糖尿病会损害你的肾脏，立即行动——预防糖尿病肾病
在美国，糖尿病肾病是终末期肾功能衰竭(ESRF)的首位原因，在欧洲则是第二位原因。因此，预防或延缓糖尿病肾病的发生和发展对提高糖尿病患者的生存、改善生活质量和减轻糖尿病带来的重负有十分重要的意义。
预防或延缓糖尿病肾病发生是否可行？应从何处入手？糖尿病肾病具有较明显的遗传倾向，但迄今尚无法进行干预和防止。能够改变的因素是控制血糖、血压、蛋白尿、脂代谢紊乱和吸烟。
由于糖尿病在全球肆虐，1991年，在华盛顿召开的国际糖尿病联盟第14届大会上，世界卫生组织与国际糖尿病联盟曾联合举办了第一个"世界防治糖尿病日"活动，掀起了全球的盛大宣传。我国当前已成为世界糖尿病第二大国，患病人数已逾三千万，并以年1%的比例上升，大力防治糖尿病已成为本世纪初的重要战略。每年11月14日是"世界防治糖尿病日"，今年的宣传主题是--
糖尿病肾病的诊断及治疗措施
, 百拇医药
北京大学人民医院内科 主任医师 教授 毛腾淑
由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化，并伴尿蛋白含量超过正常，称为糖尿病肾病。
有糖尿病病史，肾脏损害的临床表现与肾小球硬化的程度呈正相关。出现微量蛋白尿时，糖尿病病史多已5～6年，临床诊断为早期糖尿病肾病，无任何临床表现；约80%的患者在10年内发展为临床糖尿病肾病，即尿蛋白定量大于0.5g/24h，通常无明显血尿，临床表现为水肿、高血压；一旦出现持续性蛋白尿，伴有食欲减退、恶心和呕吐、贫血，提示已出现慢性肾功能不全。患者会有不同程度高血压、浮肿，严重时可出现腹水、胸水等。多合并糖尿病性视网膜病变。
辅助检查
1.尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性，故测定血糖是诊断的主要依据。
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2.尿蛋白排泄率(UAE)20～200μg/min，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；当UAE持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性(尿蛋白定量大于0.5g/24h)，即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般改变不明显，较多白细胞时提示尿路感染；有大量红细胞，提示可能有其他原因所致的血尿。
3.糖尿病肾病晚期，内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。
4.核素肾动态肾小球滤过率(GFR)增加和B超测量肾体积增大，符合早期糖尿病肾病。在尿毒症时GFR明显下降，但肾脏体积往往无明显缩小。
5.眼底检查，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。
诊断糖尿病肾病时，必须排除其它可能引起尿蛋白的原因。当血尿明显时，必须仔细排除外肾乳头坏死、肾肿瘤、结石、肾盂肾炎、膀胱炎或肾炎等。必要时应考虑肾活检明确诊断。
, http://www.100md.com
治疗措施
一、糖尿病肾病尚无特效治疗。表现为肾病综合征者绝大多数不宜用糖皮质激素，细胞毒药物或雷公藤治疗亦无明显疗效。
二、应积极控制血糖，包括饮食治疗、口服降糖药和应用胰岛素。当出现氮质血症时，要根据血糖及时调整胰岛素和口服降糖药的剂量和种类。
三、限制蛋白质摄入量(≤0.8g/日)。必要时加必需氨基酸或α-酮酸治疗。
四、伴高血压或浮肿但肾功正常者，可选用小剂量噻嗪类利尿剂。肾功能不全者应选用袢利尿剂或吲哒帕胺片；高度浮肿者，除严格限制钠的摄入，应适当扩容利尿；若血压过高或有心功能不全，经积极扩容利尿；病情无改善者，可考虑透析治疗。
五、积极将血压降到18.6Kpa以下。
, 百拇医药 六、积极治疗高脂血症和高尿酸血症。
七、应用抗血小板聚集和粘附的药物，如潘生丁、抵克力得、阿司匹林或肝素等。辨证施治正确使用中药，尤其对控制血糖、改善微血管病变有良好的作用。
八、当Ccr(内生肌酐清除率)在10～15ml/min或血肌酐530～710μmon/L时可考虑替代治疗。
在治疗的同时，应注意不使用对肾脏有害药物：如庆大霉素、链霉素、丁胺卡那霉素等。
中医治疗糖尿病肾病
糖尿病性肾小球硬化症又称糖尿病肾病，是糖尿病特有的严重的微血管并发症，也是糖尿病人死亡的主要原因。糖尿病肾病发生率随糖尿病类型不同而不同，1型糖尿病发生率约为40%～50%，2型糖尿病发生率约20%。目前，糖尿病肾病在终末期肾功能衰竭中占首位，约占36.39%。糖尿病人一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，则肾功能持续性减退直至终末期肾功能衰竭，至今尚无有效的措施阻止其发生与发展。
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中医药治疗糖尿病肾病尤其是早期肾病及临床肾病疗效显著。笔者在“九五”、“十五”期间主持了国家科技部攻关项目“中医药防治糖尿病肾病研究”，研究结果显示，在基础治疗的同时，配合中医辨证论治治疗糖尿病肾病，对减少尿蛋白、改善肾功能、控制疾病的进展有积极作用，可使早期糖尿病肾病患者尿蛋白80%恢复正常，可使临床肾病肾衰进展速度下降60%。
糖尿病肾病的具体辨治方案
肝肾气阴两虚型 主证：神疲乏力，少气懒言，口咽干燥，大便偏干，眩晕耳鸣，视物模糊，腰膝酸软，舌暗胖，脉弦细。治则：滋补肝肾、益气活血。基本方：生地30克，元参30克，山萸肉、太子参、葛根、麦冬各15克，丹参30克，花粉30克，牛膝12克。
脾肾气阳两虚型 主证：神疲乏力，腰膝酸痛，面足水肿，畏寒肢冷，纳呆便溏，舌胖有齿印，脉细无力。治则：补益脾肾、益气活血。基本方：黄芪、党参、猪苓、茯苓、丹参、木瓜各30克，细生地20克，葛根、仙灵脾、泽泻、泽兰各15克，麦冬、当归各12克。
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心肾气阳两虚型 主证：神疲乏力，心悸气短，腰膝酸痛，尿少浮肿，畏寒肢冷，甚则喘不能平卧，舌胖暗有齿痕或舌质紫暗，脉沉细无力。治则：益气养心、通阳活血利水。基本方：人参10克，麦冬15克，五味子10克，猪苓、茯苓、丹参、葶苈子各30克，桂枝6克，泽泻、泽兰各15克，桑白皮12克，车前子15克。
兼挟证候 兼有肝郁气滞，加柴胡、枳壳各10克，赤芍12克；兼有肺胃燥热，口渴明显，加生石膏30克，知母10克；兼下焦湿热尿频、尿急、尿热、尿痛，加土茯苓、石韦、生地榆各30克；兼血虚，面色苍白，口唇淡白无华，加生黄芪30克，当归、枸杞、熟地各10克；兼湿热中阻，恶心呕吐，苔厚腻，加陈皮、半夏、茯苓、竹茹等各10克。
在中医药辨证论治的同时，还应加强基础治疗：1.优质低蛋白饮食。合并水肿、高血压者应限钠，予低盐饮食。2.控制高血压。高血压不仅加速糖尿病肾小球损害的进展，而且加重糖尿病性视网膜病变。控制高血压可使尿蛋白排出减少，可使肾功能降低的速度减慢，延长患者寿命。3.严格控制血糖。临床和实验研究表明，代谢紊乱的慢性高血糖，是引起糖尿病微血管病变的主要原因。已证实通过严格控制血糖，可有效控制糖尿病性肾病的进展。
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糖尿病肾病患者如何使用胰岛素
为了尽快控制好糖尿病，对单纯饮食和口服降糖药控制不好，并已有肾功能不全的病人，应尽早使用胰岛素，对血糖波动大、不稳定的1型糖尿病病人，甚至需用胰岛素泵或胰岛素注射笔进行胰岛素强化治疗，使血糖能稳定地控制在良好水平。但应注意的是，当病人出现氮质血症时，要根据对血糖的监测及时减少和调整胰岛素剂量。因为这种情况下病人往往食欲不好，进食减少；另一方面胰岛素部分(约30%～40%)在肾脏代谢，胰岛素由肾小球滤过后，被近端小管细胞摄取并在小管上皮细胞内降解，当肾功能不全或尿毒症时，肾脏对胰岛素的降解明显减少，血循环中胰岛素半衰期延长，因而减少了胰岛素的需要量。因此，肾功能不全的糖尿病肾病病人，应用胰岛素时应经常监测血糖，及时调整剂量以免发生低血糖。
如何控制糖尿病肾病病人的血糖
由于在糖尿病肾病时出现下列情况：①肾糖阈明显提高，增高调节胰岛素和降糖药剂量的困难。②尿毒症时患者常有恶心呕吐、食欲不振，且肾脏本身对胰岛素灭活下降，胰岛素需要量减少，若不注意随时调整胰岛素剂量，易引起低血糖。因此血糖波动较大。2型糖尿病应用口服降糖药者应特别注意，因为双胍类降糖药，尤其降糖灵口服后吸收迅速，24小时有90%药物从尿中排出，此药促进无氧酵解，产生乳酸，糖尿病肾病时乳酸排出障碍，易引起乳酸性酸中毒。氯磺丙脲主要经肾排泄及优降糖在体内半衰期长，降糖作用强，易引起严重的低血糖，因此在糖尿病肾病时上述药物不宜应用。糖适平为第二代磺脲类口服降血糖药，它的代谢产物有95%从胆道经肠随粪便排出，仅5%从肾排出。故糖尿病肾病时应首选此药，即使肾功能不全，肾小球滤过率低于60ml/min者亦可应用此药，但肾小球滤过率小于30ml/min者仍采用胰岛素治疗为妥。糖尿病肾病应用胰岛素时，最初剂量不宜太大，可早、晚餐前各皮下注射普通胰岛素4U，或早、中、晚各4U，以后根据血糖进行调整。 (山东中医药大学 翟文敏), http://www.100md.com
预防或延缓糖尿病肾病发生是否可行？应从何处入手？糖尿病肾病具有较明显的遗传倾向，但迄今尚无法进行干预和防止。能够改变的因素是控制血糖、血压、蛋白尿、脂代谢紊乱和吸烟。
由于糖尿病在全球肆虐，1991年，在华盛顿召开的国际糖尿病联盟第14届大会上，世界卫生组织与国际糖尿病联盟曾联合举办了第一个"世界防治糖尿病日"活动，掀起了全球的盛大宣传。我国当前已成为世界糖尿病第二大国，患病人数已逾三千万，并以年1%的比例上升，大力防治糖尿病已成为本世纪初的重要战略。每年11月14日是"世界防治糖尿病日"，今年的宣传主题是--
糖尿病肾病的诊断及治疗措施
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北京大学人民医院内科 主任医师 教授 毛腾淑
由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化，并伴尿蛋白含量超过正常，称为糖尿病肾病。
有糖尿病病史，肾脏损害的临床表现与肾小球硬化的程度呈正相关。出现微量蛋白尿时，糖尿病病史多已5～6年，临床诊断为早期糖尿病肾病，无任何临床表现；约80%的患者在10年内发展为临床糖尿病肾病，即尿蛋白定量大于0.5g/24h，通常无明显血尿，临床表现为水肿、高血压；一旦出现持续性蛋白尿，伴有食欲减退、恶心和呕吐、贫血，提示已出现慢性肾功能不全。患者会有不同程度高血压、浮肿，严重时可出现腹水、胸水等。多合并糖尿病性视网膜病变。
辅助检查
1.尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性，故测定血糖是诊断的主要依据。
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2.尿蛋白排泄率(UAE)20～200μg/min，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；当UAE持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性(尿蛋白定量大于0.5g/24h)，即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般改变不明显，较多白细胞时提示尿路感染；有大量红细胞，提示可能有其他原因所致的血尿。
3.糖尿病肾病晚期，内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。
4.核素肾动态肾小球滤过率(GFR)增加和B超测量肾体积增大，符合早期糖尿病肾病。在尿毒症时GFR明显下降，但肾脏体积往往无明显缩小。
5.眼底检查，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。
诊断糖尿病肾病时，必须排除其它可能引起尿蛋白的原因。当血尿明显时，必须仔细排除外肾乳头坏死、肾肿瘤、结石、肾盂肾炎、膀胱炎或肾炎等。必要时应考虑肾活检明确诊断。
, http://www.100md.com
治疗措施
一、糖尿病肾病尚无特效治疗。表现为肾病综合征者绝大多数不宜用糖皮质激素，细胞毒药物或雷公藤治疗亦无明显疗效。
二、应积极控制血糖，包括饮食治疗、口服降糖药和应用胰岛素。当出现氮质血症时，要根据血糖及时调整胰岛素和口服降糖药的剂量和种类。
三、限制蛋白质摄入量(≤0.8g/日)。必要时加必需氨基酸或α-酮酸治疗。
四、伴高血压或浮肿但肾功正常者，可选用小剂量噻嗪类利尿剂。肾功能不全者应选用袢利尿剂或吲哒帕胺片；高度浮肿者，除严格限制钠的摄入，应适当扩容利尿；若血压过高或有心功能不全，经积极扩容利尿；病情无改善者，可考虑透析治疗。
五、积极将血压降到18.6Kpa以下。
, 百拇医药 六、积极治疗高脂血症和高尿酸血症。
七、应用抗血小板聚集和粘附的药物，如潘生丁、抵克力得、阿司匹林或肝素等。辨证施治正确使用中药，尤其对控制血糖、改善微血管病变有良好的作用。
八、当Ccr(内生肌酐清除率)在10～15ml/min或血肌酐530～710μmon/L时可考虑替代治疗。
在治疗的同时，应注意不使用对肾脏有害药物：如庆大霉素、链霉素、丁胺卡那霉素等。
中医治疗糖尿病肾病
糖尿病性肾小球硬化症又称糖尿病肾病，是糖尿病特有的严重的微血管并发症，也是糖尿病人死亡的主要原因。糖尿病肾病发生率随糖尿病类型不同而不同，1型糖尿病发生率约为40%～50%，2型糖尿病发生率约20%。目前，糖尿病肾病在终末期肾功能衰竭中占首位，约占36.39%。糖尿病人一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，则肾功能持续性减退直至终末期肾功能衰竭，至今尚无有效的措施阻止其发生与发展。
, 百拇医药
中医药治疗糖尿病肾病尤其是早期肾病及临床肾病疗效显著。笔者在“九五”、“十五”期间主持了国家科技部攻关项目“中医药防治糖尿病肾病研究”，研究结果显示，在基础治疗的同时，配合中医辨证论治治疗糖尿病肾病，对减少尿蛋白、改善肾功能、控制疾病的进展有积极作用，可使早期糖尿病肾病患者尿蛋白80%恢复正常，可使临床肾病肾衰进展速度下降60%。
糖尿病肾病的具体辨治方案
肝肾气阴两虚型 主证：神疲乏力，少气懒言，口咽干燥，大便偏干，眩晕耳鸣，视物模糊，腰膝酸软，舌暗胖，脉弦细。治则：滋补肝肾、益气活血。基本方：生地30克，元参30克，山萸肉、太子参、葛根、麦冬各15克，丹参30克，花粉30克，牛膝12克。
脾肾气阳两虚型 主证：神疲乏力，腰膝酸痛，面足水肿，畏寒肢冷，纳呆便溏，舌胖有齿印，脉细无力。治则：补益脾肾、益气活血。基本方：黄芪、党参、猪苓、茯苓、丹参、木瓜各30克，细生地20克，葛根、仙灵脾、泽泻、泽兰各15克，麦冬、当归各12克。
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心肾气阳两虚型 主证：神疲乏力，心悸气短，腰膝酸痛，尿少浮肿，畏寒肢冷，甚则喘不能平卧，舌胖暗有齿痕或舌质紫暗，脉沉细无力。治则：益气养心、通阳活血利水。基本方：人参10克，麦冬15克，五味子10克，猪苓、茯苓、丹参、葶苈子各30克，桂枝6克，泽泻、泽兰各15克，桑白皮12克，车前子15克。
兼挟证候 兼有肝郁气滞，加柴胡、枳壳各10克，赤芍12克；兼有肺胃燥热，口渴明显，加生石膏30克，知母10克；兼下焦湿热尿频、尿急、尿热、尿痛，加土茯苓、石韦、生地榆各30克；兼血虚，面色苍白，口唇淡白无华，加生黄芪30克，当归、枸杞、熟地各10克；兼湿热中阻，恶心呕吐，苔厚腻，加陈皮、半夏、茯苓、竹茹等各10克。
在中医药辨证论治的同时，还应加强基础治疗：1.优质低蛋白饮食。合并水肿、高血压者应限钠，予低盐饮食。2.控制高血压。高血压不仅加速糖尿病肾小球损害的进展，而且加重糖尿病性视网膜病变。控制高血压可使尿蛋白排出减少，可使肾功能降低的速度减慢，延长患者寿命。3.严格控制血糖。临床和实验研究表明，代谢紊乱的慢性高血糖，是引起糖尿病微血管病变的主要原因。已证实通过严格控制血糖，可有效控制糖尿病性肾病的进展。
, http://www.100md.com
糖尿病肾病患者如何使用胰岛素
为了尽快控制好糖尿病，对单纯饮食和口服降糖药控制不好，并已有肾功能不全的病人，应尽早使用胰岛素，对血糖波动大、不稳定的1型糖尿病病人，甚至需用胰岛素泵或胰岛素注射笔进行胰岛素强化治疗，使血糖能稳定地控制在良好水平。但应注意的是，当病人出现氮质血症时，要根据对血糖的监测及时减少和调整胰岛素剂量。因为这种情况下病人往往食欲不好，进食减少；另一方面胰岛素部分(约30%～40%)在肾脏代谢，胰岛素由肾小球滤过后，被近端小管细胞摄取并在小管上皮细胞内降解，当肾功能不全或尿毒症时，肾脏对胰岛素的降解明显减少，血循环中胰岛素半衰期延长，因而减少了胰岛素的需要量。因此，肾功能不全的糖尿病肾病病人，应用胰岛素时应经常监测血糖，及时调整剂量以免发生低血糖。
如何控制糖尿病肾病病人的血糖
由于在糖尿病肾病时出现下列情况：①肾糖阈明显提高，增高调节胰岛素和降糖药剂量的困难。②尿毒症时患者常有恶心呕吐、食欲不振，且肾脏本身对胰岛素灭活下降，胰岛素需要量减少，若不注意随时调整胰岛素剂量，易引起低血糖。因此血糖波动较大。2型糖尿病应用口服降糖药者应特别注意，因为双胍类降糖药，尤其降糖灵口服后吸收迅速，24小时有90%药物从尿中排出，此药促进无氧酵解，产生乳酸，糖尿病肾病时乳酸排出障碍，易引起乳酸性酸中毒。氯磺丙脲主要经肾排泄及优降糖在体内半衰期长，降糖作用强，易引起严重的低血糖，因此在糖尿病肾病时上述药物不宜应用。糖适平为第二代磺脲类口服降血糖药，它的代谢产物有95%从胆道经肠随粪便排出，仅5%从肾排出。故糖尿病肾病时应首选此药，即使肾功能不全，肾小球滤过率低于60ml/min者亦可应用此药，但肾小球滤过率小于30ml/min者仍采用胰岛素治疗为妥。糖尿病肾病应用胰岛素时，最初剂量不宜太大，可早、晚餐前各皮下注射普通胰岛素4U，或早、中、晚各4U，以后根据血糖进行调整。 (山东中医药大学 翟文敏), http://www.100md.com