论》”。这就突破了仅靠悟性思维的“医者意也”的认识层次，把诊治提升到理性思维的认识层次上，由是而发生临证意识的更迭，重视理性的规制，使辨证论治的思绪疏畅洞达。明代张介宾在《景岳全书·传忠录》中提出了“诊病施治”一语，清代周之干在《慎斋遗书》中又称之为“辨证施治”，而章虚谷在《医门棒喝》中则概之为“辨证论治”。此后，“辨证论治”一词广为习用，妙语同臻。如果说“医者意也”是经验医学特点的展示，那么“辨证论治”则是理论医学的标识。但是，中医学理论体系和临床思维是积累演进的，“辨证论治”非但不排斥“医者意也”，在临证时，反而更需要运用“医者意也”来解决某些个体化治疗的难题，在每一具体病人的诊治过程中，都能展示辨证论治的艺术。 B05.4, http://www.100md.com