重视MPC防耐药突变菌株扩增(加强抗感染药物监测 临床药学展现异彩)
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抗感染药物是近年来发展最快、上市品种最多、使用量非常大的药物。随着抗感染药物的不断涌现及其耐药性的增加，其合理应用日益复{k, http://www.100md.com
杂。解放军总医院药材处开展的临床药物嗖馐歉迷旱囊桓隹蒲辛恋悖?br>定合理用药决策，提供了一系列详实的依据。近日，该院药材处举行了一场别开生面的抗感染药物研讨会，受到了院内外药学工作者的关注。{k, http://www.100md.com
随着抗菌药物的广泛应用，细菌不断发生耐药性变异，以求生存。虽然人们对细菌的耐药机制进行了广泛和深入的研究，并从抗菌药物治疗及药物开发方面做了大量工作，但细菌耐药仍变得越来越严重。部分原因是由于目前基于最低抑菌浓度(MIC)的治疗浓度，仅阻止了大部分敏感细菌的生长，而使耐药突变菌株得到选择性富集扩增。为了减少细菌耐药，人们曾试图采用限制抗菌药物使用及抗菌药物轮换使用等手段，但效果并不理想。为了解决这一难题，国外科研人员于1999年提出了防突变浓度(mutant prevention concentration，MPC)的概念。这一概念为研究耐药机制开辟了新领域，也对临床应用抗菌药物提出新的要求，日益受到实验室与临床的重视。{k, http://www.100md.com
■MPC的概念{k, http://www.100md.com
MPC是指防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度。这一概念是1999年由DrlicaK等人提出的，用于评价抗菌药物抗菌活性、反映药物抑制耐药突变菌株选择的能力。对氟喹诺酮类药物(FQ)MPC的研究表明，随着琼脂平板中FQ药物浓度逐渐增加，琼脂平板中细菌恢复生长的菌落数出现两次明显下降。第一次下降发生在MIC99时，归因于药物抑制了大部分野生型药物敏感菌的生长。随着药物浓度增加，恢复生长的菌落数逐渐减少并维持在相对稳定的水平(平台期)，其原因为药物敏感菌株被杀死或抑制，而选择出耐药突变菌株。随着药物浓度进一步增加，菌落数出现第二次明显下降，直至药物浓度增高到某一限度时琼脂平板中没有菌落生长，表明这一浓度阻断了最幻舾械摹⒌ゲ侥鸵?br>突变菌株的生长，该浓度即为MPC。因此，MPC提供了抗菌药物治疗中严格限制耐药突变菌株被选择性扩增的抗菌药物浓度阈值。 ■MPC的理论依据{k, http://www.100md.com
细菌产生耐药，必须满足两个条件：即耐药突变菌株产生并在菌群中得到选择性优势增菌。自发的遗传变异，如DNA合成过程中自发的基因突变或耐药基因在细菌间的水平转移，均发生在应用抗菌药物治疗之前，目前人们还无法阻断这种突变菌株的产生。但自发突变发生频率很低，仅为10-7(10-6～10-8)。如果耐药突变菌株没有得到选择性增菌，就很容易被宿主防御系统清除。而目前基于MIC与AUC(AUC/MIC)的治疗策略，细菌只要发生一步耐药突变，就可能成为优势生长群而富集扩增。由于人体感染部位细菌数量可达到1010CFU(细菌菌落总数)，但不可能达到1014CFU，如果抗菌药物达到较高的临界浓度(MPC)时，病原菌要生长必须同时发生两次或更多次耐药突变，而同时发生两次耐药突变的频率约为10-14，这样耐药突变
菌株的出现的可能性将极小。MPC正是基于这一想法，提高药物浓度，抑制第一步耐药突变菌株生长，使细菌必须同时发生两次或更多次耐药突变才能生长，从而解决细菌耐药问题。q6, http://www.100md.com
■MPC的测定方法q6, http://www.100md.com
标准的MIC测定使用104～105CFU细菌，而细菌自发突变的频率仅为10-7，因此MIC测定时几乎不能发现耐药突变菌株。由于人体感染部位的细菌数量很少能超过1010CFU，且从1010CFU细菌中能敏感地发现耐药突变菌(103)，同时超过1010CFU在操作起来具有一定困难，因此规定MPC测定时使用数量为1010CFU的细菌。其具体测定方法为：将细菌接种于系列倍比稀释的抗菌药物琼脂平板上，每个浓度有多个平板，使接种于同一浓度平板的细菌总量超过1010CFU；在此数量级进行细菌与抗菌药物孵育，不出现菌落生长的最低抗菌药物浓度称为暂定的防突变浓度(provisionalMPC,MPCpr)。再以MPCpr为基准，线性增减(20%)抗菌药物浓度，不出现菌落生长的最低药物浓度即为MPC。q6, http://www.100md.com
■抗菌药物的选择指数q6, http://www.100md.com
MPC誜MIC的比率为选择指数(selection index)，能用于比较抗菌药物选择耐药突变的能力，选择指数越小，意味着抑制选择耐药突变能力越强。q6, http://www.100md.com
当MPC>Cmax(最大血清浓度)时，该药单药治疗将选择出耐药突变菌。如传统抗结核药(异烟肼、环丝氨酸)及老一代FQ环丙沙星对结核杆菌的MPC均明显高于其Cmax，且选择指数高，表明当单药治疗时将导致耐药；利福平、链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌，利福平对大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，均有较低的MIC，MPC却高到无法测出,表现为治疗效果是“全或无”(allorno)的，即要么将细菌杀死，要么全部耐药，故该类药物也不能用于单药治疗此类致病菌。而新一代具C-8-甲氧基结构FQ(莫西沙星、加替沙星、司帕沙星)对结核杆菌和临床分离的肺炎链球菌的MPC
图为解放军总医院药材处临床药理药学研究室主任王睿教授正在进行报告。 方翼 提供(王睿 )