直视微创胆道手术52例
姜伟青,周建刚, 储军,常州市武进中医医院外科 江苏省常州市 213161
项目负责人:姜伟青,213161, 江苏省常州市武进湖塘镇人民西路6号,常州市武进中医医院外科. jlu0928@pub.cz.jsinfo.net
电话:0519-655490
收稿日期:2003-03-07 接受日期2003-03-25
摘要
目的:利用直视微创技术，探讨减小胆道手术的创伤的方法.
, 百拇医药
方法:利用直视微创胆道手术(MPBS)器械，在硬膜外麻醉下完成胆囊切除42例，胆囊切除加胆总管切开取石、“T”管引流术10例.
结果:除 3 例胆总管探查者切口为4-5cm外其余均为4cm内的微小切口，除1例切口脂肪液化外，无其他手术并发症，术后恢复快，费用较低.
结论:本手术创伤小，安全性高，适应证广，尤其适合于有其他合并症的老年患者.
姜伟青,周建刚, 储军.直视微创胆道手术52例.世界华人消化杂志 2003;11(11):1848-1850
0 引言Langenbach在1882年首次在“T”型切口下完成第一例胆囊切除术，经过百余年的发展完善，形成了称为传统或经典胆囊切除术(conventionalor classic cholecystectomy，CC).随着科技发展，手术器械不断完善，手术技巧不断提高，1982年Dubois提出了小切口胆囊切除术(minilaparo-tomiccholecystectomy，MC).1987年法国里昂Mouret完成了经腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystec tomy，LC).这种手术创伤微小、恢复快，很快风行全球.1991年引进我国，近十多年来在全国大中城市发展推广较快，但由于LC仪器设备昂贵、费用高，必须全麻、人工气腹，故存在一定缺陷[1]，而我们引进的直视微创胆道手术(microtraumapainless biliary-tract surgery，MPBS)则是利用北京诺科诺然公司MPBS系列手术器械，以MC手术的直视方式来达到LC疗效的一种现代微创手术，我院自开展此项手术以来共完成手术52例.疗效满意，现综合报告如下:
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1材料 本组病例共52例，男12例，女40例，年龄40岁以下8例，41-50岁12例，51-60岁19例，61岁以上13例，最大者81岁，平均年龄58.3岁，慢性胆囊炎合并胆囊结石者33例，合并良性息肉6例，胆囊结石合并胆总管结石10例，萎缩性胆囊炎5例，急性化脓性胆囊炎4例，合并胆源性胰腺炎者4例，术前检查发现ECG异常8例(17.3%)，慢支肺气肿6例(11.5%)， 2型糖尿病5例(9.6%)，有其他合并症2例.
1.2方法 (1)备好MPBS器械，患者常规术前准备.(2)连续硬膜外腔麻醉，特殊情况可选用全麻.仰卧位，对准腰桥.准备电刀负极板.(3)取右侧经腹直肌切口，肋弓下1cm，切口长2.5-3.5cm者38例，3.6-4.0cm者11例，大于4cm者3例.切开腹膜后将腹膜与腹直肌后鞘一起两侧各缝一针7号丝线以利牵开伤口.若肝脏位置低，切口位置可相应下移.逐层切开腹壁各层进入腹膜腔.切口深层可适当延长些.也可作皮肤横切口，肌层顺肌纤维分开，升起腰桥.(4)探查、分离粘连和显露胆囊三角区:放入专用单钩，以无损伤抓持钳或长平镊子协助，用抓持钳提起胆囊底，放入两把MPBS光源单钩可探查胆囊，部分肝脏，十二指肠上部，部分胃窦部.将2010cm双层带丝线敷料紧贴胆囊内侧向胆囊管方向填入，丝线尾端留在切口外边钳夹.置专用带光源单钩向左上方牵拉，显露胆囊管和肝十二指肠韧带结构.紧贴胆囊下方填入同样一块敷料，用专用带光源单钩向下方牵开，直达winslow’s孔下方.用无损伤抓持钳提起胆囊袋，向winslow’s孔填入一小块纱布，以吸取切除胆囊时的渗血及偶尔流出的胆囊内容物.若胆囊过大影响操作，可穿刺抽吸减压或于胆囊底部在严密保护下小心切开，清除胆囊内容物包括胆汁、脓液和结石后缝合，以利手术操作.在提起胆囊袋的情况下，沿胆囊壶腹下缘，即胆囊袋与胆囊管交界处，剪开表面浆膜，钝、锐结合法向下分离显露胆囊管，沿胆囊管向下剪开肝十二指肠型胆道结构(胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊壶腹部)，从而解剖出胆囊三角区的胆管结构.此步骤是手术操作的关键，应认真操作，减少渗血，逐步推进.有时巨大结石嵌顿于壶腹部或胆囊管，或者肝、胆总管结合部，应特别注意辨认“三管一壶”结构，认真区别.在绝大部分病例中，不管胆囊有多严重的充血肿胀和壶腹部结石嵌顿，而胆囊三角区靠近胆总管一侧的情况都比较轻，这时可从十二指肠韧带侧切开浆膜，以“花生米”钝性分离出三管结构，判断清楚后再处理.若病情十分复杂时可延长切口，改行MC或CC.在距胆总管6-8mm处结扎或钛夹闭合胆囊管，一般上2-3枚钛夹，但结扎最为可靠.向胆囊三角内分离显露胆囊动脉，上2-3枚钛夹夹闭，切断.以电分离钩或电分离钳、剪游离胆囊床，切除胆囊.胆囊床创面用电凝铲严密止血.(5)胆总管探查取石“T”型管引流:穿刺抽得胆汁以明确胆总管，在预切线两侧缝牵引线两根后提起，切开胆总管8-10mm，放入胆道镜行术中胆道镜检查.若有结石可用套石篮取石，置口径合适的“T”型管引流.可吸收线缝合置管处切口全层与浆膜层.(6)常规关腹，用4-0-Dexon线皮下间断缝合，皮肤皮内缝合，术后伤口不拆线.(7)术毕一般不冲洗腹腔，不放置引流管，肝脏胆囊床渗血可用止血纱布或止血绫，伤口逐层缝合，皮内用4-0-Dexon线连续缝合皮肤，伤口不拆线，硬外麻醉管拨出前给一次量镇痛药物.(8)术后平卧6-8h，即可进流质，可下床活动，如伤口疼痛给口服奥贝1片，预防性应用抗生素2-3d.
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2 结果所有患者均施行MPBS术式，除3例患者切口延长至5cm为小切口外，其余均为4cm以内微小切口，这3例中，其中1例为胆源性胰腺炎、胆总管结石，另2例为化脓性胆囊炎、结石嵌顿于胆囊颈部，且均为肥胖患者.手术时间单纯胆囊切除最短35min，最长100min，平均55min，加胆总管探查，最长约120min，平均85min，术中出血量平均约45±15ml，无手术死亡，术后2例伤口皮下脂肪液化，经换药治愈，此2例患者也是探查胆总管手术时间最长的2例.术后均无心肺并发症或原有心肺疾患加重病例发生，术后平均8h开始进流质饮食，8-10h下床活动，8例患者术后伤口疼痛较重分别肌注度冷丁50mg后缓解，其余患者疼痛轻微，口服1-2次奥贝即可控制疼痛，有4例患者术后导尿，均为开展此种手术初期的患者，可能与拔除硬膜外腔麻醉管前推注止痛剂有关，后经调整剂量，未再发生需导尿的情况.单纯胆囊切除患者术后3-4d出院，胆总管探索“T”管引流者平均7d出院，另1例合并甲状舌管囊肿，术后10d出院. 1例合并腹股沟斜疝患者术后第4d行疝修补术，住院15d出院，平均费用与同期LC和CC相比，MPBS比LC节省1/3，比CC节省1/4，所有患者术后随访均正常.
, 百拇医药
3 讨论自引进此项新技术开展此项新项目后，由于患者痛苦小，创伤小，恢复快，深受患者好评.通过52例手术观察，我们体会到:
3.1 病例的选择 原则上所有能开展MC手术的患者均适用于MPBS，对于有心肺疾患而不能耐受较大手术者，只要麻醉成功，同样可施行MPBS，我们建议对(1)有上腹部大手术史者;(2)严重萎缩性胆囊炎或重度化脓性坏疽性胆囊炎合并胰腺炎;(3)二次胆总管探查术者;(4)胆道恶性肿瘤;(5)重症门脉高症等，对此类患者应慎用此法.
3.2 保证手术安全的重要措施 选择合适的病例，有效使腹肌松弛的麻醉，手术中良好的照明，术野的清晰显露，深部胆囊管和胆囊动脉夹闭的牢靠，三管(肝总管、胆总管和胆囊管)“T”字型结构的确认，是保证手术安全的重要措施[2].
, 百拇医药
3.3 手术操作的要点 微小的切口是为了减小患者的创伤，但必须达到手术操作的要求，初期手术者可稍将切口延长，以利暴露，胆囊三角区的解剖是手术成败的关键[3]，此法属顺行胆囊切除术，术中必须确认胆囊管、胆总管与肝总管的“Y”型结构，胆囊管与胆囊动脉的夹闭要牢靠，可疑的副肝管同样要牢靠地夹闭，以防胆漏，胆总管探查的指征同CC，“T”管应自右上腹另打孔引出体外，胆囊床止血要彻底，必要时用止血纱布或止血绫帮助压迫止血，充分利用电钩的作用，皮下及皮内缝合均用在组织中能分解出具有抗菌作用物质的Dexon线缝合，张力不能过大.皮下切开时尽量不用电刀以防脂肪液化.随着手术人员的操作技巧不断改进与熟练，配合胆道镜与C臂X光机，利用MPBS系列器械还可开展术中胆道镜取石、术中胆道造影等，从而可缩短手术时间，提高手术质量[4].
总之，直视微创胆道手术是经直视下微小切口，胆囊三角区和胆囊床微创分离，胆囊管、胆囊动脉和胆道微创操作的直视微创外科高新技术，具有适应证广、费用低、操作安全可靠、适应我国国情的优点，很受患者欢迎，易于推广应用，具有良好的社会效益和经济效益.但对难度较大的胆囊切除术必须掌握以患者安全为第一的原则，该适当延长切口时则毫不犹豫的延长[5].
, http://www.100md.com
4 参考文献1 张英豪,雷鸣, 张力.小切口胆囊切除胆总管探查的体会.中国普通外科杂志 2002;11:125-126
2 王鹏,孙朝英, 田学军,李广森, 牛连发,代磊. 微创无痛胆道外科手术(附122例报告).现代外科 2000;1:28
3 黄志强.我国胆道外科50a的进展. 中华外科杂志 1999;37: 522-525
4 张光金,程泰照. 小切口胆囊切除术.临床外科杂志 1995;2:76
5 岳茂兴,李学彪, 张圭显,张连春, 薛亮,李成林, 张诗琳,张玉生, 陈昌伟,崔彦, 王新民.胆石症手术治疗1036例.新消
化病学杂志 1997;5:405, http://www.100md.com( 姜伟青, 周建刚, 储 军)
项目负责人:姜伟青,213161, 江苏省常州市武进湖塘镇人民西路6号,常州市武进中医医院外科. jlu0928@pub.cz.jsinfo.net
电话:0519-655490
收稿日期:2003-03-07 接受日期2003-03-25
摘要
目的:利用直视微创技术，探讨减小胆道手术的创伤的方法.
, 百拇医药
方法:利用直视微创胆道手术(MPBS)器械，在硬膜外麻醉下完成胆囊切除42例，胆囊切除加胆总管切开取石、“T”管引流术10例.
结果:除 3 例胆总管探查者切口为4-5cm外其余均为4cm内的微小切口，除1例切口脂肪液化外，无其他手术并发症，术后恢复快，费用较低.
结论:本手术创伤小，安全性高，适应证广，尤其适合于有其他合并症的老年患者.
姜伟青,周建刚, 储军.直视微创胆道手术52例.世界华人消化杂志 2003;11(11):1848-1850
0 引言Langenbach在1882年首次在“T”型切口下完成第一例胆囊切除术，经过百余年的发展完善，形成了称为传统或经典胆囊切除术(conventionalor classic cholecystectomy，CC).随着科技发展，手术器械不断完善，手术技巧不断提高，1982年Dubois提出了小切口胆囊切除术(minilaparo-tomiccholecystectomy，MC).1987年法国里昂Mouret完成了经腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystec tomy，LC).这种手术创伤微小、恢复快，很快风行全球.1991年引进我国，近十多年来在全国大中城市发展推广较快，但由于LC仪器设备昂贵、费用高，必须全麻、人工气腹，故存在一定缺陷[1]，而我们引进的直视微创胆道手术(microtraumapainless biliary-tract surgery，MPBS)则是利用北京诺科诺然公司MPBS系列手术器械，以MC手术的直视方式来达到LC疗效的一种现代微创手术，我院自开展此项手术以来共完成手术52例.疗效满意，现综合报告如下:
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1材料 本组病例共52例，男12例，女40例，年龄40岁以下8例，41-50岁12例，51-60岁19例，61岁以上13例，最大者81岁，平均年龄58.3岁，慢性胆囊炎合并胆囊结石者33例，合并良性息肉6例，胆囊结石合并胆总管结石10例，萎缩性胆囊炎5例，急性化脓性胆囊炎4例，合并胆源性胰腺炎者4例，术前检查发现ECG异常8例(17.3%)，慢支肺气肿6例(11.5%)， 2型糖尿病5例(9.6%)，有其他合并症2例.
1.2方法 (1)备好MPBS器械，患者常规术前准备.(2)连续硬膜外腔麻醉，特殊情况可选用全麻.仰卧位，对准腰桥.准备电刀负极板.(3)取右侧经腹直肌切口，肋弓下1cm，切口长2.5-3.5cm者38例，3.6-4.0cm者11例，大于4cm者3例.切开腹膜后将腹膜与腹直肌后鞘一起两侧各缝一针7号丝线以利牵开伤口.若肝脏位置低，切口位置可相应下移.逐层切开腹壁各层进入腹膜腔.切口深层可适当延长些.也可作皮肤横切口，肌层顺肌纤维分开，升起腰桥.(4)探查、分离粘连和显露胆囊三角区:放入专用单钩，以无损伤抓持钳或长平镊子协助，用抓持钳提起胆囊底，放入两把MPBS光源单钩可探查胆囊，部分肝脏，十二指肠上部，部分胃窦部.将2010cm双层带丝线敷料紧贴胆囊内侧向胆囊管方向填入，丝线尾端留在切口外边钳夹.置专用带光源单钩向左上方牵拉，显露胆囊管和肝十二指肠韧带结构.紧贴胆囊下方填入同样一块敷料，用专用带光源单钩向下方牵开，直达winslow’s孔下方.用无损伤抓持钳提起胆囊袋，向winslow’s孔填入一小块纱布，以吸取切除胆囊时的渗血及偶尔流出的胆囊内容物.若胆囊过大影响操作，可穿刺抽吸减压或于胆囊底部在严密保护下小心切开，清除胆囊内容物包括胆汁、脓液和结石后缝合，以利手术操作.在提起胆囊袋的情况下，沿胆囊壶腹下缘，即胆囊袋与胆囊管交界处，剪开表面浆膜，钝、锐结合法向下分离显露胆囊管，沿胆囊管向下剪开肝十二指肠型胆道结构(胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊壶腹部)，从而解剖出胆囊三角区的胆管结构.此步骤是手术操作的关键，应认真操作，减少渗血，逐步推进.有时巨大结石嵌顿于壶腹部或胆囊管，或者肝、胆总管结合部，应特别注意辨认“三管一壶”结构，认真区别.在绝大部分病例中，不管胆囊有多严重的充血肿胀和壶腹部结石嵌顿，而胆囊三角区靠近胆总管一侧的情况都比较轻，这时可从十二指肠韧带侧切开浆膜，以“花生米”钝性分离出三管结构，判断清楚后再处理.若病情十分复杂时可延长切口，改行MC或CC.在距胆总管6-8mm处结扎或钛夹闭合胆囊管，一般上2-3枚钛夹，但结扎最为可靠.向胆囊三角内分离显露胆囊动脉，上2-3枚钛夹夹闭，切断.以电分离钩或电分离钳、剪游离胆囊床，切除胆囊.胆囊床创面用电凝铲严密止血.(5)胆总管探查取石“T”型管引流:穿刺抽得胆汁以明确胆总管，在预切线两侧缝牵引线两根后提起，切开胆总管8-10mm，放入胆道镜行术中胆道镜检查.若有结石可用套石篮取石，置口径合适的“T”型管引流.可吸收线缝合置管处切口全层与浆膜层.(6)常规关腹，用4-0-Dexon线皮下间断缝合，皮肤皮内缝合，术后伤口不拆线.(7)术毕一般不冲洗腹腔，不放置引流管，肝脏胆囊床渗血可用止血纱布或止血绫，伤口逐层缝合，皮内用4-0-Dexon线连续缝合皮肤，伤口不拆线，硬外麻醉管拨出前给一次量镇痛药物.(8)术后平卧6-8h，即可进流质，可下床活动，如伤口疼痛给口服奥贝1片，预防性应用抗生素2-3d.
, http://www.100md.com
2 结果所有患者均施行MPBS术式，除3例患者切口延长至5cm为小切口外，其余均为4cm以内微小切口，这3例中，其中1例为胆源性胰腺炎、胆总管结石，另2例为化脓性胆囊炎、结石嵌顿于胆囊颈部，且均为肥胖患者.手术时间单纯胆囊切除最短35min，最长100min，平均55min，加胆总管探查，最长约120min，平均85min，术中出血量平均约45±15ml，无手术死亡，术后2例伤口皮下脂肪液化，经换药治愈，此2例患者也是探查胆总管手术时间最长的2例.术后均无心肺并发症或原有心肺疾患加重病例发生，术后平均8h开始进流质饮食，8-10h下床活动，8例患者术后伤口疼痛较重分别肌注度冷丁50mg后缓解，其余患者疼痛轻微，口服1-2次奥贝即可控制疼痛，有4例患者术后导尿，均为开展此种手术初期的患者，可能与拔除硬膜外腔麻醉管前推注止痛剂有关，后经调整剂量，未再发生需导尿的情况.单纯胆囊切除患者术后3-4d出院，胆总管探索“T”管引流者平均7d出院，另1例合并甲状舌管囊肿，术后10d出院. 1例合并腹股沟斜疝患者术后第4d行疝修补术，住院15d出院，平均费用与同期LC和CC相比，MPBS比LC节省1/3，比CC节省1/4，所有患者术后随访均正常.
, 百拇医药
3 讨论自引进此项新技术开展此项新项目后，由于患者痛苦小，创伤小，恢复快，深受患者好评.通过52例手术观察，我们体会到:
3.1 病例的选择 原则上所有能开展MC手术的患者均适用于MPBS，对于有心肺疾患而不能耐受较大手术者，只要麻醉成功，同样可施行MPBS，我们建议对(1)有上腹部大手术史者;(2)严重萎缩性胆囊炎或重度化脓性坏疽性胆囊炎合并胰腺炎;(3)二次胆总管探查术者;(4)胆道恶性肿瘤;(5)重症门脉高症等，对此类患者应慎用此法.
3.2 保证手术安全的重要措施 选择合适的病例，有效使腹肌松弛的麻醉，手术中良好的照明，术野的清晰显露，深部胆囊管和胆囊动脉夹闭的牢靠，三管(肝总管、胆总管和胆囊管)“T”字型结构的确认，是保证手术安全的重要措施[2].
, 百拇医药
3.3 手术操作的要点 微小的切口是为了减小患者的创伤，但必须达到手术操作的要求，初期手术者可稍将切口延长，以利暴露，胆囊三角区的解剖是手术成败的关键[3]，此法属顺行胆囊切除术，术中必须确认胆囊管、胆总管与肝总管的“Y”型结构，胆囊管与胆囊动脉的夹闭要牢靠，可疑的副肝管同样要牢靠地夹闭，以防胆漏，胆总管探查的指征同CC，“T”管应自右上腹另打孔引出体外，胆囊床止血要彻底，必要时用止血纱布或止血绫帮助压迫止血，充分利用电钩的作用，皮下及皮内缝合均用在组织中能分解出具有抗菌作用物质的Dexon线缝合，张力不能过大.皮下切开时尽量不用电刀以防脂肪液化.随着手术人员的操作技巧不断改进与熟练，配合胆道镜与C臂X光机，利用MPBS系列器械还可开展术中胆道镜取石、术中胆道造影等，从而可缩短手术时间，提高手术质量[4].
总之，直视微创胆道手术是经直视下微小切口，胆囊三角区和胆囊床微创分离，胆囊管、胆囊动脉和胆道微创操作的直视微创外科高新技术，具有适应证广、费用低、操作安全可靠、适应我国国情的优点，很受患者欢迎，易于推广应用，具有良好的社会效益和经济效益.但对难度较大的胆囊切除术必须掌握以患者安全为第一的原则，该适当延长切口时则毫不犹豫的延长[5].
, http://www.100md.com
4 参考文献1 张英豪,雷鸣, 张力.小切口胆囊切除胆总管探查的体会.中国普通外科杂志 2002;11:125-126
2 王鹏,孙朝英, 田学军,李广森, 牛连发,代磊. 微创无痛胆道外科手术(附122例报告).现代外科 2000;1:28
3 黄志强.我国胆道外科50a的进展. 中华外科杂志 1999;37: 522-525
4 张光金,程泰照. 小切口胆囊切除术.临床外科杂志 1995;2:76
5 岳茂兴,李学彪, 张圭显,张连春, 薛亮,李成林, 张诗琳,张玉生, 陈昌伟,崔彦, 王新民.胆石症手术治疗1036例.新消
化病学杂志 1997;5:405, http://www.100md.com( 姜伟青, 周建刚, 储 军)
