急性胰腺炎病人标准护理计划
http://www.100md.com
2004年4月19日
急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。常见的病因为胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、急性传染病、药物等。临床上以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿泻粉酶增高为特点，是常见的消化系急症之一。其并发症有胰腺囊肿、假性囊肿，急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、败血症、肺炎、脑病、糖尿病等。治疗上应采取综合措施，包括：重症监护、抑制胰液分泌、纠正休克和水、电解平衡失调，镇痛、防治继发感染及各种并发症等。常见的护理问题有：①疼痛；②有体液不足的危险；③体温过高；④组织灌注量改变；⑤知识缺乏。 疼痛
[相关因素]
胰腺及其周围组织炎症。
胆道疾病。
胆道梗阻。
大量饮酒。
, 百拇医药
暴饮暴食。
腹膜炎。
[主要表现]
疼痛常位于上腹中部、亦有偏左或偏右。
疼痛剧烈呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛，可向腰背部呈带状放射。
病人主诉取弯腰抱膝体位可减轻疼痛。
当有腹膜炎时疼痛则弥漫全腹。
少数年老体弱者腹痛可轻微。
[护理目标]
病人主诉疼痛减轻或缓解。
[护理措施]
, 百拇医药
评估腹痛的部位、性质及持续时间。
避免衣服过紧，让病人采取舒适的体位，保证充足的睡眠，减轻疼痛。
密切观察腹部情况，了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围。
安慰病人，让病人了解腹痛是本病的一个症状，消除恐惧、焦虑情绪。
教会病人放松技巧，用听音乐、与人交谈等方式分散注意力，减轻疼痛。
遵医嘱给予解痉剂，如阿托品或东莨菪碱等，疼痛剧烈时可同时加用度冷丁。
疼痛剧烈时及时报告。
[重点评价]
告诉病人疼痛缓解的程度。
, 百拇医药
有体液不足的危险
[相关因素]
禁食。
呕吐。
发热。
肠梗阻。
[主要表现]
病人主诉口渴，易出现脱水征。
[护理目标]体液摄入充足，病人表现为无脱水征。
[护理目标]
体液摄入充足，病人表现为无脱水征。
[护理措施]
, 百拇医药
评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。
积极补充体液及电解质，维持有效循环血量。
持续胃肠减压，定时抽取胃液并详细记录，以减少胰腺分泌和减轻呕吐。
准确记录24h出入水量。
每日或不定期地检查血、尿淀粉酶值及血清电解质等指标。
[重点评价]
皮肤、粘膜的湿度及弹性。
24h出入液量。
血清电解质的指标。
体温过高
, 百拇医药
[相关因素]
胰腺及其周围炎症。
继发感染。
[主要表现]
水肿型胰腺炎：大多为中度发热，少数为高热，一般持续3-5d。
出血坏死型胰腺炎：大多为高热，且持续不退。
继发感染时，常呈弛张热。
[护理目标]
体温能降至正常。
体温能恢复正常。
[护理措施]
, 百拇医药
观察发热的类型及伴随症状。
密切观察体温的变化，若体温超过39℃，则给予降温处理。
病人出汗较多时，及时更换衣服，注意保暖，避免受凉。
做好口腔护理及皮肤的清洁护理，防止口腔感染和褥疮发生。
遵医嘱给予抗生素预防继发性感染。
[重点评价]
体温下降程度。
病人体温是否恢复正常。
组织灌注量改变
[相关因素]
, http://www.100md.com
出血坏死型胰腺炎。
有效循环血量不足。
[主要表现]
病初数小时突然出现血压下降，脉搏细弱，神志由淡漠转入昏迷，出现少尿甚至无尿、皮肤紫绀等。
起病后逐渐出现脉压下降，脉搏增快、脸色苍白、四肢冷凉、出冷汗、尿量减少、烦燥不安等。
[护理目标]
有效循环血量充足，无休克征。
及时发现和处理休克先兆，病人表现生命体征平稳。
[护理措施]
严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及尿量的变化，及早发现休克先兆症状。
, http://www.100md.com
迅速建立静脉通路，应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品(如右旋糖酐)，输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整。
若循环衰竭症不见好转，则可加用升压药物，根据血压调节速度。
及时纠正酸中毒，静脉滴注碳酸氢钠时，注意观察，勿使液体外漏，避免局部组织坏死。
遵医嘱给予强心、利尿、透析等治疗，防止出现多器官功能衰竭。
[重点评价]
皮肤、粘膜湿度及弹性。
血压、脉搏、尿量指标的监测。
知识缺乏
[相关因素]
, 百拇医药
缺少信息。
缺乏指导。
[主要表现]
主诉对疾病不了解，并询问或寻找疾病的有关资料。
禁食、禁饮方案不能顺利实施。
[护理目标]
病人能遵循饮食原则。
[护理措施]
嘱绝对禁食，限制饮水量，口渴者可含漱或湿润口唇。
禁食数天后根据症状好转情况，可逐渐从水、米汤、果汁等开始进食(即进低脂、低糖的流质)。
让病人了解暴饮暴食、大量饮酒是本病的诱因。
禁食期间静脉补充营养，让病人理解，取得合作。
[重点评价]
病人能否遵循饮食治疗原则。
能否积极配合其护理计划。, http://www.100md.com
[相关因素]
胰腺及其周围组织炎症。
胆道疾病。
胆道梗阻。
大量饮酒。
, 百拇医药
暴饮暴食。
腹膜炎。
[主要表现]
疼痛常位于上腹中部、亦有偏左或偏右。
疼痛剧烈呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛，可向腰背部呈带状放射。
病人主诉取弯腰抱膝体位可减轻疼痛。
当有腹膜炎时疼痛则弥漫全腹。
少数年老体弱者腹痛可轻微。
[护理目标]
病人主诉疼痛减轻或缓解。
[护理措施]
, 百拇医药
评估腹痛的部位、性质及持续时间。
避免衣服过紧，让病人采取舒适的体位，保证充足的睡眠，减轻疼痛。
密切观察腹部情况，了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围。
安慰病人，让病人了解腹痛是本病的一个症状，消除恐惧、焦虑情绪。
教会病人放松技巧，用听音乐、与人交谈等方式分散注意力，减轻疼痛。
遵医嘱给予解痉剂，如阿托品或东莨菪碱等，疼痛剧烈时可同时加用度冷丁。
疼痛剧烈时及时报告。
[重点评价]
告诉病人疼痛缓解的程度。
, 百拇医药
有体液不足的危险
[相关因素]
禁食。
呕吐。
发热。
肠梗阻。
[主要表现]
病人主诉口渴，易出现脱水征。
[护理目标]体液摄入充足，病人表现为无脱水征。
[护理目标]
体液摄入充足，病人表现为无脱水征。
[护理措施]
, 百拇医药
评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。
积极补充体液及电解质，维持有效循环血量。
持续胃肠减压，定时抽取胃液并详细记录，以减少胰腺分泌和减轻呕吐。
准确记录24h出入水量。
每日或不定期地检查血、尿淀粉酶值及血清电解质等指标。
[重点评价]
皮肤、粘膜的湿度及弹性。
24h出入液量。
血清电解质的指标。
体温过高
, 百拇医药
[相关因素]
胰腺及其周围炎症。
继发感染。
[主要表现]
水肿型胰腺炎：大多为中度发热，少数为高热，一般持续3-5d。
出血坏死型胰腺炎：大多为高热，且持续不退。
继发感染时，常呈弛张热。
[护理目标]
体温能降至正常。
体温能恢复正常。
[护理措施]
, 百拇医药
观察发热的类型及伴随症状。
密切观察体温的变化，若体温超过39℃，则给予降温处理。
病人出汗较多时，及时更换衣服，注意保暖，避免受凉。
做好口腔护理及皮肤的清洁护理，防止口腔感染和褥疮发生。
遵医嘱给予抗生素预防继发性感染。
[重点评价]
体温下降程度。
病人体温是否恢复正常。
组织灌注量改变
[相关因素]
, http://www.100md.com
出血坏死型胰腺炎。
有效循环血量不足。
[主要表现]
病初数小时突然出现血压下降，脉搏细弱，神志由淡漠转入昏迷，出现少尿甚至无尿、皮肤紫绀等。
起病后逐渐出现脉压下降，脉搏增快、脸色苍白、四肢冷凉、出冷汗、尿量减少、烦燥不安等。
[护理目标]
有效循环血量充足，无休克征。
及时发现和处理休克先兆，病人表现生命体征平稳。
[护理措施]
严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及尿量的变化，及早发现休克先兆症状。
, http://www.100md.com
迅速建立静脉通路，应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品(如右旋糖酐)，输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整。
若循环衰竭症不见好转，则可加用升压药物，根据血压调节速度。
及时纠正酸中毒，静脉滴注碳酸氢钠时，注意观察，勿使液体外漏，避免局部组织坏死。
遵医嘱给予强心、利尿、透析等治疗，防止出现多器官功能衰竭。
[重点评价]
皮肤、粘膜湿度及弹性。
血压、脉搏、尿量指标的监测。
知识缺乏
[相关因素]
, 百拇医药
缺少信息。
缺乏指导。
[主要表现]
主诉对疾病不了解，并询问或寻找疾病的有关资料。
禁食、禁饮方案不能顺利实施。
[护理目标]
病人能遵循饮食原则。
[护理措施]
嘱绝对禁食，限制饮水量，口渴者可含漱或湿润口唇。
禁食数天后根据症状好转情况，可逐渐从水、米汤、果汁等开始进食(即进低脂、低糖的流质)。
让病人了解暴饮暴食、大量饮酒是本病的诱因。
禁食期间静脉补充营养，让病人理解，取得合作。
[重点评价]
病人能否遵循饮食治疗原则。
能否积极配合其护理计划。, http://www.100md.com