静脉药物配制中心崭露头角
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天色微明，首都医科大学附属北京朝阳医院的病区还是一片寂静，而在病区附近的静脉药物配制中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS)，工作人员一天的忙碌已经开始。核对处方、排药、贴标签，在洁净室内进行输液加药混合配制，经核对后将药送至病区，这一系列工作都由药剂人员、护士在清晨7点～8点半间的短短一个半小时内完成。紧张忙碌之后，工作人员走出配置室，摘下口罩，记者才从他们的脸上看到些许轻松的表情。有关专家告诉记者，静脉输液加药混合集中配制在发达国家的医院已经普遍推行。2002年8月，首都医科大学附属北京朝阳医院在我国华北地区率先采用这种方式供临床用药。目前国内不少大型医院也开始着手筹建PIVAS。PIVAS，不仅在保证患者用药安全上发挥不可替代的作用，对于临床药师、护士也具有重要意义。2q, http://www.100md.com
◆配液现状亟待改变2q, http://www.100md.com
静脉输液是在治疗住院患者特别是危重患者中常用的给药方式。在国外，医院输液的比例达45%左右；我国有些医院的这一比例达90%，有的加药品种多达6种以上，其配伍禁忌以及回避办法等方面的知识与技能十分复杂，相关要求极为严格。2q, http://www.100md.com
为了降低给药错误，从20世纪60年代起，一些国家对静脉输液加药采用集中混合配制的方式。但长期以来，我国的医院一直沿袭医师开处方、药师发药的模式。临床静脉输液药物的混合是分散在各个病区的护士站治疗室进行，虽然对配药间也进行一定的消毒处理，但环境处于开放式，在添加、配制药物时，药物有可能受到污染，输入人体后造成热原反应等，而给患者造成不必要的痛苦。中华医院管理学会药事管理专业委员会主任吴永佩教授在谈起静脉输液加药混合配制的上述现状时，神情不免有些严肃。他还告诉记者，在病区开放式加药配制应用于肿瘤治疗的细胞毒性药物，对周边环境会造成一定程度的污染，操作者可能通过皮肤接触及呼吸吸入等途径而受到损害。从当前的状况来看，国内的医护人员在配制细胞毒性药物时的自我保护并没有引起足够的重视。2q, http://www.100md.com
此外，不合理用药的现象也较常见。北京朝阳医院的主管药师孙炬华告诉记者，一些临床医师往往按照经验与习惯用药，对某些药物的配伍不科学，如胰岛素与氨茶碱等不适宜配伍却仍处方在一起使用的例子在临床中常见。医师对药品配制载体、药品的特殊规格或使用途径等方面的问题考虑较少。同样都是注射剂，但是不同的规格、不同的给药途径的药品是不能替代的，如肌肉注射剂用于静脉注射或者滴注，可能会引起严重的不良反应，甚至危及生命。如维生素K3是肌注给药，但是有些临床医师习惯将它用于静脉给药途径。此外，有的一组输液添加五六种药品，存在发生医疗不良后果的潜在风险。
按照WHO专家委员会的意见，对两种药物组成的复方不能看成是简单的相加。在WHO提供的基本药物目录中，复方药只占1%左右，更没有一种复方注射剂。从风险/效益来看，分开注射几乎是零风险。wdc, 百拇医药
◆PIVAS是发展方向wdc, 百拇医药
吴永佩告诉记者，现行分散在病区开放式输液加药配制的模式应该改变，实行PIVAS是发展方向。静脉药物配制中心的工作是医疗机构药学部门根据临床医师处方，经药师审核其配方的合理性后，在洁净装置内的无菌操作条件下，给静脉输液内添加其他注射药物，使之成为可供临床周围静脉或中央静脉滴入的药液。其性质为医疗机构的调剂工作(注射药配方调剂)，是一种新的工作领域。wdc, 百拇医药
吴永佩说，由PIVAS的药师检查输液各组分间的相容性、稳定性、配伍禁忌、合理性，可大大降低输液被污染的发生率，避免开放式处置室配制带来的微粒等热原致害物的污染，最大限度地降低输液反应。多重审核配制药物，将给药错误降到最低，并有统一标签，提高患者使用输液的安全性。同时，静脉输液集中混合配制避免了药物对环境的污染，包括细菌耐药突变与致癌因素污染，增强对患者和医护人员的劳动保护。在以“患者为中心”的医疗理念的推动下，PIVAS的建立将不应由护士承担的药物配制工作归还给理应承担此责任的药学专业人员，有助于推动与加强临床护理工作。wdc, 百拇医药
◆药师与临床治疗有机结合wdc, 百拇医药
“上临床，参与药物治疗”是医院药师多年来的愿望。药师深入临床是开展临床药学科研的基本方式。但如何深入？wdc, 百拇医药
吴永佩介绍，国外通常的模式是药师直接下病房参与药物治疗，帮助医师选药用药，与医师一起制定用药方案，向医师、患者提供药物信息，发挥在药学方面的优势。但从我国目前的状况来看，采用这种模式尚有不少困难，不易得到更广泛的临床支持和关注，药师深入临床的模式应该多样化。PIVAS为医院药师提供了一个好的平台，将使医院药学工作者多年来的愿望得到部分实现。wdc, 百拇医药
在PIVAS，临床药师能够看到整个医院的静脉药物处方，大范围内获取临床医师的用药信息，因此，发现不合理用药的机会也就相对更多。药师发现不合理处方后，有针对性地下临床查阅、询问病因，给临床医师提出建议，并与临床医师共同探讨合理的药物相容性和配伍、给药时间、药物输液速度的设计，有助于建立起与临床医师探讨合理用药的环境与密切联系的良好机制，有利于合理用药、肿瘤药敏、药物稳定性、相容性等临床用药水平的提高，发挥药师的职业潜能，进一步提高药学部门在医院中的地位。
◆规范操作 加强研究$?, http://www.100md.com
吴永佩对记者说，PIVAS的硬件建设相对比较容易，而软件建设则是长期的。PIVAS作为药师介入临床药物治疗的工作之一，从一般加药混合配制向临床药物合理使用实践和研究方向发展，需要不断进行技术建设和对药学人员合理用药知识与责任性的教育，完善技术管理体制。这包括对医师处方或医嘱药学审核能力的提高，并依靠掌握的知识和技能避免不良事件的发生；以患者为中心，了解病情，分析特殊用药的合理性，提供个体化给药方案；熟悉药物配伍禁忌、药物相容性以及稳定性的原理与现象；避免抗菌药物配制操作不当或诱发细菌耐药性而引起的医院内感染，或避免因对抗肿瘤药物操作不当而对配制者造成的伤害；进行特殊用药的血药浓度监测和个体化设计，将临床药物治疗与药剂技术有机结合；与医护人员沟通交流，执行和完善管理制度和技术操作规程等等。对稳定性很差、易发生相互作用的药物，或急诊用药、需临时滴入的药物，应由护士在病房内或急诊室于临用时进行配制操作。$?, http://www.100md.com
孙炬华告诉记者，在实施PIVAS过程中，药师也会遇到一些不能确定的问题，如某药能否在某种载体中使用；有的药品用量非常大，由于没有做过试验，只能以说明书为根据；对一些特定疾病的用药等等。这些都需要药师作好充分的知识贮备。此外，在PIVAS内进行静脉药物配制，还面临PIVAS的质量控制问题，其直接的不良后果是导致输液反应。与质量控制有关的原因包括药物因素，如微粒异物、热原叠加，药品稳定性、稀释剂的选择等；配制操作因素，如安瓿的切割和消毒不当、针头穿刺瓶塞造成的污染等等。$?, http://www.100md.com
孙炬华说，为避免输液反应，需要减少药物配伍品种、规范操作，做好配制后药物的存放、运输，改进操作方法等。在质量控制措施中，有些是容易实施的，如操作方法的改进等。但由于各医院使用的药物不同，这些药物的配伍相容性、微粒数的改变情况、配制后的稳定性、热原叠加等，没有现成的资料或统一标准可参照。因此，各医院应根据实际用药情况，开展静脉药物配伍相容性、稳定性、微粒数变化、热原变化等的研究，并根据实际研究结果，建立自己的PI鄄VAS质量标准，以满足为临床提供安全的静脉用药的要求。$?, http://www.100md.com
吴永佩指出，静脉输液加药混合集中配制确实存在一些隐患。要特别重视在加药配制过程中的交叉污染，这种污染影响的可能不是个别输液，而是一批输液。严格防止细菌或病毒对静脉输液配制中心环境或在配制过程中对输液的污染，关键是要有严格的技术操作规程，有严格的清洁消毒操作规定和管理制度；所有PIVAS工作人员都要有明确的无菌观念，并严格执行操作规程。$?, http://www.100md.com
◆形式多样 逐步展开$?, http://www.100md.com
吴永佩告诉记者，根据我国《医疗机构药事管理暂行规定》的要求，医疗机构首先建立的是全肠道外营养和化疗药物加药混合配制。该《规定》对普通静脉输液的加药混合集中配制是发展方向，其形式可以是多样的，如集中配制、分区集中配制，或在病房内的清洁、整齐、通风专用房屋的超净台进行配制操作。日本采取的就是分区集中配制，而澳大利亚采取的是集中配制。但不管采取哪种形式，一定要做好相关工作准备，如PIVAS位置选择要接近病区等等，待条件成熟后再逐步全面开展为妥。$?, http://www.100md.com
针对目前一些医院开始筹建PIVAS的状况，吴永佩特别指出，PIVAS的技术操作毋须按GMP模式，筹建时也毋须按GMP要求设计。原因在于静脉输液加药混合配制与静脉注射用输液生产有本质的不同。前者属临床使用前注射剂的调配，只需在清洁、整齐、通风房屋的超净台装置内无菌操作即可，后者属静脉注射用输液的生产，其生产条件和环境必须符合GMP规定。各医院要根据实际情况重视成本核算，否则会造成长期的资源浪费。$?, http://www.100md.com
在采访即将结束时，吴永佩对记者说，为了保证临床用药，PIVAS的工作人员每天清晨7点以前就要进行准备工作。目前很多工作人员是护士，药剂人员较少。只有做好技术、人员的准备，体现药师技术服务的价值，才能使这项服务长久健康地发展下去。$?, http://www.100md.com
图1:北京朝阳医院PIVAS中的摆药区。$?, http://www.100md.com
图2:北京朝阳医院PIVAS工作人员在进行配液操作。$?, http://www.100md.com
(马艳红)(马艳红 )