消化性溃疡病人标准护理计划
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2004年4月19日
消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠壶腹部的慢性溃疡。其病因尚未完全明了，可能与幽门螺杆菌感染、非甾体消炎药、胃酸分泌过多、遗传、吸烟、应激和心理等多种因素有关。上腹痛为其主要症状，呈节律性、周期性发作，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛；常伴有腹胀、厌食、嗳气、返酸等症状；其并发症有出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。治疗以消除病因，控制症状，促进溃疡愈合，预防复发和避免并发症为原则。消化性溃疡病人常见的护理问题有：①知识缺乏；②疼痛；③潜在并发症--出血；④活动无耐力；⑤有体液不足的危险；⑥恐惧。 知识缺乏
[相关因素]
新患疾病。
缺乏指导。
[主要表现]
主动询问疾病的有关知识或寻找、借阅有关资料。
, 百拇医药
因饮食不当再度出血。
[护理目标]
病人能遵循溃疡病饮食原则和生活健康指导。
[护理目标]
指导病人合理饮食：
平时要定时进食，饮食以易消化、富营养、无刺激性食物为宜。
饮食要规律，少食多餐，不可暴饮暴食，尤其是晚餐不宜过饱。
避免过热、过冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及浓茶、咖啡等饮料。
劝其戒烟、忌酒。
对出血量少，又无剧烈呕吐者，可试进少量流质饮食。
, 百拇医药
大出血时，应予禁食，禁食24-48h时后，如无继续出血，可改进流质。
指导病人生活、工作要注意劳逸结合，避免精神过度紧张、工作劳累；保持乐观情绪，避免精神抑郁。
作大便隐血试验时，嘱病人在化验前2-3d内禁食肉类和其他含血食物，以免影响检查结果。
[重点评价]
是事遵循溃疡病饮食原则。
能否正确留取大便标本。
疼痛
[相关因素]
胃溃疡或十二指肠壶腹部溃疡。
[主要表现]
, 百拇医药
典型表现：
轻度或中度的剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。
表现为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛。
疼痛呈节律性：
胃溃疡：进食--疼痛--缓解。
十二指肠壶腹部溃疡：疼痛--进食--缓解。
部分病人仅表现为无规律、较含糊的上腹部隐痛不适，伴腹胀、厌食、嗳气、返酸等。
体征：剑突下有一固定而局限的压痛点。
[护理目标]
病人主诉疼能减轻或缓解。
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[护理措施]
指导病人生活要有规律，疼剧烈时，则需卧床休息。
观察疼痛的性质、部位及持续时间，观察疼痛加剧或由剑突下疼痛转为全腹疼痛，应疑为并发出血或急性穿孔，并给予相应处理。
指导病人正确服药(餐前或餐后)及坚持治疗，胃溃疡疗程为6-8周，十二指肠壶腹部溃疡为8-12周。
剧烈疼痛时及时报告医生。
病人疼痛时分散其注意力，如缓慢深呼吸、听音乐、交谈等。
[重点评价]
药物治疗及护理措施对疼痛的疗效：疼痛减轻的程度及持续时间是否缩短。
, 百拇医药 潜在并发症--出血
[相关因素]
溃疡侵蚀大血管。
[主要表现]
上腹痛症状加剧。
肠鸣音活跃。
易发生出血现象。
[护理目标]
病人无出血现象或及时发现和处理出血征象，表现为生命体征平稳。
[护理措施]
保证充足睡眠，避免疲劳；气候变化时，防受凉、感冒。
, 百拇医药
指导病人尽量避免服用消炎痛、阿司匹林、强的松等药物。
若并发出血，则：
指导病人绝对卧床息，呕血时，嘱病人去枕平卧，头偏向一侧。
安慰病人，稳定家属情绪，以消除病人及家属的恐惧、焦虑心理。
指导病人及家属，不要单独上厕所或外出检查，谨防晕厥。
迅速抽血定血型、交叉合血，遵医嘱输液、输血，以补充血容量。
密切观察病情变化，按时测血压、脉搏、呼吸及尿量；观察并记录呕血、黑便的次数、颜色、性质、量及出血时间。
遵医嘱给予止血药，如洛赛克、立止血、止血敏等。
, 百拇医药
每日口腔护理2次，并帮助病人翻身，按摩受压处，防止口腔感染和褥疮发生。
监测血红蛋白、血细胞比容值及大便隐血试验的结果。
[重点评价]
有无呕血、黑粪现象。
出血停止时间，大便次数和性状的改变(如次数减少、大便转黄、成形等)。
血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重、血红蛋白值等指标。
大便隐血试验。
活动无耐力
[相关因素]
疼痛。
, 百拇医药
出血。
虚弱/疲乏。
[主要表现]
活动量减少，活动时间缩短。
主诉头昏、眼花、四肢无力。
日常生活自理能力下降，如入厕或外出检查时易发生厥。
[护理目标]
病人活动耐力逐渐增加，表现为活动量增加，活动时间延长。
日常生活，如下床、入厕、个人卫生等自理能力恢复正常。
[护理措施]
指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、黑便时或在活动后出现头晕、心慌、出冷汗时，要立即卧床休息，及时遵医处理并协助其生活护理。
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将病人所需日常物品置于病人容易取放的位置。
保持地面干燥，移开不必要的障碍物。
病人下床活动、入厕及外出检查时有专人陪同。
根据病情，与病人共同制定适宜的活动计划，并逐渐增加活动量，延长活动时间。
[重点评价]
病人活动后的情况(如有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等)。
日常生活，如下床、人厕、个人卫生等自理能力是否恢复。
有体液不足的危险
[相关因素]
出血
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厌食或禁食。
液体入量不足。
[主要表现]
病人主诉口渴，易发生脱水征。
[护理目标]
保证体液摄入充足，病人表现为体液平衡，无脱水征。
[护理措施]
迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉补液。
根据年龄、脱水程度及心肺功能情况，调节输液速度，开始扩容阶段应稍快，以恢复有效循环血量。
遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。
, 百拇医药
准确记录24h出入液量。
观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。
[重点评价]
皮肤、粘膜的温度、湿度和弹性。
24h出入液量。
血压、脉搏及电解质是否正常。
恐惧
[相关因素]
疼痛。
疲乏、晕厥。
出血。
胃镜检查。
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[主要表现]
病人主诉害怕再度出血，对疾病的预后担扰；不能积极配合治疗和护理。
情绪紧张、不安，夜间难以入睡或易醒。
害怕甚至拒绝胃镜检查。
[护理目标]
病人主诉恐惧感减轻或消失，表现为能配合各种检查、治疗和护理。
[护理措施]
热情接待并安慰病人，将病人安置于环境安静、温暖的病房内，有利于休息。
让病人了解疾病的原因、症状、并发症、治疗效果及预后。
及时清理床旁血迹，倾倒呕吐物或引流物，避免不良刺激。
, 百拇医药
必要时留亲属陪伴。
行胃镜检查前，做好病人的思想工作，向病人说明其检查目的，鼓励病人树立信心，勿紧张，配合医生顺利完成检查。
病人过分焦虑、紧张、烦躁不安或失眠者，可给予镇静剂，如安定、非那根等。
剧烈上腹痛者遵医嘱给予解痉剂，如阿托品、654-2等。
指导病人放松技巧，如全身肌肉放松、听音乐、看书报等。
介绍同种类型的病人与之交谈，增加战胜疾病的信心。
[重点评价]
病人的情绪是否稳定。
睡眠型态。
能否配合各种检查、治疗和护理。, 百拇医药
[相关因素]
新患疾病。
缺乏指导。
[主要表现]
主动询问疾病的有关知识或寻找、借阅有关资料。
, 百拇医药
因饮食不当再度出血。
[护理目标]
病人能遵循溃疡病饮食原则和生活健康指导。
[护理目标]
指导病人合理饮食：
平时要定时进食，饮食以易消化、富营养、无刺激性食物为宜。
饮食要规律，少食多餐，不可暴饮暴食，尤其是晚餐不宜过饱。
避免过热、过冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及浓茶、咖啡等饮料。
劝其戒烟、忌酒。
对出血量少，又无剧烈呕吐者，可试进少量流质饮食。
, 百拇医药
大出血时，应予禁食，禁食24-48h时后，如无继续出血，可改进流质。
指导病人生活、工作要注意劳逸结合，避免精神过度紧张、工作劳累；保持乐观情绪，避免精神抑郁。
作大便隐血试验时，嘱病人在化验前2-3d内禁食肉类和其他含血食物，以免影响检查结果。
[重点评价]
是事遵循溃疡病饮食原则。
能否正确留取大便标本。
疼痛
[相关因素]
胃溃疡或十二指肠壶腹部溃疡。
[主要表现]
, 百拇医药
典型表现：
轻度或中度的剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。
表现为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛。
疼痛呈节律性：
胃溃疡：进食--疼痛--缓解。
十二指肠壶腹部溃疡：疼痛--进食--缓解。
部分病人仅表现为无规律、较含糊的上腹部隐痛不适，伴腹胀、厌食、嗳气、返酸等。
体征：剑突下有一固定而局限的压痛点。
[护理目标]
病人主诉疼能减轻或缓解。
, http://www.100md.com
[护理措施]
指导病人生活要有规律，疼剧烈时，则需卧床休息。
观察疼痛的性质、部位及持续时间，观察疼痛加剧或由剑突下疼痛转为全腹疼痛，应疑为并发出血或急性穿孔，并给予相应处理。
指导病人正确服药(餐前或餐后)及坚持治疗，胃溃疡疗程为6-8周，十二指肠壶腹部溃疡为8-12周。
剧烈疼痛时及时报告医生。
病人疼痛时分散其注意力，如缓慢深呼吸、听音乐、交谈等。
[重点评价]
药物治疗及护理措施对疼痛的疗效：疼痛减轻的程度及持续时间是否缩短。
, 百拇医药 潜在并发症--出血
[相关因素]
溃疡侵蚀大血管。
[主要表现]
上腹痛症状加剧。
肠鸣音活跃。
易发生出血现象。
[护理目标]
病人无出血现象或及时发现和处理出血征象，表现为生命体征平稳。
[护理措施]
保证充足睡眠，避免疲劳；气候变化时，防受凉、感冒。
, 百拇医药
指导病人尽量避免服用消炎痛、阿司匹林、强的松等药物。
若并发出血，则：
指导病人绝对卧床息，呕血时，嘱病人去枕平卧，头偏向一侧。
安慰病人，稳定家属情绪，以消除病人及家属的恐惧、焦虑心理。
指导病人及家属，不要单独上厕所或外出检查，谨防晕厥。
迅速抽血定血型、交叉合血，遵医嘱输液、输血，以补充血容量。
密切观察病情变化，按时测血压、脉搏、呼吸及尿量；观察并记录呕血、黑便的次数、颜色、性质、量及出血时间。
遵医嘱给予止血药，如洛赛克、立止血、止血敏等。
, 百拇医药
每日口腔护理2次，并帮助病人翻身，按摩受压处，防止口腔感染和褥疮发生。
监测血红蛋白、血细胞比容值及大便隐血试验的结果。
[重点评价]
有无呕血、黑粪现象。
出血停止时间，大便次数和性状的改变(如次数减少、大便转黄、成形等)。
血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重、血红蛋白值等指标。
大便隐血试验。
活动无耐力
[相关因素]
疼痛。
, 百拇医药
出血。
虚弱/疲乏。
[主要表现]
活动量减少，活动时间缩短。
主诉头昏、眼花、四肢无力。
日常生活自理能力下降，如入厕或外出检查时易发生厥。
[护理目标]
病人活动耐力逐渐增加，表现为活动量增加，活动时间延长。
日常生活，如下床、入厕、个人卫生等自理能力恢复正常。
[护理措施]
指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、黑便时或在活动后出现头晕、心慌、出冷汗时，要立即卧床休息，及时遵医处理并协助其生活护理。
, http://www.100md.com
将病人所需日常物品置于病人容易取放的位置。
保持地面干燥，移开不必要的障碍物。
病人下床活动、入厕及外出检查时有专人陪同。
根据病情，与病人共同制定适宜的活动计划，并逐渐增加活动量，延长活动时间。
[重点评价]
病人活动后的情况(如有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等)。
日常生活，如下床、人厕、个人卫生等自理能力是否恢复。
有体液不足的危险
[相关因素]
出血
, http://www.100md.com
厌食或禁食。
液体入量不足。
[主要表现]
病人主诉口渴，易发生脱水征。
[护理目标]
保证体液摄入充足，病人表现为体液平衡，无脱水征。
[护理措施]
迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉补液。
根据年龄、脱水程度及心肺功能情况，调节输液速度，开始扩容阶段应稍快，以恢复有效循环血量。
遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。
, 百拇医药
准确记录24h出入液量。
观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。
[重点评价]
皮肤、粘膜的温度、湿度和弹性。
24h出入液量。
血压、脉搏及电解质是否正常。
恐惧
[相关因素]
疼痛。
疲乏、晕厥。
出血。
胃镜检查。
, http://www.100md.com
[主要表现]
病人主诉害怕再度出血，对疾病的预后担扰；不能积极配合治疗和护理。
情绪紧张、不安，夜间难以入睡或易醒。
害怕甚至拒绝胃镜检查。
[护理目标]
病人主诉恐惧感减轻或消失，表现为能配合各种检查、治疗和护理。
[护理措施]
热情接待并安慰病人，将病人安置于环境安静、温暖的病房内，有利于休息。
让病人了解疾病的原因、症状、并发症、治疗效果及预后。
及时清理床旁血迹，倾倒呕吐物或引流物，避免不良刺激。
, 百拇医药
必要时留亲属陪伴。
行胃镜检查前，做好病人的思想工作，向病人说明其检查目的，鼓励病人树立信心，勿紧张，配合医生顺利完成检查。
病人过分焦虑、紧张、烦躁不安或失眠者，可给予镇静剂，如安定、非那根等。
剧烈上腹痛者遵医嘱给予解痉剂，如阿托品、654-2等。
指导病人放松技巧，如全身肌肉放松、听音乐、看书报等。
介绍同种类型的病人与之交谈，增加战胜疾病的信心。
[重点评价]
病人的情绪是否稳定。
睡眠型态。
能否配合各种检查、治疗和护理。, 百拇医药