胆心反射及胆心综合征的诊治
卫洪波,汪壮流, 杨柳,李文胜, 陈勇,唐秋林,中山医科大学附属第三医院普外科 广东省广州市 510630
项目负责人:卫洪波,510630, 广东省广州市,广州中山医科大学附属第三医院普外科. drwhb@21cn.com
电话:020-85516867-2228 传真:85262937
收稿日期:2002-11-19 接受日期:2002-12-02
摘要
目的:探讨胆道手术中胆心反射及胆心综合征的诊治方法.
, 百拇医药
方法:回顾性分析1041例胆道手术患者的临床资料.
结果:胆心反射发生率与年龄、性别无关;而与手术期限、手术方式、麻醉方式、切口选择、术前EKG改变、胆囊床局部封闭、静注阿托品等因素显著有关.
结论:充分的术前准备、选择全麻、术中局部封闭及静注阿托品是预防胆心反射的有效措施;手术治疗胆道疾患是治疗胆心综合征的有效方法.
卫洪波,汪壮流, 杨柳,李文胜, 陈勇,唐秋林. 胆心反射及胆心综合征的诊治.世界华人消化杂志 2003;11(11):1837-1839
0 引言胆心反射是指胆道手术时由于牵拉胆囊或探查胆道时所引起的心率减慢，血压下降甚至心跳骤停等现象，而胆心综合征是指由于胆道疾患引起冠状动脉供血不足，心脏活动失调以及心电图异常的监床综合征.二者有着本质的区别，但又有内在的密切联系，因其在胆道疾患中较常见，越来越被人们所重视，现就胆心反射及胆心综合征的诊治方法探讨如下:
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 1996-10/2001/10共施行胆道手术1041例，男364例，女677例，年龄14-85岁.急诊手术260例，(25.0%)择期手术781例(75.0%). 急诊手术中行单纯胆囊切除术135例，胆囊切除+胆总管探查107例，胆肠Roux-y术18例;择期手术中胆囊切除术523例，胆总管探查术171例，Roux-y术87例.术前有心区疼痛者54例，心电图异常者162例(包括ST段下降、T波倒置或低平),术后心前区疼痛消失33例，心电图正常129例.
1.2 将在牵拉分离胆囊或探查胆总管时患者心率或血压下降幅度达到或超过基础心率或血压的20%定为胆心反射.
2 结果本组胆心反射发生率与性别、年龄无关(P>0.05)，而与手术期限、手术方式有显著相关方式(P<0.01)，(表1).
, 百拇医药
表1 各组胆心反射发生情况
, 百拇医药
急诊、择期手术中，胆心反射的发生率与麻醉方式、切口选择、术前EKG改变、术中胆囊床局部封闭，牵拉胆囊前静注阿托品均有显著相关性(P<0.01) (表2、3).
表2 急诊胆囊切除术胆心反射发生情况
, 百拇医药
表3 择期胆囊切除术胆心反射发生情况
, 百拇医药
3 讨论
3.1 胆心反射的发生机制 在胆囊心脏之间通过左侧迷走神经的上、下行纤维构成一个完整的反射弧，其具体途径是:胆囊壁的内脏感觉神经未梢受到刺激，经左侧迷走神经的传入纤维将兴奋传导至延髓内副交感低级中枢(迷走神经背核)，释放冲动再经左侧的迷走神经内副交感纤维到达心脏.其结果是: 冠状血管痉挛，窦房结兴奋性降低，特异性传导系统的传导速度减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降，甚至是心跳骤停[1-3].本组急诊手术胆心反射发生率为29.2%; 择期手术发生率为18.3%，二者有显著性差异.
3.2 胆心综合征的发生机制 心脏受T2-8脊神经支配，而胆囊、胆总管受T4-9脊神经支配，二者在T4-5脊神经处存在交叉，所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过T4-5神经反射引起冠状动脉收缩，血流减少，诱发心脏活动的失调[2-7].本组术前有心前区疼痛者54例，EKG异常者162例，术后心前区疼痛消失者33例(61.1%)，EKG正常者129例，(79.6%).
, 百拇医药
3.3 胆心反射与胆心综合征 二者虽有本质性区别，但又有内在联系，胆心反射是建立在完整反射弧基础上，经内在或外源性刺激引起的一次完整的反射过程;而胆心综合征则有更为复杂的病理生理过程[7-9].首先，胆道是经炎症、结石、胆盐刺激使左侧迷走神经张力增高，冠状血管常处于相对紧张状态，其次，血胆固醇增高是胆囊结石与冠状血管硬化的共同致病因素.但二者发病后均以胆心反射弧为共同基础，同时胆心反射在胆心综合征患者中发生机率显著增加[10,11]，本组术前是有EKG的改变者胆心反射发生显著高于无EKG改变者.
3.4 胆心反射及胆心综合征的预防和治疗 严重胆心反射可导致心律失常，甚至心跳骤停，因此有效的预防和治疗胆心反射及胆心综合征意义重大，现就术前准备、麻醉的选择、术中处理三方面来探讨其预防和治疗.(1)术前准备:由本组资料可看出，急诊胆道手术胆心反射的发生率高于择期手术.术前有心前区疼痛及EKG改变者，胆心反射发生率显著高于无心前区疼痛及EKG改变者，这可能与急诊术前准备不够充分，部分患者存在电解质紊乱、酸碱平衡失调等诱发因素有关.故为了有效地预防胆心反射的发生，应加强术前准备，尽力改善心功能，尽量避免不必要的急诊手术，对于急诊手术亦应尽力完善术前准备.(2)麻醉方法选择:本组硬膜外麻醉胆心反射发生率显著高于全麻.这是由于硬膜外麻醉阻滞节段的交感神经被抑制，迷走神经则处于相对兴奋状态.因此对于急诊、有EKG异常、胆总管探查的患者，可直接考虑选择全麻[12-14].(3)术中处理:胆心反射发生的主要原因之一是由于手术操作对胆道系统的机械刺激[15].本组在牵拉胆囊前用1%利多卡因5ml行胆囊床和Calot三角封闭364例，发生胆心反射率为7.7 %，未封闭者发生率则为29.3%. 静注阿托品0.3-0.5mg者，胆心反射发生率为7.8%，未注射者的为22.8%，因此采用局部封闭和注射阿托品预防胆心射是有效的.胆心综合征的治疗，亦应采用手术治疗方能使心脏功能得以改善.
, 百拇医药
4 参考文献1 黎介寿.围手术期处理学.第1版.北京: 人民军医出版社, 1993: 180-182
2 牛力春,马庆久, 吴金生,何泽生. 胆道高压对犬植物神经的影响及其意义.肝胆外科杂志 1997;5:185-187
3 柴小青,陈昆洲, 阎淑珍,戴玲. 硬膜外麻醉下血浆内阿片肽水平与胆心反射.临床麻醉杂志 1997;13:215-217
4 谢仕刚,钱敏, 田清明,易丙奎. 胆心综合征与胆心反射.中国实用外科杂志 2000;20:96
5 陈金保,章崇志, 叶显道,吴伟. 胆系手术中胆心反射防治方法的探讨.肝胆胰外科杂志 1998;10:27-28
6 文公堂,季德友, 林学武.胆囊切除术中阿托品、麻黄碱对胆心反射的预防作用.蚌埠医学院学报 2001;26:231-232
, 百拇医药
7 梁华,郭永军. 小切口胆囊切除术的麻醉处理.宁夏医学杂志 1999;21:685
8 马守菁,阎怀士, 秦红,陈昆洲. 耳针、体针、耳针加体针并用对预防胆心反射的效果观察.安徽中医临床
杂志 2000;12:27-28
9 周旭明,闫保安, 周世明.经皮胆镜超声碎石术胆心反射的观察与处理.吉林医学院学报 1999;19:83
10 王瑞婷,殷惠新, 陈昆洲.硬膜外阻滞下再次胆道手术中胆-心反射的观察.安徽医学 1999;20:19-20
11 刘肖平.小切口胆道手术中胆心反射的临床观察.临床麻醉学杂志 1998;14:320
12 Navez B, Mutter D, RussierY, Vix M, Jamali F, Lipski D, Cambier E, Guiot P, Leroy J, Marescaux J.Safety of laparoscopic
, http://www.100md.com
approach for acute cholecystitis:retrospective study of 609 cases. World J Surg 2001;25:1352-1356
13 Kama NA, Doganay M, DolapicM, Reis E, Atli M, Kologlu M. Risk factors resulting in conversion oflaparoscopic
cholecystectomy to open surgery. SurgEndosc 2001;15:965-968
14 Kama NA, Atli M, Doganay M,Kologlu M, Reis E, Dolapci M. Practical recommendations for the predictionand
, 百拇医药
management of common bile duct stones inpatients with gallstones. Surg Endosc 2001;15:942-945
15 Wudel LJ, Wright JK, DebelakJP, Allos TM, Shyr Y, Chapman WC. Prevention of gallstone formation inmorbidly obese
patients undergoing rapid weight loss:results of a randomized controlled pilot study. J Sueg Res 2002;102:50-56, 百拇医药( 卫洪波, 汪壮流, 杨 柳, 李文胜, 陈 勇, 唐秋林)
项目负责人:卫洪波,510630, 广东省广州市,广州中山医科大学附属第三医院普外科. drwhb@21cn.com
电话:020-85516867-2228 传真:85262937
收稿日期:2002-11-19 接受日期:2002-12-02
摘要
目的:探讨胆道手术中胆心反射及胆心综合征的诊治方法.
, 百拇医药
方法:回顾性分析1041例胆道手术患者的临床资料.
结果:胆心反射发生率与年龄、性别无关;而与手术期限、手术方式、麻醉方式、切口选择、术前EKG改变、胆囊床局部封闭、静注阿托品等因素显著有关.
结论:充分的术前准备、选择全麻、术中局部封闭及静注阿托品是预防胆心反射的有效措施;手术治疗胆道疾患是治疗胆心综合征的有效方法.
卫洪波,汪壮流, 杨柳,李文胜, 陈勇,唐秋林. 胆心反射及胆心综合征的诊治.世界华人消化杂志 2003;11(11):1837-1839
0 引言胆心反射是指胆道手术时由于牵拉胆囊或探查胆道时所引起的心率减慢，血压下降甚至心跳骤停等现象，而胆心综合征是指由于胆道疾患引起冠状动脉供血不足，心脏活动失调以及心电图异常的监床综合征.二者有着本质的区别，但又有内在的密切联系，因其在胆道疾患中较常见，越来越被人们所重视，现就胆心反射及胆心综合征的诊治方法探讨如下:
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 1996-10/2001/10共施行胆道手术1041例，男364例，女677例，年龄14-85岁.急诊手术260例，(25.0%)择期手术781例(75.0%). 急诊手术中行单纯胆囊切除术135例，胆囊切除+胆总管探查107例，胆肠Roux-y术18例;择期手术中胆囊切除术523例，胆总管探查术171例，Roux-y术87例.术前有心区疼痛者54例，心电图异常者162例(包括ST段下降、T波倒置或低平),术后心前区疼痛消失33例，心电图正常129例.
1.2 将在牵拉分离胆囊或探查胆总管时患者心率或血压下降幅度达到或超过基础心率或血压的20%定为胆心反射.
2 结果本组胆心反射发生率与性别、年龄无关(P>0.05)，而与手术期限、手术方式有显著相关方式(P<0.01)，(表1).
, 百拇医药
表1 各组胆心反射发生情况
| n | 胆心反射发生人数 | 发生率(%) | x2值 | P 值 | |
| 性别 | |||||
| 男 | 364 | 79 | 21.7 | 0.149 | 0.378 |
| 女 | 677 | 140 | 20.7 | ||
| 年龄 | |||||
| <50岁 | 252 | 44 | 17.5 | 2.561 | 0.064 |
| ≥50岁 | 789 | 175 | 22.1 | ||
| 急诊手术 | 260 | 76 | 20.9 | 14.005 | 0.000 |
| 胆囊切除术 | 135 | 30 | 22.2 | ||
| 胆总管探查 | 107 | 39 | 36.4 | 6.712 | 0.000 |
| Roux-y | 18 | 7 | 38.9 | ||
| 择期手术 | 781 | 143 | 18.3 | ||
| 胆囊切除术 | 523 | 84 | 16.1 | ||
| 胆总管探查 | 171 | 40 | 23.3 | 8.248 | 0.016 |
| Roux-y | 87 | 23 | 26.4 |
, 百拇医药
急诊、择期手术中，胆心反射的发生率与麻醉方式、切口选择、术前EKG改变、术中胆囊床局部封闭，牵拉胆囊前静注阿托品均有显著相关性(P<0.01) (表2、3).
表2 急诊胆囊切除术胆心反射发生情况
| n | 胆心反射发生人数 | 发生率(%) | x2 值 | P 值 | |
| 胆囊切除术 | 135 | 30 | 22.2 | ||
| 麻醉方式 | |||||
| 全麻 | 51 | 4 | 7.8 | 5.732 | 0.012 |
| 硬膜外 | 84 | 26 | 31.0 | ||
| 切口选择 | |||||
| 小切口 | 55 | 19 | 34.5 | 8.155 | 0.004 |
| 传统切口 | 80 | 11 | 13.8 | ||
| 术前EKG改变 | |||||
| 无 | 98 | 10 | 10.2 | 29.881 | 0.000 |
| 有 | 37 | 20 | 54.1 | ||
| 胆囊局部封闭 | |||||
| 用 | 71 | 7 | 9.9 | 13.244 | 0.000 |
| 未用 | 64 | 23 | 35.9 | ||
| 牵拉胆囊前iv阿托品 | |||||
| 用 | 48 | 3 | 6.3 | 10.994 | 0.000 |
| 未用 | 87 | 27 | 31.0 |
, 百拇医药
表3 择期胆囊切除术胆心反射发生情况
| n | 胆心反射发生人数 | 发生率(%) | x2 值 | P 值 | |
| 胆囊切除术 | 523 | 84 | 16.1 | ||
| 麻醉方式 | |||||
| 全麻 | 178 | 11 | 6.2 | 19.543 | 0.000 |
| 硬膜外 | 345 | 73 | 21.2 | ||
| 切口选择 | |||||
| 小切口 | 324 | 62 | 19.1 | 5.971 | 0.009 |
| 传统切口 | 199 | 22 | 11.1 | ||
| 术前EKG改变 | |||||
| 无 | 398 | 19 | 4.8 | 157.368 | 0.000 |
| 有 | 125 | 65 | 52.0 | ||
| 胆囊局部封闭 | |||||
| 用 | 293 | 21 | 7.2 | 24.514 | 0.000 |
| 未用 | 230 | 63 | 27.4 | ||
| 牵拉胆囊前iv阿托品 | |||||
| 用 | 220 | 18 | 8.2 | 27.487 | 0.000 |
| 未用 | 303 | 66 | 21.8 |
, 百拇医药
3 讨论
3.1 胆心反射的发生机制 在胆囊心脏之间通过左侧迷走神经的上、下行纤维构成一个完整的反射弧，其具体途径是:胆囊壁的内脏感觉神经未梢受到刺激，经左侧迷走神经的传入纤维将兴奋传导至延髓内副交感低级中枢(迷走神经背核)，释放冲动再经左侧的迷走神经内副交感纤维到达心脏.其结果是: 冠状血管痉挛，窦房结兴奋性降低，特异性传导系统的传导速度减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降，甚至是心跳骤停[1-3].本组急诊手术胆心反射发生率为29.2%; 择期手术发生率为18.3%，二者有显著性差异.
3.2 胆心综合征的发生机制 心脏受T2-8脊神经支配，而胆囊、胆总管受T4-9脊神经支配，二者在T4-5脊神经处存在交叉，所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过T4-5神经反射引起冠状动脉收缩，血流减少，诱发心脏活动的失调[2-7].本组术前有心前区疼痛者54例，EKG异常者162例，术后心前区疼痛消失者33例(61.1%)，EKG正常者129例，(79.6%).
, 百拇医药
3.3 胆心反射与胆心综合征 二者虽有本质性区别，但又有内在联系，胆心反射是建立在完整反射弧基础上，经内在或外源性刺激引起的一次完整的反射过程;而胆心综合征则有更为复杂的病理生理过程[7-9].首先，胆道是经炎症、结石、胆盐刺激使左侧迷走神经张力增高，冠状血管常处于相对紧张状态，其次，血胆固醇增高是胆囊结石与冠状血管硬化的共同致病因素.但二者发病后均以胆心反射弧为共同基础，同时胆心反射在胆心综合征患者中发生机率显著增加[10,11]，本组术前是有EKG的改变者胆心反射发生显著高于无EKG改变者.
3.4 胆心反射及胆心综合征的预防和治疗 严重胆心反射可导致心律失常，甚至心跳骤停，因此有效的预防和治疗胆心反射及胆心综合征意义重大，现就术前准备、麻醉的选择、术中处理三方面来探讨其预防和治疗.(1)术前准备:由本组资料可看出，急诊胆道手术胆心反射的发生率高于择期手术.术前有心前区疼痛及EKG改变者，胆心反射发生率显著高于无心前区疼痛及EKG改变者，这可能与急诊术前准备不够充分，部分患者存在电解质紊乱、酸碱平衡失调等诱发因素有关.故为了有效地预防胆心反射的发生，应加强术前准备，尽力改善心功能，尽量避免不必要的急诊手术，对于急诊手术亦应尽力完善术前准备.(2)麻醉方法选择:本组硬膜外麻醉胆心反射发生率显著高于全麻.这是由于硬膜外麻醉阻滞节段的交感神经被抑制，迷走神经则处于相对兴奋状态.因此对于急诊、有EKG异常、胆总管探查的患者，可直接考虑选择全麻[12-14].(3)术中处理:胆心反射发生的主要原因之一是由于手术操作对胆道系统的机械刺激[15].本组在牵拉胆囊前用1%利多卡因5ml行胆囊床和Calot三角封闭364例，发生胆心反射率为7.7 %，未封闭者发生率则为29.3%. 静注阿托品0.3-0.5mg者，胆心反射发生率为7.8%，未注射者的为22.8%，因此采用局部封闭和注射阿托品预防胆心射是有效的.胆心综合征的治疗，亦应采用手术治疗方能使心脏功能得以改善.
, 百拇医药
4 参考文献1 黎介寿.围手术期处理学.第1版.北京: 人民军医出版社, 1993: 180-182
2 牛力春,马庆久, 吴金生,何泽生. 胆道高压对犬植物神经的影响及其意义.肝胆外科杂志 1997;5:185-187
3 柴小青,陈昆洲, 阎淑珍,戴玲. 硬膜外麻醉下血浆内阿片肽水平与胆心反射.临床麻醉杂志 1997;13:215-217
4 谢仕刚,钱敏, 田清明,易丙奎. 胆心综合征与胆心反射.中国实用外科杂志 2000;20:96
5 陈金保,章崇志, 叶显道,吴伟. 胆系手术中胆心反射防治方法的探讨.肝胆胰外科杂志 1998;10:27-28
6 文公堂,季德友, 林学武.胆囊切除术中阿托品、麻黄碱对胆心反射的预防作用.蚌埠医学院学报 2001;26:231-232
, 百拇医药
7 梁华,郭永军. 小切口胆囊切除术的麻醉处理.宁夏医学杂志 1999;21:685
8 马守菁,阎怀士, 秦红,陈昆洲. 耳针、体针、耳针加体针并用对预防胆心反射的效果观察.安徽中医临床
杂志 2000;12:27-28
9 周旭明,闫保安, 周世明.经皮胆镜超声碎石术胆心反射的观察与处理.吉林医学院学报 1999;19:83
10 王瑞婷,殷惠新, 陈昆洲.硬膜外阻滞下再次胆道手术中胆-心反射的观察.安徽医学 1999;20:19-20
11 刘肖平.小切口胆道手术中胆心反射的临床观察.临床麻醉学杂志 1998;14:320
12 Navez B, Mutter D, RussierY, Vix M, Jamali F, Lipski D, Cambier E, Guiot P, Leroy J, Marescaux J.Safety of laparoscopic
, http://www.100md.com
approach for acute cholecystitis:retrospective study of 609 cases. World J Surg 2001;25:1352-1356
13 Kama NA, Doganay M, DolapicM, Reis E, Atli M, Kologlu M. Risk factors resulting in conversion oflaparoscopic
cholecystectomy to open surgery. SurgEndosc 2001;15:965-968
14 Kama NA, Atli M, Doganay M,Kologlu M, Reis E, Dolapci M. Practical recommendations for the predictionand
, 百拇医药
management of common bile duct stones inpatients with gallstones. Surg Endosc 2001;15:942-945
15 Wudel LJ, Wright JK, DebelakJP, Allos TM, Shyr Y, Chapman WC. Prevention of gallstone formation inmorbidly obese
patients undergoing rapid weight loss:results of a randomized controlled pilot study. J Sueg Res 2002;102:50-56, 百拇医药( 卫洪波, 汪壮流, 杨 柳, 李文胜, 陈 勇, 唐秋林)
