血栓性疾病病人标准护理计划
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2004年4月19日
血栓性疾病是由于循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成异常血凝块即血栓，血栓脱落随血流至前方血管内堵塞部分或全部血管腔，导致血栓栓塞。血栓形成的病因较多，其中血管壁损伤、血小板被激活、凝血机制亢进、抗凝血功能减退、血流状态的改变等是血栓形成的基本因素。血栓形成的主要病变是血管闭塞、血流受阻引起相关的血管支配组织缺血、缺氧甚至坏死而产生相应组织、器官功能障碍的症状。防治的目的在于改善高凝状态，再疏通或重建血流通路，以防止组织缺血、缺氧。常见的护理问题有：①外周组织灌注量的改变；②疼痛；③躯体移动障碍；④知识缺乏。 一、外周组织灌注量的改变
[相关因素]
血管壁的损伤，血小板激活致动静脉血栓形成，部分或全部堵塞血管腔。
血管壁的损伤，血小板激活致动静脉血栓形成，部分或全部堵塞血管腔。
[主要表现]
, 百拇医药
动脉血栓形成：局部皮肤苍白、冰凉、肢端疼痛及缺血性坏死。
静脉血栓形成：患肢水肿、肿胀，疼痛，静脉血瘀带。
[护理目标]
病人能保持良好的外周组织血流灌注。表现为：肢体皮肤温暖，无红、肿、热、触痛，可触及脉搏，水肿消失；疼痛减轻或消失，无溃疡或溃疡未进一步发展。
[护理措施]
动脉血栓形成所致外周组织灌注量改变时，应采取：
保持患肢下垂，勿抬高床尾，增加其血流量。
保持肢端温度，可使用羊毛短袜、热水袋(40-45℃)，加盖毛毯等方法，防止血管收缩。
, 百拇医药
注意皮肤清洁，经常用温水给病人洗澡或床上擦浴，夏季每日1次，冬季每周2次，以预防感染。
每日观察肢体皮肤温度、颜色，监测外周动脉有无搏动及搏动的范围。
如果有溃疡，用无菌纱布覆盖，保持创面清洁干燥，防止感染。
静脉血栓形成所致外周组织灌注量改变时，应采取：
鼓励病人卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，局部给予温湿敷。
指导病人使用合适的弹力袜，以促进静脉回流。
鼓励病人进行轻微的足部和腿部运动。
观察患肢皮肤的颜色、温度及患肢水肿、肿胀的情况。
, 百拇医药 保持足够的液体入量。遵医嘱予胶体溶液静滴，如无禁忌，让患者每日饮水2500ml以上，减轻血液的粘滞度。
遵医嘱给予抗凝剂及溶栓剂，注意观察药物的疗效及副作用。
[重点评价]
局部皮肤的颜色、温度，有无水肿及水肿的范围，有无溃疡及坏死。
患肢有无动脉搏动及脉搏的性质、搏动的范围。
二、疼痛
[相关因素]
组织灌注改变，局部组织缺血、肿胀。
[主要表现]
面部表情异常，出汗、不安、紧张、呻吟。
, 百拇医药
心动过速、高血压、肌肉紧张。
痉挛性疼痛或持续胀痛。
[护理目标]
病人疼痛的症状得到缓解或减轻。
[护理措施]
观察疼痛的症状得到缓解或减轻。
按角患肢的动作轻柔。
如为静脉血栓形成所致，则抬高患肢，局部湿热敷，以促进血液回流，减轻肿胀。
遵医嘱给予止痛剂，观察疗效及毒副作用，如病人正在接受抗凝治疗，应慎用消炎痛。
给病人提供支持，清晰的解释和积极的鼓励。
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指导患者放松术，导向意念方法。
[重点评价]
疼痛的症状和体征减轻的程度。
[相关因素]
疼痛。
主动性限制活动，卧床休息。
肢体肿胀。
脑血栓形成，致偏瘫。
[主要表现]
活动困难或不能活动。
[护理目标]
无并发症，如皮肤完整、排便正常。
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在卧床期间，生活需要得到满足。
能保持瘫痪侧肢体的功能位置。
[护理措施]
卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等。
将常用的用物放在病人手容易拿到的地方。
将传呼器开关放在病人手边，听到呼音立即答复。
翻身更换体位应每2h 1次，并记录。
保持关节功能位，如足背屈，使足与床成直角，防止关节变形而失去正常功能。
严密观察患侧肢体及受压局部皮肤的颜色、温度，有无肿胀、破损。
, 百拇医药
鼓励病人每日饮水2000-3000mL(如无禁忌)，多食纤维素食物及香蕉，保持大便通畅，必要时给予软化剂。
每日用皮尺测量患肢的肿胀程度并记录。
[重点评价]
患侧肢体及受压部位皮肤的颜色、温度、有无破损、溃疡、坏死。
影响活动的因素是否减少。
四、知识缺乏
[相关因素]
不良的心理状态影响学习。
无信息来源。
[主要表现]
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焦虑不安、恐惧。
迷信、乱投医、相信民间偏方。
因不配合护理而并发肺栓塞。
[护理目标]
病人能描述血栓性疾病的临床表现。
能说出自己所用药物的名称、用法、作用及副作用。
能描述预防并发症的措施。
[护理措施]
提供一个安静、无干扰的学习环境，学习时应保持病人舒适的体位。
向病人介绍血栓疾病的病因、临床表现、易患因素及治疗知识。
告诉病人目前所用药物的名称、用法、作用及副作用。
讲述预防并发症的措施，如怎样保持肢体的功能位，怎样保持大便的通畅、怎样防止静脉血栓脱落引起肺栓塞等。
提供有关疾病诊断、治疗、护理、预防等方面的书籍，鼓励病人学习。
[重点评价]
病人对血栓性疾病知识方面的了解程度。, 百拇医药
[相关因素]
血管壁的损伤，血小板激活致动静脉血栓形成，部分或全部堵塞血管腔。
血管壁的损伤，血小板激活致动静脉血栓形成，部分或全部堵塞血管腔。
[主要表现]
, 百拇医药
动脉血栓形成：局部皮肤苍白、冰凉、肢端疼痛及缺血性坏死。
静脉血栓形成：患肢水肿、肿胀，疼痛，静脉血瘀带。
[护理目标]
病人能保持良好的外周组织血流灌注。表现为：肢体皮肤温暖，无红、肿、热、触痛，可触及脉搏，水肿消失；疼痛减轻或消失，无溃疡或溃疡未进一步发展。
[护理措施]
动脉血栓形成所致外周组织灌注量改变时，应采取：
保持患肢下垂，勿抬高床尾，增加其血流量。
保持肢端温度，可使用羊毛短袜、热水袋(40-45℃)，加盖毛毯等方法，防止血管收缩。
, 百拇医药
注意皮肤清洁，经常用温水给病人洗澡或床上擦浴，夏季每日1次，冬季每周2次，以预防感染。
每日观察肢体皮肤温度、颜色，监测外周动脉有无搏动及搏动的范围。
如果有溃疡，用无菌纱布覆盖，保持创面清洁干燥，防止感染。
静脉血栓形成所致外周组织灌注量改变时，应采取：
鼓励病人卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，局部给予温湿敷。
指导病人使用合适的弹力袜，以促进静脉回流。
鼓励病人进行轻微的足部和腿部运动。
观察患肢皮肤的颜色、温度及患肢水肿、肿胀的情况。
, 百拇医药 保持足够的液体入量。遵医嘱予胶体溶液静滴，如无禁忌，让患者每日饮水2500ml以上，减轻血液的粘滞度。
遵医嘱给予抗凝剂及溶栓剂，注意观察药物的疗效及副作用。
[重点评价]
局部皮肤的颜色、温度，有无水肿及水肿的范围，有无溃疡及坏死。
患肢有无动脉搏动及脉搏的性质、搏动的范围。
二、疼痛
[相关因素]
组织灌注改变，局部组织缺血、肿胀。
[主要表现]
面部表情异常，出汗、不安、紧张、呻吟。
, 百拇医药
心动过速、高血压、肌肉紧张。
痉挛性疼痛或持续胀痛。
[护理目标]
病人疼痛的症状得到缓解或减轻。
[护理措施]
观察疼痛的症状得到缓解或减轻。
按角患肢的动作轻柔。
如为静脉血栓形成所致，则抬高患肢，局部湿热敷，以促进血液回流，减轻肿胀。
遵医嘱给予止痛剂，观察疗效及毒副作用，如病人正在接受抗凝治疗，应慎用消炎痛。
给病人提供支持，清晰的解释和积极的鼓励。
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指导患者放松术，导向意念方法。
[重点评价]
疼痛的症状和体征减轻的程度。
[相关因素]
疼痛。
主动性限制活动，卧床休息。
肢体肿胀。
脑血栓形成，致偏瘫。
[主要表现]
活动困难或不能活动。
[护理目标]
无并发症，如皮肤完整、排便正常。
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在卧床期间，生活需要得到满足。
能保持瘫痪侧肢体的功能位置。
[护理措施]
卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等。
将常用的用物放在病人手容易拿到的地方。
将传呼器开关放在病人手边，听到呼音立即答复。
翻身更换体位应每2h 1次，并记录。
保持关节功能位，如足背屈，使足与床成直角，防止关节变形而失去正常功能。
严密观察患侧肢体及受压局部皮肤的颜色、温度，有无肿胀、破损。
, 百拇医药
鼓励病人每日饮水2000-3000mL(如无禁忌)，多食纤维素食物及香蕉，保持大便通畅，必要时给予软化剂。
每日用皮尺测量患肢的肿胀程度并记录。
[重点评价]
患侧肢体及受压部位皮肤的颜色、温度、有无破损、溃疡、坏死。
影响活动的因素是否减少。
四、知识缺乏
[相关因素]
不良的心理状态影响学习。
无信息来源。
[主要表现]
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焦虑不安、恐惧。
迷信、乱投医、相信民间偏方。
因不配合护理而并发肺栓塞。
[护理目标]
病人能描述血栓性疾病的临床表现。
能说出自己所用药物的名称、用法、作用及副作用。
能描述预防并发症的措施。
[护理措施]
提供一个安静、无干扰的学习环境，学习时应保持病人舒适的体位。
向病人介绍血栓疾病的病因、临床表现、易患因素及治疗知识。
告诉病人目前所用药物的名称、用法、作用及副作用。
讲述预防并发症的措施，如怎样保持肢体的功能位，怎样保持大便的通畅、怎样防止静脉血栓脱落引起肺栓塞等。
提供有关疾病诊断、治疗、护理、预防等方面的书籍，鼓励病人学习。
[重点评价]
病人对血栓性疾病知识方面的了解程度。, 百拇医药