腹腔镜次/全结肠切除术治疗结肠慢传输性便秘4例
张连阳,刘宝华, 陈金萍,文亚渊,中国人民解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所普通外科 重庆市 400042
项目负责人:张连阳,400042, 重庆市,中国人民解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所普通外科. hpzhangly@163.com
电话:023-68757248
收稿日期:2003-09-06 接受日期:2003-09-24
摘要
目的:评价经腹腔镜行次/全结肠切除术的安全性和可行性.
, http://www.100md.com
方法:回顾性分析2002-04/2003-07我院经腹腔镜手术治疗的4例结肠慢传输性便秘，均为女性，平均50.4岁，均行结肠传输试验证实全胃肠道传输时间在4d以上，均行排粪造影检查，3例合并直肠内脱垂，1例合并盆底痉挛综合征.
结果:4例均完成腹腔镜次全或全结肠切除术，3例回肠直肠吻合器吻合，1例经下腹正中6cm切口行回肠乙状结肠手法吻合.手术时间平均323min，术中出血量平均138mL，以肛门排气为标志术后肠道功能平均3d恢复，术后平均住院10.2d. 1例出现左侧胸腔血性积液.术后1-16 mo随访，平均排便2.5次/d.
结论:腹腔镜次/全结肠切除术治疗结肠慢传输性便秘是安全、有效的方法，美容效果好，但手术时间长.
, 百拇医药
张连阳,刘宝华, 陈金萍,文亚渊. 腹腔镜次/全结肠切除术治疗结肠慢传输性便秘4例. 世界华人消化杂志 2004;12(2):480-481
0 引言结肠慢传输型便秘是指结肠运动功能迟缓、传输功能减慢导致的便秘，临床以大便次数减少，无便意，在长期未排便后感腹胀，常有长期应用多种接触性泻剂的病史，病程常在5a以上. 其发病原因尚不清楚，但存在结肠肌间神经丛的损害，与“泻剂结肠”类似.药物治疗、饮食调整等效果不佳，部分需行次/全结肠切除术治疗.我们回顾性分析我院经腹腔镜手术治疗的结肠慢传输性便秘4例如下:
1 材料和方法
1.1 材料 2002-04/2003-07我院腹腔镜手术治疗的结肠慢传输性便秘4例，均为女性，平均50.4岁，结肠传输试验证实全胃肠道传输时间在4d以上; 均行排粪造影检查，3例合并直肠内脱垂，1例合并盆底痉挛综合征.肠道功能恢复以肛门排气为标志，排便后开始进流质饮食.
, 百拇医药
1.2方法 患者取低截石位，于脐、右上腹、右下腹、左下腹作4-5个穿刺切口，除右下腹必需采用12mm套管外，其他穿刺口可根据情况采用10mm或12 mm. 根据重建肠道的方法决定结肠远端切断位置，采用吻合器吻合则于骶岬水平切断直肠乙状结肠交界，并可首先用腔镜下切割缝合器切断肠道，便于分离系膜时提起结肠;采用手法吻合则于乙状结肠下段系膜缘开窗，暂不切断，待完成全结肠游离后，将全结肠自腹壁小切口提出再切断.用超声刀(harmonicscalpel 超晰迅)剪开两侧Toldt线、脾结肠韧带和肝结肠韧带.游离结肠的方法有两种，可采用在边缘血管弓内侧上钛夹后剪断的方法依次处理乙状结肠动脉、左结肠动脉、中结肠动脉和右结肠动脉，盲肠和末端回肠系膜提出腹壁外分离，本组1例采用;也可用超声刀在边缘动脉弓与结肠壁间直接切割系膜的方法，可完成全结肠系膜的分离，本组3例采用.至横结肠时，首先将大网膜自结肠网膜带剥下保存.完成全结肠游离后，扩大右下腹穿刺切口至3-4cm，提出全结肠，分离盲肠、回肠系膜，切断回肠移去标本，安置抵钉座后还纳腹腔，经肛门小心插入圆形吻合器(PROXIMATECDH29)完成吻合;手法吻合则于下腹正中作4-6cm切口，提出结肠，分离盲肠、回肠和乙状结肠系膜，切断结肠和回肠，两层法吻合，并关闭系膜裂孔.合并子宫后倒者在腔镜下或经小切口折叠缝合子宫圆韧带，前倾位固定子宫.经左下腹穿刺口留置多孔橡胶引流管1根于盆腔.
, 百拇医药
2 结果本组4例腹腔镜全结肠切除术均成功，无中转病例.3例回肠直肠吻合器吻合，1例经下腹正中6cm切口行回肠乙状结肠手法吻合;2例合并直肠内脱垂、子宫后倒者行子宫圆韧带折叠子宫前倾位固定术.手术时间平均323min，术中出血量平均138mL，以肛门排气术后肠道功能平均3d恢复，排便时间平均3.2d，术后平均住院10.2d. 术后3-5 d拔除引流管.1例出现左侧胸腔血性积液，经穿刺抽液后治愈.出院时需服用易蒙停控制排便次数2例，术后1-16mo随访，排便次数平均2.5次/d.术后病理报告，4例均有黏膜慢性炎，黏膜下血管扩张，肠壁肌层局部变薄伴肌间神经丛变性，1例合并黏膜黑变病.
3 讨论腹腔镜全结肠切除术文献报道较少，2003-08以前检索的Medline上文献报道仅30例.腹腔镜全结肠切除术适应证包括多原发结肠癌、家族性腺瘤性结肠息肉病、炎症性肠病和结肠慢传输性便秘等.腹腔镜全结肠切除术需2-3台监视器，位于手术台的两侧，并根据情况上下移动监视器位置.取低截石位，根据手术进程调整体位，游离乙状结肠时采用头低足高位，游离横结肠时则需头高足低位;游离左半结肠、脾曲时左高右低位，游离右半结肠、肝曲则右高左低位.可采用4-5个穿刺切口，我们多于脐、右上腹、右下腹、左下腹作5个穿刺切口，为便于使用腔镜下切割缝合器，右下腹采用12mm套管; 因可能更换镜头、超声刀套管位置，其他穿刺口也均采用10mm或12 mm，不使用5mm套管. 同样，术者和助手的位置也应根据手术部位随时调整.我们按乙状结肠、降结肠、脾曲、横结肠、肝曲和升结肠顺序游离，游离一段、分离一段，避免重复暴露一个视野，有助于缩短手术时间，并保证了手术的连贯性.慢传输性便秘是良性疾病，应保留大网膜，且横结肠游离涉及邻近脏器较多，包括十二指肠、胰腺、脾等，是全结肠中分离最困难的部分[1].完成全结肠游离后，扩大右下腹穿刺切口至3-4cm，提出全结肠，进一步分离盲肠和回肠系膜，切断回肠后即可移去全结肠标本.有报道在完成结肠游离后，将结肠从开放的直肠经肛管拖出，将安置了抵钉座的回肠还纳入腹腔，关闭直肠残端，完成吻合，不作腹部小切口，可避免切口感染，缩短手术时间[2].
, 百拇医药
吻合器吻合时，安置抵钉座后于抵钉座上结扎1根丝线后还纳入腹腔，可避免在小肠襻中寻找回肠断端的困难.由于吻合常位于直肠上段或直肠乙状结肠交界，应采用弯吻合器，在直肠腔内插入时应小心避开直肠横襞，有时会难于插到位，应轻柔、耐心.吻合时，由于腹腔镜大体观不如开放手术，应反复确认回肠系膜无扭转再吻合.另外，手助器的应用可进一步加快全结肠的分离速度，有利于减轻操作困难，确保手术安全，缩短学习曲线，对于操作较困难、耗时长的完全腹腔镜全结肠切除术是一种有效的辅助方法[3].
腹腔镜全结肠切除术由于手术范围大，涉及腹腔内多个视野，需多次更换镜头位置和其他器械，手术时间长，本组平均手术时间为323min，较我们同期的8例开放全结肠切除的276min延长47 min，与文献的平均延长30-50min接近. Chen etal [4]报道腹腔镜辅助全结肠切除、回肠直肠吻合术治疗家族性腺瘤性息肉病2例，认为是安全、容易的方法.Marcello et al [1]报道19例完全腹腔镜全结肠切除术和29例开放全结肠切除术治疗急性中毒性结肠炎的结果，2组的出血量接近，虽然腹腔镜组虽然手术时间长，但腹腔镜手术术后肠功能恢复快.而腹腔镜全结肠切除术具有创伤小、疼痛轻、住院短和恢复快的优点，本组及文献报道也说明这一手术是安全、有效的，且术后患者均对外观美容效果满意.
, 百拇医药
4 参考文献1 Marcello PW, Milsom JW, Wong SK, Brady K, Goormastic M, Fazio VW.Laparoscopic total colectomy for acute colitis:
a case-control study. Dis Colon Rectum 2001;44:1441-1445
2 Inoue Y, Noro H, Komoda H, Kimura T, Mizushima T, Taniguchi E,Yumiba T, Itoh T,Ohashi S, Matsuda H. Completely
laparoscopic total colectomy for chronic constipation: report of a case. Surg Today 2002;32:551-554
, http://www.100md.com
3 Targarona EM, Gracia E, Garriga J, Martinez-Bru C, Cortes M,Boluda R, Lerma L,Trias M. Prospective randomized trial
comparing conventional laparoscopiccolectomy with hand-assisted laparoscopic colectomy: applicability,immediate
clinical outcome, inflammatory response,and cost. Surg Endosc 2002;16:234-239
4 Chen JB, Wang HM, Chen CC. Laparoscopic-assisted operation forfamilial adenomatous polyposis patients-two case
reports. JSLS 2002;6:189-191, http://www.100md.com( 张连阳, 刘宝华, 陈金萍, 文亚渊)
项目负责人:张连阳,400042, 重庆市,中国人民解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所普通外科. hpzhangly@163.com
电话:023-68757248
收稿日期:2003-09-06 接受日期:2003-09-24
摘要
目的:评价经腹腔镜行次/全结肠切除术的安全性和可行性.
, http://www.100md.com
方法:回顾性分析2002-04/2003-07我院经腹腔镜手术治疗的4例结肠慢传输性便秘，均为女性，平均50.4岁，均行结肠传输试验证实全胃肠道传输时间在4d以上，均行排粪造影检查，3例合并直肠内脱垂，1例合并盆底痉挛综合征.
结果:4例均完成腹腔镜次全或全结肠切除术，3例回肠直肠吻合器吻合，1例经下腹正中6cm切口行回肠乙状结肠手法吻合.手术时间平均323min，术中出血量平均138mL，以肛门排气为标志术后肠道功能平均3d恢复，术后平均住院10.2d. 1例出现左侧胸腔血性积液.术后1-16 mo随访，平均排便2.5次/d.
结论:腹腔镜次/全结肠切除术治疗结肠慢传输性便秘是安全、有效的方法，美容效果好，但手术时间长.
, 百拇医药
张连阳,刘宝华, 陈金萍,文亚渊. 腹腔镜次/全结肠切除术治疗结肠慢传输性便秘4例. 世界华人消化杂志 2004;12(2):480-481
0 引言结肠慢传输型便秘是指结肠运动功能迟缓、传输功能减慢导致的便秘，临床以大便次数减少，无便意，在长期未排便后感腹胀，常有长期应用多种接触性泻剂的病史，病程常在5a以上. 其发病原因尚不清楚，但存在结肠肌间神经丛的损害，与“泻剂结肠”类似.药物治疗、饮食调整等效果不佳，部分需行次/全结肠切除术治疗.我们回顾性分析我院经腹腔镜手术治疗的结肠慢传输性便秘4例如下:
1 材料和方法
1.1 材料 2002-04/2003-07我院腹腔镜手术治疗的结肠慢传输性便秘4例，均为女性，平均50.4岁，结肠传输试验证实全胃肠道传输时间在4d以上; 均行排粪造影检查，3例合并直肠内脱垂，1例合并盆底痉挛综合征.肠道功能恢复以肛门排气为标志，排便后开始进流质饮食.
, 百拇医药
1.2方法 患者取低截石位，于脐、右上腹、右下腹、左下腹作4-5个穿刺切口，除右下腹必需采用12mm套管外，其他穿刺口可根据情况采用10mm或12 mm. 根据重建肠道的方法决定结肠远端切断位置，采用吻合器吻合则于骶岬水平切断直肠乙状结肠交界，并可首先用腔镜下切割缝合器切断肠道，便于分离系膜时提起结肠;采用手法吻合则于乙状结肠下段系膜缘开窗，暂不切断，待完成全结肠游离后，将全结肠自腹壁小切口提出再切断.用超声刀(harmonicscalpel 超晰迅)剪开两侧Toldt线、脾结肠韧带和肝结肠韧带.游离结肠的方法有两种，可采用在边缘血管弓内侧上钛夹后剪断的方法依次处理乙状结肠动脉、左结肠动脉、中结肠动脉和右结肠动脉，盲肠和末端回肠系膜提出腹壁外分离，本组1例采用;也可用超声刀在边缘动脉弓与结肠壁间直接切割系膜的方法，可完成全结肠系膜的分离，本组3例采用.至横结肠时，首先将大网膜自结肠网膜带剥下保存.完成全结肠游离后，扩大右下腹穿刺切口至3-4cm，提出全结肠，分离盲肠、回肠系膜，切断回肠移去标本，安置抵钉座后还纳腹腔，经肛门小心插入圆形吻合器(PROXIMATECDH29)完成吻合;手法吻合则于下腹正中作4-6cm切口，提出结肠，分离盲肠、回肠和乙状结肠系膜，切断结肠和回肠，两层法吻合，并关闭系膜裂孔.合并子宫后倒者在腔镜下或经小切口折叠缝合子宫圆韧带，前倾位固定子宫.经左下腹穿刺口留置多孔橡胶引流管1根于盆腔.
, 百拇医药
2 结果本组4例腹腔镜全结肠切除术均成功，无中转病例.3例回肠直肠吻合器吻合，1例经下腹正中6cm切口行回肠乙状结肠手法吻合;2例合并直肠内脱垂、子宫后倒者行子宫圆韧带折叠子宫前倾位固定术.手术时间平均323min，术中出血量平均138mL，以肛门排气术后肠道功能平均3d恢复，排便时间平均3.2d，术后平均住院10.2d. 术后3-5 d拔除引流管.1例出现左侧胸腔血性积液，经穿刺抽液后治愈.出院时需服用易蒙停控制排便次数2例，术后1-16mo随访，排便次数平均2.5次/d.术后病理报告，4例均有黏膜慢性炎，黏膜下血管扩张，肠壁肌层局部变薄伴肌间神经丛变性，1例合并黏膜黑变病.
3 讨论腹腔镜全结肠切除术文献报道较少，2003-08以前检索的Medline上文献报道仅30例.腹腔镜全结肠切除术适应证包括多原发结肠癌、家族性腺瘤性结肠息肉病、炎症性肠病和结肠慢传输性便秘等.腹腔镜全结肠切除术需2-3台监视器，位于手术台的两侧，并根据情况上下移动监视器位置.取低截石位，根据手术进程调整体位，游离乙状结肠时采用头低足高位，游离横结肠时则需头高足低位;游离左半结肠、脾曲时左高右低位，游离右半结肠、肝曲则右高左低位.可采用4-5个穿刺切口，我们多于脐、右上腹、右下腹、左下腹作5个穿刺切口，为便于使用腔镜下切割缝合器，右下腹采用12mm套管; 因可能更换镜头、超声刀套管位置，其他穿刺口也均采用10mm或12 mm，不使用5mm套管. 同样，术者和助手的位置也应根据手术部位随时调整.我们按乙状结肠、降结肠、脾曲、横结肠、肝曲和升结肠顺序游离，游离一段、分离一段，避免重复暴露一个视野，有助于缩短手术时间，并保证了手术的连贯性.慢传输性便秘是良性疾病，应保留大网膜，且横结肠游离涉及邻近脏器较多，包括十二指肠、胰腺、脾等，是全结肠中分离最困难的部分[1].完成全结肠游离后，扩大右下腹穿刺切口至3-4cm，提出全结肠，进一步分离盲肠和回肠系膜，切断回肠后即可移去全结肠标本.有报道在完成结肠游离后，将结肠从开放的直肠经肛管拖出，将安置了抵钉座的回肠还纳入腹腔，关闭直肠残端，完成吻合，不作腹部小切口，可避免切口感染，缩短手术时间[2].
, 百拇医药
吻合器吻合时，安置抵钉座后于抵钉座上结扎1根丝线后还纳入腹腔，可避免在小肠襻中寻找回肠断端的困难.由于吻合常位于直肠上段或直肠乙状结肠交界，应采用弯吻合器，在直肠腔内插入时应小心避开直肠横襞，有时会难于插到位，应轻柔、耐心.吻合时，由于腹腔镜大体观不如开放手术，应反复确认回肠系膜无扭转再吻合.另外，手助器的应用可进一步加快全结肠的分离速度，有利于减轻操作困难，确保手术安全，缩短学习曲线，对于操作较困难、耗时长的完全腹腔镜全结肠切除术是一种有效的辅助方法[3].
腹腔镜全结肠切除术由于手术范围大，涉及腹腔内多个视野，需多次更换镜头位置和其他器械，手术时间长，本组平均手术时间为323min，较我们同期的8例开放全结肠切除的276min延长47 min，与文献的平均延长30-50min接近. Chen etal [4]报道腹腔镜辅助全结肠切除、回肠直肠吻合术治疗家族性腺瘤性息肉病2例，认为是安全、容易的方法.Marcello et al [1]报道19例完全腹腔镜全结肠切除术和29例开放全结肠切除术治疗急性中毒性结肠炎的结果，2组的出血量接近，虽然腹腔镜组虽然手术时间长，但腹腔镜手术术后肠功能恢复快.而腹腔镜全结肠切除术具有创伤小、疼痛轻、住院短和恢复快的优点，本组及文献报道也说明这一手术是安全、有效的，且术后患者均对外观美容效果满意.
, 百拇医药
4 参考文献1 Marcello PW, Milsom JW, Wong SK, Brady K, Goormastic M, Fazio VW.Laparoscopic total colectomy for acute colitis:
a case-control study. Dis Colon Rectum 2001;44:1441-1445
2 Inoue Y, Noro H, Komoda H, Kimura T, Mizushima T, Taniguchi E,Yumiba T, Itoh T,Ohashi S, Matsuda H. Completely
laparoscopic total colectomy for chronic constipation: report of a case. Surg Today 2002;32:551-554
, http://www.100md.com
3 Targarona EM, Gracia E, Garriga J, Martinez-Bru C, Cortes M,Boluda R, Lerma L,Trias M. Prospective randomized trial
comparing conventional laparoscopiccolectomy with hand-assisted laparoscopic colectomy: applicability,immediate
clinical outcome, inflammatory response,and cost. Surg Endosc 2002;16:234-239
4 Chen JB, Wang HM, Chen CC. Laparoscopic-assisted operation forfamilial adenomatous polyposis patients-two case
reports. JSLS 2002;6:189-191, http://www.100md.com( 张连阳, 刘宝华, 陈金萍, 文亚渊)
