原发性肾病综合征的护理
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2004年4月16日
肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)简称肾病，是多种病因所致肾小球基底膜通透性增高，从而大量血浆蛋白由尿中丢失而导致的一种综合征、临床具有四大特点：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高胆固醇血症；④不同程度的水肿。按病因可分为原发性、继发性和先天性三大类。原发性肾病病因不明，按其临床表现又分为单纯性和肾炎性肾病二型，其中以单纯性肾病多见。继发性肾病是指在诊断明确的原发病基础上出现肾病表现。先天性肾病为常染色体隐性遗传病，多于新生儿或生后3个月内起病，病情严重，多致死亡。小儿时期绝大多数为原发性肾病，故本节重点介绍原发性肾病。
一、病因和发病机制：
病因尚不十分清楚。 单纯性肾病的发病可能与细胞免疫功能紊乱有关、肾炎性肾病患者的肾病变中常可发现免疫球蛋白和补体成分沉积，提示与免疫病理损伤有关。先天性肾病与遗传有关。
二、病理生理：
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由于肾小球滤过膜通透性改变，蛋白质游过增加，形成大量蛋白尿。肾小球滤过膜通透性改变，除与病理改变有关外，尚与肾小球上皮细胞膜表面电荷变化有关。正常膜表面有涎酸蛋白，带负电荷，而白蛋白分子在PH7.4对带负电荷，因同性相斥，使白蛋白不易滤过，单纯性肾病时涎酸蛋白减少。从而使蛋白质滤过增加。
大量蛋白尿导致低蛋白血症，特别是白蛋白下降，使血浆胶体渗透压下降，水和电解质由血管内外渗到组织间隙，加上继发性醛固酮分泌增加，抗利尿激素分泌增加。利钠因子减少等因素作用下，进一步加重水肿。
高胆固醇血症的发生，主要的原因是由于肝代偿性合成增加，其次是脂蛋白分解代谢减少。
本病有多种病理类型，其中以微小病变型最为多见(约占80%)；单纯性肾病主要属此型，其次为局灶性节段性肾小球硬化及膜性增生性肾炎。少数呈系膜增生型或膜性肾病等，此类病变多表现为肾炎性肾病。
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三、临床表现：
1.单纯性肾病发病年龄多为2～7岁。男女之比为2：1。
(1)全身有可凹性水肿，以颜面、下肢、阴囊为明显，常有腹水，一般全身状况尚好，无高血压。
(2)尿少，尿蛋白多为+++～++++，定量>0.1g/(kg·d)。尿镜检偶有少量红细胞。
(3)血浆总蛋白低于正常，白蛋白降低更为明显(<30g/L)，血清蛋白电泳示白蛋白比例减少，à及?球蛋白比例增高，r球蛋白降低。血胆固醇明显增高(>5. 7mmol/L)，血清补体正常。
(4)肾功能一般正常，浮肿期明显少尿时，可有暂时性轻度氮质血症。
2.肾炎性肾病 发病年龄多在学龄期，临床特点如下：
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(l)发病年龄多见于7岁以上儿童，水肿一般不严重。
(2)血压可有不同程度升高，常有发作性或持续性高血压和血尿。
(3)血清补体可降低，可有不同程度氮质血症。
3.先天性肾病少见，多为隐性遗传性疾病，多见于新生儿期及生后三个月内发病，表现与单纯肾病相似。
4. 并发症
(1)感染：上呼吸道感染、皮肤感染、腹膜炎等。
(2)电解质紊乱：低钠、低钾、低钙血症。
(3)血栓形成：动、静脉血栓以肾静脉血栓常见，临床有腰腹部剧痛、血尿等。
四、治疗原则：
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l.激素疗法 常用泼尼松，根据疾病的类型、患儿对泼尼松的反应等，分别采用8周短疗程、4-6个月的中疗程及9～12个月长疗程。短疗程用于初治的单纯性肾病，中、长疗程用于复治的、多复发的单纯性肾病或肾炎性肾病。
疗效判断：①激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴，水肿消退。②激素部分敏感：治疗8周内水肿消退，但尿蛋白仍十～十十，③激素耐药上治疗满8周，蛋白尿仍在十十以上；④激素依赖：激素治疗后尿蛋白转阴，但停药或减量后又出现“+”以上，再次用药或恢复用量后尿蛋白转阴两次以上者(除外感染及其它因素)。以上尿变化指分布在7～10天内3次尿常规检查结果。
2.免疫抑制剂 激素治疗效果不佳或副作用太大的病例可联合使用免疫抑制剂治疗，常用的有长春新碱、雷公藤多甙、环磷酸胺、硫鸟瞟吟；环饱霉素A等。
3.利尿药 一般对激素治疗敏感的病例，用药7～10天后可出现利尿，不必使用利尿剂。严重水肿时可选用利尿药，通常选用呋塞米(速尿)静脉给药，最好先输低分子右旋糖酐，常可产生良好的利尿效果。
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五、常见护理诊断：
1.体液过多 与低蛋白血症导致的水钠储留有关。
2.营养失调，低于机体需要量 与大量蛋白由尿中丢失有关。
3.有皮肤完整性受损的危险与高度水肿有关。
4.感染的危险 与免疫力低下有关。
5.潜在并发症，药物的副作用 与长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂有关。
6.焦虑 与病情反复及病程长有关。
六、护理措施：
1.休息 严重水肿和高血压时需卧床休息，一般无需严格限制活动，根据病情适当安排文娱活动，使患儿精神愉快。
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2. 饮食 保证热量，蛋白摄入控制在每日2g/kg左右为宜。明显水肿或高血压时短期限制盐 。
3.皮肤护理 保持皮肤清洁、干燥，避免擦伤和受压，定时翻身。被褥应松软。臀部及四肢可垫上橡皮气垫或棉圈，有条件可使用气垫床。水肿的阴囊可用棉垫或吊带托起，皮肤破裂处应盖上消毒敷料，以防感染。
4.严重水肿者应尽量避免肌内注射药物 因严重水肿常致药物滞留、吸收不良或注射后针孔药液外渗，导致局部潮湿、糜烂或感染。必须肌内注射时，注意严格消毒，注射后按压时间稍长些，以防药液外渗。
5.观察浮肿变化 记24小时出入量，每天记录腹围、体重，每周送检尿常规2～3次。
6.预防感染 肾病患儿与感染性疾病患儿分室收治。避免受凉，不去人群拥挤场所。
7.观察药物疗效及副作用
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(1)泼尼松应用过程中严格遵照医嘱发药，保证服药，防止隐瞒不报，导致对疗效 的错误判断。注意激素副作用，如库欣综合征、高血压、消化性溃疡、骨质疏松等。
(2)应用利尿剂期间应观察尿量，尿量过多时与医生联系，减量或停用，防止发生电解质紊乱。
(3)使用免疫抑制剂(如环磷酸胺)治疗时，注意白细胞数下降、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎等。用药期间要多饮水和定期查血象，疗程不超过12周，以免引起性腺损害。
8.健康教育 ①讲解激素治疗对本病的重要性，使患儿及家长主动配合与坚持按计划用药；②本病患儿住院时间长，应有计划地安排作息时间，病情缓解后，适当安排一定的学习；③注意安全，避免奔跑、患儿之间打闹，以防摔伤、骨折；④使患儿及家长知道感染是本病最常见的合并症及复发的诱因，因此采取有效措施预防感染至关重要；⑤教会家长或较大儿童学会用试纸监测尿蛋白的变化。, 百拇医药
一、病因和发病机制：
病因尚不十分清楚。 单纯性肾病的发病可能与细胞免疫功能紊乱有关、肾炎性肾病患者的肾病变中常可发现免疫球蛋白和补体成分沉积，提示与免疫病理损伤有关。先天性肾病与遗传有关。
二、病理生理：
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由于肾小球滤过膜通透性改变，蛋白质游过增加，形成大量蛋白尿。肾小球滤过膜通透性改变，除与病理改变有关外，尚与肾小球上皮细胞膜表面电荷变化有关。正常膜表面有涎酸蛋白，带负电荷，而白蛋白分子在PH7.4对带负电荷，因同性相斥，使白蛋白不易滤过，单纯性肾病时涎酸蛋白减少。从而使蛋白质滤过增加。
大量蛋白尿导致低蛋白血症，特别是白蛋白下降，使血浆胶体渗透压下降，水和电解质由血管内外渗到组织间隙，加上继发性醛固酮分泌增加，抗利尿激素分泌增加。利钠因子减少等因素作用下，进一步加重水肿。
高胆固醇血症的发生，主要的原因是由于肝代偿性合成增加，其次是脂蛋白分解代谢减少。
本病有多种病理类型，其中以微小病变型最为多见(约占80%)；单纯性肾病主要属此型，其次为局灶性节段性肾小球硬化及膜性增生性肾炎。少数呈系膜增生型或膜性肾病等，此类病变多表现为肾炎性肾病。
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三、临床表现：
1.单纯性肾病发病年龄多为2～7岁。男女之比为2：1。
(1)全身有可凹性水肿，以颜面、下肢、阴囊为明显，常有腹水，一般全身状况尚好，无高血压。
(2)尿少，尿蛋白多为+++～++++，定量>0.1g/(kg·d)。尿镜检偶有少量红细胞。
(3)血浆总蛋白低于正常，白蛋白降低更为明显(<30g/L)，血清蛋白电泳示白蛋白比例减少，à及?球蛋白比例增高，r球蛋白降低。血胆固醇明显增高(>5. 7mmol/L)，血清补体正常。
(4)肾功能一般正常，浮肿期明显少尿时，可有暂时性轻度氮质血症。
2.肾炎性肾病 发病年龄多在学龄期，临床特点如下：
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(l)发病年龄多见于7岁以上儿童，水肿一般不严重。
(2)血压可有不同程度升高，常有发作性或持续性高血压和血尿。
(3)血清补体可降低，可有不同程度氮质血症。
3.先天性肾病少见，多为隐性遗传性疾病，多见于新生儿期及生后三个月内发病，表现与单纯肾病相似。
4. 并发症
(1)感染：上呼吸道感染、皮肤感染、腹膜炎等。
(2)电解质紊乱：低钠、低钾、低钙血症。
(3)血栓形成：动、静脉血栓以肾静脉血栓常见，临床有腰腹部剧痛、血尿等。
四、治疗原则：
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l.激素疗法 常用泼尼松，根据疾病的类型、患儿对泼尼松的反应等，分别采用8周短疗程、4-6个月的中疗程及9～12个月长疗程。短疗程用于初治的单纯性肾病，中、长疗程用于复治的、多复发的单纯性肾病或肾炎性肾病。
疗效判断：①激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴，水肿消退。②激素部分敏感：治疗8周内水肿消退，但尿蛋白仍十～十十，③激素耐药上治疗满8周，蛋白尿仍在十十以上；④激素依赖：激素治疗后尿蛋白转阴，但停药或减量后又出现“+”以上，再次用药或恢复用量后尿蛋白转阴两次以上者(除外感染及其它因素)。以上尿变化指分布在7～10天内3次尿常规检查结果。
2.免疫抑制剂 激素治疗效果不佳或副作用太大的病例可联合使用免疫抑制剂治疗，常用的有长春新碱、雷公藤多甙、环磷酸胺、硫鸟瞟吟；环饱霉素A等。
3.利尿药 一般对激素治疗敏感的病例，用药7～10天后可出现利尿，不必使用利尿剂。严重水肿时可选用利尿药，通常选用呋塞米(速尿)静脉给药，最好先输低分子右旋糖酐，常可产生良好的利尿效果。
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五、常见护理诊断：
1.体液过多 与低蛋白血症导致的水钠储留有关。
2.营养失调，低于机体需要量 与大量蛋白由尿中丢失有关。
3.有皮肤完整性受损的危险与高度水肿有关。
4.感染的危险 与免疫力低下有关。
5.潜在并发症，药物的副作用 与长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂有关。
6.焦虑 与病情反复及病程长有关。
六、护理措施：
1.休息 严重水肿和高血压时需卧床休息，一般无需严格限制活动，根据病情适当安排文娱活动，使患儿精神愉快。
, 百拇医药
2. 饮食 保证热量，蛋白摄入控制在每日2g/kg左右为宜。明显水肿或高血压时短期限制盐 。
3.皮肤护理 保持皮肤清洁、干燥，避免擦伤和受压，定时翻身。被褥应松软。臀部及四肢可垫上橡皮气垫或棉圈，有条件可使用气垫床。水肿的阴囊可用棉垫或吊带托起，皮肤破裂处应盖上消毒敷料，以防感染。
4.严重水肿者应尽量避免肌内注射药物 因严重水肿常致药物滞留、吸收不良或注射后针孔药液外渗，导致局部潮湿、糜烂或感染。必须肌内注射时，注意严格消毒，注射后按压时间稍长些，以防药液外渗。
5.观察浮肿变化 记24小时出入量，每天记录腹围、体重，每周送检尿常规2～3次。
6.预防感染 肾病患儿与感染性疾病患儿分室收治。避免受凉，不去人群拥挤场所。
7.观察药物疗效及副作用
, http://www.100md.com
(1)泼尼松应用过程中严格遵照医嘱发药，保证服药，防止隐瞒不报，导致对疗效 的错误判断。注意激素副作用，如库欣综合征、高血压、消化性溃疡、骨质疏松等。
(2)应用利尿剂期间应观察尿量，尿量过多时与医生联系，减量或停用，防止发生电解质紊乱。
(3)使用免疫抑制剂(如环磷酸胺)治疗时，注意白细胞数下降、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎等。用药期间要多饮水和定期查血象，疗程不超过12周，以免引起性腺损害。
8.健康教育 ①讲解激素治疗对本病的重要性，使患儿及家长主动配合与坚持按计划用药；②本病患儿住院时间长，应有计划地安排作息时间，病情缓解后，适当安排一定的学习；③注意安全，避免奔跑、患儿之间打闹，以防摔伤、骨折；④使患儿及家长知道感染是本病最常见的合并症及复发的诱因，因此采取有效措施预防感染至关重要；⑤教会家长或较大儿童学会用试纸监测尿蛋白的变化。, 百拇医药