肛管直肠原发性恶性黑色素瘤临床病理特点
赵尔增,张建中,中国人民解放军306医院病理科 北京市 100101
岳茂兴,中国人民解放军306医院腹部外科中心 北京市 100101
项目负责人:赵尔增,100101, 北京市德外安翔北里9号,中国人民解放军306医院病理科.
电话:010-66356111
收稿日期:2003-08-07 接受日期:2003-10-07
摘要
, http://www.100md.com 目的:探讨肛管直肠原发性恶性黑色素瘤的临床病理学特征及其鉴别诊断.
方法:对2例发生在肛管直肠的恶性黑色素瘤进行光镜观察，应用SP法做免疫组化染色.
结果:2例均为女性，年龄分别50岁和54岁，病程分别6mo和12 mo，肿瘤位于齿状线附近及其以下，呈息肉样和蕈样.光镜下，瘤细胞大小不同、形态多样，组织结构复杂，未找见黑素颗粒.免疫组化染色结果:HMB45、S-100蛋白阳性，CK、EMA、Desmin阴性.
结论:肛管直肠原发性恶性黑色素瘤罕见，病理学诊断困难.HMB45、S-100蛋白表达在病理诊断中具有重要作用.
, http://www.100md.com
赵尔增,张建中, 岳茂兴.肛管直肠原发性恶性黑色素瘤临床病理特点.世界华人消化杂志 2004;12(2):471-473
0 引言恶性黑色素瘤(简称恶黑)是一种高度恶性肿瘤，原发于肛管直肠区者甚为少见.病理学上，恶黑的表现千变万化，组织结构和细胞形态复杂多样，尤其无黑素者，极易误诊其他恶性肿瘤.现就我科工作中遇到的2例结合文献对其组织起源、临床病理特点和鉴别诊断进行分析讨论.
1 材料和方法
1.1 材料 2例肛管直肠原发性恶性黑色素瘤为我院1981/2002住院手术患者的病理存档蜡块.免疫组化所用一抗HMB45、S-100蛋白、EMA、CK、Desmin均购自北京中山生物技术有限公司.
, http://www.100md.com
1.2 方法 标本经100mL/L甲醛固定，石蜡包埋，常规切片，分别做HE和SP法免疫组织化学染色，操作步骤按试剂盒说明进行.DAB显色，苏木素复染，光镜观察，并复习有关临床病史.
2 结果
2.1 临床资料 两例均为女性，年龄54岁和59岁，病程6mo和12 mo. 临床症状主要为乏力消瘦，体重下降，大便带血，次数增多，甚至黏脓血便.直肠镜检查:胸膝位见肿瘤位于齿状线附近，呈息肉样和蕈样，蒂基宽，分别6.0cm×3.0 cm×3.0 cm和4.0cm×3.0 cm×2.5 cm，顶端表面污秽. 分别在硬膜外麻醉下行腹会阴联合根治肿瘤切除术.术前活检，1例被误诊为低分化鳞状细胞癌，1例被误诊为平滑肌肉瘤.随访结果，分别于术后14mo和18 mo死于肿瘤转移.
2.2 病理检查 两例均为肛直肠切除标本.其中1例肿瘤呈蕈样，位于齿状线处，4.5cm×4.0 cm×3.0 cm; 另1例肿瘤呈息肉样，位于齿状线以下1cm 处，大小3.5cm×2.5 cm×2.0 cm. 两例肿瘤均有宽基蒂并与肠壁相连，表面均有大面积溃烂并炎性坏死渗出物附着.切面呈灰白及灰褐色，质细较脆.显微镜检查:1例近溃疡区浅层肿瘤细胞呈上皮样，弥漫性分布，细胞质较丰富，大小比较一致，嗜酸性核仁醒目(图1)，核分裂象多见;深部瘤细胞呈胞核肥胖的短梭形，轻度异型，可见个别肛导管存留;瘤组织限于黏膜下层，局部瘤组织片状坏死.另1例浅部以瘤巨细胞和多核瘤巨细胞为主，弥漫性分布，细胞质丰富，核偏位，形态多样、有的双核呈“八”字芽瓣状(图2)，少数巨核细胞有1-2个明显增大的嗜酸性核仁;深部区域瘤细胞以梭形为主，编织样或束状排列.瘤组织侵及肌层并转移至肛周淋巴结.相邻肛管黏膜被覆鳞状上皮基底层可见增生黑色素细胞.2例均未找见黑素颗粒.免疫表型:HMB45(+)(图3)、S-100蛋白(+)(图4)，CK(-)、EMA(-)、Desmin(-).
, 百拇医药
图1 肛管恶性黑色素瘤,瘤细胞呈上皮样,嗜酸性核仁醒目.HE400×.
图2 肛管恶性黑色素瘤,瘤细胞呈多型性,弥漫性分布.HE 400×.
图3 肛管恶性黑色素瘤,瘤细胞HMB45 表达阳性.S-P 200×.
图4 肛管恶性黑色素瘤，瘤细胞S-100蛋白表达阳性 S-P 200×.
3 讨论原发于肛管直肠的恶黑非常少见，国外文献报道不超过300例[1]，占肛管直肠区恶性肿瘤的0.25-2.5%[2-3]，不足所有黑色素瘤的3%，占黏膜恶黑的0.2-0.25%[4-5].该瘤起病隐匿，缺乏特异性症状和体征.后期常大便带血，由于肿瘤表面溃烂发炎，常出现黏脓血便，大便次数增多，里急后重感.临床常将其误诊为痔、息肉或直肠癌.文献[6-7]报道误诊率高达80-100%.因为肛管区血管和淋巴管丰富，易早期发生淋巴结和远隔脏器转移，加之部位隐蔽，被发现时，常常肿瘤体积已较大，尽管予以根治性手术，但通常预后很差.文献报道，5a生存率仅为12%[8] ，Ceccopieriet al =报告2例，因肿瘤复发分别于术后10mo和24 mo死亡.影响患者预后的因素除淋巴结转移等外，肿瘤的大小和浸润深度或厚度与预后有直接关系[8,10-12]. 本组2例分别于术后14mo和18 mo死于肿瘤转移.
, 百拇医药
典型的恶黑因其胞质内含有黑素颗粒，于光镜下容易诊断.事实上，恶黑的镜下表现千变万化，细胞形态和组织结构复杂多样，尤其活检取材少又缺乏黑素颗粒时容易与癌或肉瘤混淆.本组2例，术前活检曾被误诊为低分化鳞状细胞癌和平滑肌肉瘤.光镜下，常表现为以下组织形态特征:细胞形态呈多型性;组织结构既像癌又像肉瘤;双细胞核呈“八”字排列的芽瓣样细胞、印戒样细胞或腺样、乳头样、血管外皮瘤样结构;醒目的嗜酸性核仁;胞质内黑素颗粒;丰富的间质血管[3].上述特点有助于恶黑的病理诊断及与鳞癌、平滑肌肉瘤的鉴别.免疫组化HMB45联合S-100蛋白的表达对恶黑的诊断具有可靠帮助[3-4,13-14]. 本组2例HMB45、S-100阳性.电镜下黑色素小体和/或前黑色素小体的存在，对恶黑的确诊有决定性意义[15].
关于肛管恶黑的组织起源，一般被认为由肛管黏膜鳞状上皮基底层的黑色素母细胞恶变而来.本组2例肿瘤相邻黏膜被覆上皮底层见增生黑素细胞，支持肛管恶黑来自黑色素母细胞恶变的观点.对于直肠恶黑的来源有两种意见.一种认为由原发于肛管的恶黑侵袭蔓延而来，另一种认为直肠黏膜存在黑色素细胞，在某种因素刺激下发生恶变所致[3,14, 16].
, 百拇医药
4 参考文献1 Tsigris C, Pikoulis E, Bramis J, Leppaniemi A, Alexiou D, BastounisE. Malignant melanoma of the anorectal area. Report
of two cases. Dig Surg 2000;17:194-196
2 Phade VR, Lawrence WR. Anorectal melanoma. Br J Surg 1981;68:667-668
3 刘月仙,侯敏, 焦士兰.42 例肛管直肠恶性黑色素瘤病理及免疫组织化学研究.中华病理学杂志 1994;23:358-360
4 孟刚.40例原发性黏膜恶性黑色素瘤临床病理分析.临床与实验病理学杂志 1997;13:27-29
, 百拇医药
5 DeMatos P, Tyler DS, Seigler HF. Malignant melanoma of the mucousmembranes: a review of 119 cases. Ann Surg
Oncol 1998;5:733-742
6 章美珍,赵再秋, 翟美娟.黏膜恶性黑色素瘤19例临床病理分析.中国肿瘤临床与康复 2002;9:108
7 王崇树,赵国刚, 魏寿江,夏羿凡. 肛管直肠恶性黑色素瘤的诊断和治疗(附8例临床分析).四川医学 2002;23:21-22
8 Wanebo HJ, Woodruff JM, Farr GH, Quan SH. Anorectal melanoma.Cancer 1981;47:1891-1900
, 百拇医药
9 Ceccopieri B, Marcomin AR, Vitagliano F, Fragapane P. Primaryanorectal malignant melanoma: report of two cases.
Tumori 2000;86:356-358
10 Fukui R, Hata F, Yasoshima T, Honma T, Nomura H, Sasaki K,Nishimori H, Sasaki K, Kutomi G, Ohno K, Oikawa I,Sasaki K, Tarumi K, Ishiyama Y, KobayashiK, Yamamoto N, Hirata K. Malignant melanoma of the anorectum:
report of four cases. Surg Today 2002;32:555-558
, 百拇医药
11 Batsakis JG, Suarez P. Mucosal melanoma: a review. Adv Anat Pathol 2000;7:167-180
12 Ooi BS, Eu KW, Seow-Choen F. Primary anorectal malignant melanoma:clinical features and results of surgical therapy
in Singapore-a case series. Ann Acad MedSingapore 2001;30:203-205
13 王丽霞,畅俊平, 孙亚菲,殷卫东, 王晋芬.无色素性恶性黑色素瘤的免疫组化研究.肿瘤研究与临床 1999;11:173-174
14 沈丹华,阚秀, 虞有智,薛卫成. 5例肛管直肠恶性黑色素瘤的临床病理分析.诊断病理学杂志 1994;1:88-89
15 黄文清.肿瘤电子显微镜诊断学.第1版.上海: 上海科学技术出版社, 1993:179-180
16 陈宣章.肛管直肠原发恶性黑色素瘤12例.新消化病学杂志 1996;4:321-322, 百拇医药( 赵尔增, 张建中, 岳茂兴)
岳茂兴,中国人民解放军306医院腹部外科中心 北京市 100101
项目负责人:赵尔增,100101, 北京市德外安翔北里9号,中国人民解放军306医院病理科.
电话:010-66356111
收稿日期:2003-08-07 接受日期:2003-10-07
摘要
, http://www.100md.com 目的:探讨肛管直肠原发性恶性黑色素瘤的临床病理学特征及其鉴别诊断.
方法:对2例发生在肛管直肠的恶性黑色素瘤进行光镜观察，应用SP法做免疫组化染色.
结果:2例均为女性，年龄分别50岁和54岁，病程分别6mo和12 mo，肿瘤位于齿状线附近及其以下，呈息肉样和蕈样.光镜下，瘤细胞大小不同、形态多样，组织结构复杂，未找见黑素颗粒.免疫组化染色结果:HMB45、S-100蛋白阳性，CK、EMA、Desmin阴性.
结论:肛管直肠原发性恶性黑色素瘤罕见，病理学诊断困难.HMB45、S-100蛋白表达在病理诊断中具有重要作用.
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赵尔增,张建中, 岳茂兴.肛管直肠原发性恶性黑色素瘤临床病理特点.世界华人消化杂志 2004;12(2):471-473
0 引言恶性黑色素瘤(简称恶黑)是一种高度恶性肿瘤，原发于肛管直肠区者甚为少见.病理学上，恶黑的表现千变万化，组织结构和细胞形态复杂多样，尤其无黑素者，极易误诊其他恶性肿瘤.现就我科工作中遇到的2例结合文献对其组织起源、临床病理特点和鉴别诊断进行分析讨论.
1 材料和方法
1.1 材料 2例肛管直肠原发性恶性黑色素瘤为我院1981/2002住院手术患者的病理存档蜡块.免疫组化所用一抗HMB45、S-100蛋白、EMA、CK、Desmin均购自北京中山生物技术有限公司.
, http://www.100md.com
1.2 方法 标本经100mL/L甲醛固定，石蜡包埋，常规切片，分别做HE和SP法免疫组织化学染色，操作步骤按试剂盒说明进行.DAB显色，苏木素复染，光镜观察，并复习有关临床病史.
2 结果
2.1 临床资料 两例均为女性，年龄54岁和59岁，病程6mo和12 mo. 临床症状主要为乏力消瘦，体重下降，大便带血，次数增多，甚至黏脓血便.直肠镜检查:胸膝位见肿瘤位于齿状线附近，呈息肉样和蕈样，蒂基宽，分别6.0cm×3.0 cm×3.0 cm和4.0cm×3.0 cm×2.5 cm，顶端表面污秽. 分别在硬膜外麻醉下行腹会阴联合根治肿瘤切除术.术前活检，1例被误诊为低分化鳞状细胞癌，1例被误诊为平滑肌肉瘤.随访结果，分别于术后14mo和18 mo死于肿瘤转移.
2.2 病理检查 两例均为肛直肠切除标本.其中1例肿瘤呈蕈样，位于齿状线处，4.5cm×4.0 cm×3.0 cm; 另1例肿瘤呈息肉样，位于齿状线以下1cm 处，大小3.5cm×2.5 cm×2.0 cm. 两例肿瘤均有宽基蒂并与肠壁相连，表面均有大面积溃烂并炎性坏死渗出物附着.切面呈灰白及灰褐色，质细较脆.显微镜检查:1例近溃疡区浅层肿瘤细胞呈上皮样，弥漫性分布，细胞质较丰富，大小比较一致，嗜酸性核仁醒目(图1)，核分裂象多见;深部瘤细胞呈胞核肥胖的短梭形，轻度异型，可见个别肛导管存留;瘤组织限于黏膜下层，局部瘤组织片状坏死.另1例浅部以瘤巨细胞和多核瘤巨细胞为主，弥漫性分布，细胞质丰富，核偏位，形态多样、有的双核呈“八”字芽瓣状(图2)，少数巨核细胞有1-2个明显增大的嗜酸性核仁;深部区域瘤细胞以梭形为主，编织样或束状排列.瘤组织侵及肌层并转移至肛周淋巴结.相邻肛管黏膜被覆鳞状上皮基底层可见增生黑色素细胞.2例均未找见黑素颗粒.免疫表型:HMB45(+)(图3)、S-100蛋白(+)(图4)，CK(-)、EMA(-)、Desmin(-).
, 百拇医药
图1 肛管恶性黑色素瘤,瘤细胞呈上皮样,嗜酸性核仁醒目.HE400×.
图2 肛管恶性黑色素瘤,瘤细胞呈多型性,弥漫性分布.HE 400×.
图3 肛管恶性黑色素瘤,瘤细胞HMB45 表达阳性.S-P 200×.
图4 肛管恶性黑色素瘤，瘤细胞S-100蛋白表达阳性 S-P 200×.
3 讨论原发于肛管直肠的恶黑非常少见，国外文献报道不超过300例[1]，占肛管直肠区恶性肿瘤的0.25-2.5%[2-3]，不足所有黑色素瘤的3%，占黏膜恶黑的0.2-0.25%[4-5].该瘤起病隐匿，缺乏特异性症状和体征.后期常大便带血，由于肿瘤表面溃烂发炎，常出现黏脓血便，大便次数增多，里急后重感.临床常将其误诊为痔、息肉或直肠癌.文献[6-7]报道误诊率高达80-100%.因为肛管区血管和淋巴管丰富，易早期发生淋巴结和远隔脏器转移，加之部位隐蔽，被发现时，常常肿瘤体积已较大，尽管予以根治性手术，但通常预后很差.文献报道，5a生存率仅为12%[8] ，Ceccopieriet al =报告2例，因肿瘤复发分别于术后10mo和24 mo死亡.影响患者预后的因素除淋巴结转移等外，肿瘤的大小和浸润深度或厚度与预后有直接关系[8,10-12]. 本组2例分别于术后14mo和18 mo死于肿瘤转移.
, 百拇医药
典型的恶黑因其胞质内含有黑素颗粒，于光镜下容易诊断.事实上，恶黑的镜下表现千变万化，细胞形态和组织结构复杂多样，尤其活检取材少又缺乏黑素颗粒时容易与癌或肉瘤混淆.本组2例，术前活检曾被误诊为低分化鳞状细胞癌和平滑肌肉瘤.光镜下，常表现为以下组织形态特征:细胞形态呈多型性;组织结构既像癌又像肉瘤;双细胞核呈“八”字排列的芽瓣样细胞、印戒样细胞或腺样、乳头样、血管外皮瘤样结构;醒目的嗜酸性核仁;胞质内黑素颗粒;丰富的间质血管[3].上述特点有助于恶黑的病理诊断及与鳞癌、平滑肌肉瘤的鉴别.免疫组化HMB45联合S-100蛋白的表达对恶黑的诊断具有可靠帮助[3-4,13-14]. 本组2例HMB45、S-100阳性.电镜下黑色素小体和/或前黑色素小体的存在，对恶黑的确诊有决定性意义[15].
关于肛管恶黑的组织起源，一般被认为由肛管黏膜鳞状上皮基底层的黑色素母细胞恶变而来.本组2例肿瘤相邻黏膜被覆上皮底层见增生黑素细胞，支持肛管恶黑来自黑色素母细胞恶变的观点.对于直肠恶黑的来源有两种意见.一种认为由原发于肛管的恶黑侵袭蔓延而来，另一种认为直肠黏膜存在黑色素细胞，在某种因素刺激下发生恶变所致[3,14, 16].
, 百拇医药
4 参考文献1 Tsigris C, Pikoulis E, Bramis J, Leppaniemi A, Alexiou D, BastounisE. Malignant melanoma of the anorectal area. Report
of two cases. Dig Surg 2000;17:194-196
2 Phade VR, Lawrence WR. Anorectal melanoma. Br J Surg 1981;68:667-668
3 刘月仙,侯敏, 焦士兰.42 例肛管直肠恶性黑色素瘤病理及免疫组织化学研究.中华病理学杂志 1994;23:358-360
4 孟刚.40例原发性黏膜恶性黑色素瘤临床病理分析.临床与实验病理学杂志 1997;13:27-29
, 百拇医药
5 DeMatos P, Tyler DS, Seigler HF. Malignant melanoma of the mucousmembranes: a review of 119 cases. Ann Surg
Oncol 1998;5:733-742
6 章美珍,赵再秋, 翟美娟.黏膜恶性黑色素瘤19例临床病理分析.中国肿瘤临床与康复 2002;9:108
7 王崇树,赵国刚, 魏寿江,夏羿凡. 肛管直肠恶性黑色素瘤的诊断和治疗(附8例临床分析).四川医学 2002;23:21-22
8 Wanebo HJ, Woodruff JM, Farr GH, Quan SH. Anorectal melanoma.Cancer 1981;47:1891-1900
, 百拇医药
9 Ceccopieri B, Marcomin AR, Vitagliano F, Fragapane P. Primaryanorectal malignant melanoma: report of two cases.
Tumori 2000;86:356-358
10 Fukui R, Hata F, Yasoshima T, Honma T, Nomura H, Sasaki K,Nishimori H, Sasaki K, Kutomi G, Ohno K, Oikawa I,Sasaki K, Tarumi K, Ishiyama Y, KobayashiK, Yamamoto N, Hirata K. Malignant melanoma of the anorectum:
report of four cases. Surg Today 2002;32:555-558
, 百拇医药
11 Batsakis JG, Suarez P. Mucosal melanoma: a review. Adv Anat Pathol 2000;7:167-180
12 Ooi BS, Eu KW, Seow-Choen F. Primary anorectal malignant melanoma:clinical features and results of surgical therapy
in Singapore-a case series. Ann Acad MedSingapore 2001;30:203-205
13 王丽霞,畅俊平, 孙亚菲,殷卫东, 王晋芬.无色素性恶性黑色素瘤的免疫组化研究.肿瘤研究与临床 1999;11:173-174
14 沈丹华,阚秀, 虞有智,薛卫成. 5例肛管直肠恶性黑色素瘤的临床病理分析.诊断病理学杂志 1994;1:88-89
15 黄文清.肿瘤电子显微镜诊断学.第1版.上海: 上海科学技术出版社, 1993:179-180
16 陈宣章.肛管直肠原发恶性黑色素瘤12例.新消化病学杂志 1996;4:321-322, 百拇医药( 赵尔增, 张建中, 岳茂兴)
