肝癌病人标准护理计划
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2004年4月20日
肝癌分为原发性和继发性两种。原发性肝癌多与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学物和水土因素有关。原发性肝癌早期缺乏特有的症状，多数是通过甲胎蛋白普查时被发现；随着病情发展，临床表现为肝区疼痛，伴食纳差和乏力，消瘦，腹胀，肝肿大。继发性肝癌多是腹部内腔的癌肿转移至肝脏所致。其主要并发症有肝性昏迷，上消化道出血，癌肿破裂出血及继发感染。治疗原则是早期施行手术切除等。常见术式为肝叶切除，肝部分切除或局部切除。常见护理问题包括：①恐惧；②疼痛；③营养失调：低于机体需要量；④有感染的危险；⑤潜在并发症--腹腔内出血；⑥潜在并发症--肝昏迷；⑦知识缺乏：手术方式、术前准备、术后康复保健知识。 一、恐惧
相关因素：
1 环境改变。
2 手术。
3 死亡威胁。
, http://www.100md.com 主要表现：
1 自诉有恐慌、惊惧、心神不安。
2 有哭泣、逃避、警惕等行为。
3 活动能力减退，疑问增多。
4 心跳加快，血压升高，呼吸短促，注意力分散，易激动，胃肠活动减退等。
护理目标：
1 病人能说出引起恐惧的原因。
2 病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。
3 病人的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。
护理措施：
, 百拇医药
1 评估病人恐惧的表现，协助病人寻找恐惧的原因。
2 加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性。
3 为病人创造安全、舒适的环境：
(1)多与病人交谈，但应避免自己的情绪反应与病人情绪反应相互起反作用。
(2)帮助病人尽快熟悉环境。
(3)用科学、熟练、安全的技术护理病人，以取得病人信任。
(4)减少对病人感觉的不良刺激，如限制病人与其他恐惧情绪病人或家属接触。
4 帮助病人减轻情绪反应：
(1)鼓励病人诉说自己的感觉。
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(2)护士应理解、同情病人，耐心倾听其诉说，帮助其树立战胜疾病的信心。
(3)分散病人的注意力，如听音乐、相声、默默数数、与人交谈等。
(4)消除对病人产生干扰的因素，如解决失眠等问题。
5 帮助病人正确估计目前病情，以配合治疗及护理。
重点评估：
1 病人的恐惧症状有无改善或消失。
否正确运用应对恐惧的有效方法。
二、疼痛
相关因素：
1 手术切口。
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2 腹腔内感染。
3 引流管摩擦。
4 癌症晚期。
主要表现：
1 病人主诉右上腹持续性钝痛或胀痛，右肩牵涉痛，或手术切口疼痛。
2 变换体位或活动时，引流管牵扯痛。
3 表情痛苦或强迫体位。
护理目标：
1 疼痛减轻。
2 能识别并避免疼痛诱发因素。
3 能运用减轻疼痛的方法自我调节。
, 百拇医药
护理措施：
1 观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状，评估诱发因素，并告之病人。
2加强心理护理，给予精神安慰。
3 咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。
4 妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的疼痛。
5 严重时注意生命体征的改变及疼痛的演变。
6 指导病人使用松弛术、分散注意力等方法，如听音乐、相声或默默数数，以减轻病人对疼痛的感受性，减少止痛药物的用量。
7 在疼痛加重前，遵医嘱给予镇痛药，并观察、记录用药后的效果。
8 教给病人用药知识，如药物的主要作用、用法，用药间隔时间，疼痛时及时用止痛药效果最好。
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重点评价：
1 病人疼痛的程度有否缓解。
2 病人药的作用效果及副作用。
3 病人能否掌握控制或减轻疼痛的方法。
三、营养失调：低于机体需要量
相关因素：
1 饮食习惯不好。
2 恶心、呕吐。
3 肝功能减退或损害至消化不良。
4 食欲不振，摄入不足。
主要表现：
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1 病人消瘦，体重下降，贫血貌。
2 血红蛋白值下降。
护理目标：
1 病人能认识增加营养物质摄入的重要性。
2 了解饮食结构，并能接受所提供的饮食。
3 营养状况改善，体重增加。
护理措施：
1 向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导病人采取合理的饮食结构，给予高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食，少量多餐，避免刺激性食物。
2 采取增加食欲的措施：
(1)选择病人爱好的适合病情的食物品种，并经常更换，烹调时注意色、香、味及营养成分。
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(2)创造良好的进食环境，如空气清新、安静，及时清理呕吐物。
3 进食前、进食时不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。
4 遵医嘱给予助消化药及护肝药。
5 遵医嘱给予营养支持：静脉高价营养(胃肠外营养)、要素饮食(胃肠道营养)，其护理参见有关章节。
6 定期给病人测体得，了解营养状况。
7 监测血红蛋白，必要时可少量输血、白蛋白。
重点评价：
1 体重是否上升，营养状况是否有所改善。
2 肝功能是否改善，食欲是否增加。
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3 血红蛋白值是否上升。
四、有感染的危险
相关因素：
1 与各种治疗性的置管有关，如腹部引流管、导尿管等。
2 营养不良。
3 痰液淤积肺部。
4 口腔不卫生。
主要表现：
1 局部症状：切口或置管处皮肤出现红肿、压痛等急性炎症表现，或腹部出现疼痛，肺部听诊啰音或哮喘音。
2.全身症状：体温升高(术后3-5天)，脉数，乏力，食欲不振，外周血白细胞计数增加等。
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护理目标：
1 营养改善。
2 无感染发生，如切口Ⅰ期愈合，术后72小时体温恢复正常，生命体征平稳等。
护理措施：
1 评估引起感染的潜在危险因素，并告之病人等，使其配合治疗、护理。
2 加强皮肤护理，保持床铺清洁、干燥，每2小时协助病人翻身1次，以预防皮肤破损而诱发感染。
3 禁食期间加强口腔护理，每天2-3次，预后口腔感染。
4 加强营养，给予全身支持疗法，如输新鲜血、氨基酸等，以增强机体防御功能和组织修复能力。
5 在进行换药、治疗、护理处置时，严格遵守无菌操作替程，切断感染源。
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6 保持各引流管畅通，观察并记录引流物的性质及量，必要时做细菌培养，一般24-48小时拔除切口引流管，以预防腹腔感染。
7 嘱病人不可随意揭开或用手触摸伤口，以防污染伤口。
8 演示有效咳嗽方法，并指导病人咳嗽时采取预防切口疼痛的措施。
9 按医嘱合理使用抗生素，预防和控制感染发生。
10 指导病人识别感染的前兆症状，以便及时报告，尽早发现感染迹象。
11 观察体温、脉搏、呼吸和血压等变化，注意有无感染的迹象，若术后72小时后，体温异常升高?gt;38℃持续不降，则是感染的迹象，应报告医师确定感染部位，并及时处理。
重点评价：
, 百拇医药
1 伤口有无红、肿、热、痛及脓性分泌物。
2 引流液及尿液的颜色、气味有无异常改变。
3 生命体征是否持续平衡。
五、潜在并发症--腹腔内出血
相关因素：
1 与肝叶切除有关。
2 癌肿破裂。
主要表现：
1 突发腹部剧痛、失血性休克的表现。
2 腹部引流管有活动性血液流出。
3 腹腔抽出不凝固的血液。
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护理目标：
1 病人能讲述并避免引起出血的人为因素。
2 病人能了解出血时配合抢救的方法。
3 生命体征平稳。
护理措施：
1 术前护理：防止癌肿破裂出血。
(1)术前全面检查肝功能和凝血功能，如有出血倾向和低血浆蛋白者，遵医嘱执行全身支持和保肝治疗，以及给予改善凝血功能的药物。
(2)术前3天即应肌内注射维生素K110mg，每天2次。
(3)告诉病人避免精神紧张、剧烈活动，防止癌肿破裂出血。
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(4)让病人了解癌肿破裂出血时的腹部症状，如出现剧烈腹痛时，应立即告知医护人员，以免延误治疗。
(5)如肝区疼痛突然加剧，且出现腹膜刺激症状和休克时，则提示为癌肿破裂致急性大出血，应配合医师抢救，并作好手术准备。
(6)严密观察生命体征及神志改变。
2 术后护理：
(1)术后第2天给予半卧位，但要避免过早活动，以免肝断面出血。
(2)监测生命体征，术后每30分钟1次，平稳后每2-4小时1次。
(3)严格执行补液、补血、抗感染治疗。
(4)术后保持肝部引流管通畅，观察和记录引流液色、量和性质，若疑有活动性出血，立即通知医师处理，并做好再次手术的准备。
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(5)心理护理：出血时关心和安慰病人，告诉病人不良心理状态可加重病情，不利于止血；帮助病人消除紧张、恐惧心理。
重点评价：
1 病人是否了解引起手术前后出血的诱因。
2 病人是否掌握自我保护措施。
3 腹部引流管是否有鲜血流出。
六、潜在并发症--肝昏迷
相关因素：
1 肝功能衰竭。
2 肝叶切除。
3 肝破裂大出血。
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4 高蛋白饮食。
主要表现：
1 神志不清，胡言乱语或嗜睡、烦躁不安。
2 血氨升高。
护理目标：
1 病人能了解饮食结构。
2 病人能讲述肝昏迷的诱因。
3 病人能理解预防肝昏迷的措施。
护理措施：
1 密切观察意识状况，注意有无精神错乱、自我照顾能力降低、性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。
2 饮食护理：禁食高蛋白饮食，给予以碳水化合物为主的食物，保证水、电解质和其他营养的平衡。
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3 绝对卧床休息，避免剧烈运动，防止癌肿破裂出血。
4 密切观察血压、脉搏及腹部情况，以及早发现腹腔内出血。
5 术前3 天即应给病人进行肠道准备，口服链霉素0.5，每天2次，或新霉素1.0，每天4次，以抑制肠细菌。术前晚温开水清洁灌肠，以减少血氨的来源和消除术后可能诱发肝昏迷的因素，禁用肥皂水灌肠。
6 半肝以上切除病人术后间歇给氧3-4天，以保护肝细胞，并严格执行保肝治疗，防止肝昏迷。
7 遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、安眠、镇静类药物。
8 如有消化道出血，应及时处理，以免血液在肠内分解成氨，吸收后血氨升高，并宜输入新鲜血液。
9 如有肝昏迷前期或已有肝昏迷者，应按内科肝昏迷护理措施执行。
, 百拇医药
10 术后定期复查肝功能和各项生化指标，如有血氨升高，应给予麸氨酸钾、钠等治疗，谨防肝昏迷的发生。
重点评价：病人的神志是否有异常改变及其改变程度。
七、知识缺乏：手术方式、术前准备、术后康复保健知识
相关因素：
1 病人从未经历过类似手术。
2 信息来源缺乏。
3 与文化程度有关。
主要表现：对拟行的手术方式、术前准备及术后康复知识多疑、多问。
护理目标：病人表示理解拟定的手术方案，术前准备完善，能说出术后注意事项。
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护理措施：
1 了解其文化程度，用通俗易懂的语言，向病人讲解手术方式、术前准备，解释手术的过程。
2 向病人讲解术后的注意事项：
(1)腹腔引流管的护理：腹腔引流的目的是引流出肝断面的渗液，利于肝断面愈合，故切勿脱出。
(2)静脉输液：目的是输注止血、护肝药及进行营养支持疗法。
(3)术后72-96小时内肠蠕动恢复后，勿食辛辣刺激的食物，宜清淡、适量蛋白、易消化、富有营养的饮食。
(4)胃肠减压：目的是抽吸胃内液体和气体，防止腹胀、恶心、呕吐。
(5)术后第2天可取半卧位，但应避免过早活动，以免引起肝断面出血。
(6)定时翻身，有意识地咳嗽和深呼吸，以避免痰液坠积，预防肺不张和肺炎。
(7)疼痛护理：选择有效减轻疼痛的方式，如镇静药的选择、用量，避免诱发肝昏迷的药物。
(8)间断吸氧，以保护存留的肝细胞。
重点评价：
1 病人对拟行手术的了解程度，术前准备情况。
2 病人术后是否正常配合治疗、护理。, 百拇医药
相关因素：
1 环境改变。
2 手术。
3 死亡威胁。
, http://www.100md.com 主要表现：
1 自诉有恐慌、惊惧、心神不安。
2 有哭泣、逃避、警惕等行为。
3 活动能力减退，疑问增多。
4 心跳加快，血压升高，呼吸短促，注意力分散，易激动，胃肠活动减退等。
护理目标：
1 病人能说出引起恐惧的原因。
2 病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。
3 病人的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。
护理措施：
, 百拇医药
1 评估病人恐惧的表现，协助病人寻找恐惧的原因。
2 加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性。
3 为病人创造安全、舒适的环境：
(1)多与病人交谈，但应避免自己的情绪反应与病人情绪反应相互起反作用。
(2)帮助病人尽快熟悉环境。
(3)用科学、熟练、安全的技术护理病人，以取得病人信任。
(4)减少对病人感觉的不良刺激，如限制病人与其他恐惧情绪病人或家属接触。
4 帮助病人减轻情绪反应：
(1)鼓励病人诉说自己的感觉。
, 百拇医药
(2)护士应理解、同情病人，耐心倾听其诉说，帮助其树立战胜疾病的信心。
(3)分散病人的注意力，如听音乐、相声、默默数数、与人交谈等。
(4)消除对病人产生干扰的因素，如解决失眠等问题。
5 帮助病人正确估计目前病情，以配合治疗及护理。
重点评估：
1 病人的恐惧症状有无改善或消失。
否正确运用应对恐惧的有效方法。
二、疼痛
相关因素：
1 手术切口。
, 百拇医药
2 腹腔内感染。
3 引流管摩擦。
4 癌症晚期。
主要表现：
1 病人主诉右上腹持续性钝痛或胀痛，右肩牵涉痛，或手术切口疼痛。
2 变换体位或活动时，引流管牵扯痛。
3 表情痛苦或强迫体位。
护理目标：
1 疼痛减轻。
2 能识别并避免疼痛诱发因素。
3 能运用减轻疼痛的方法自我调节。
, 百拇医药
护理措施：
1 观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状，评估诱发因素，并告之病人。
2加强心理护理，给予精神安慰。
3 咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。
4 妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的疼痛。
5 严重时注意生命体征的改变及疼痛的演变。
6 指导病人使用松弛术、分散注意力等方法，如听音乐、相声或默默数数，以减轻病人对疼痛的感受性，减少止痛药物的用量。
7 在疼痛加重前，遵医嘱给予镇痛药，并观察、记录用药后的效果。
8 教给病人用药知识，如药物的主要作用、用法，用药间隔时间，疼痛时及时用止痛药效果最好。
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重点评价：
1 病人疼痛的程度有否缓解。
2 病人药的作用效果及副作用。
3 病人能否掌握控制或减轻疼痛的方法。
三、营养失调：低于机体需要量
相关因素：
1 饮食习惯不好。
2 恶心、呕吐。
3 肝功能减退或损害至消化不良。
4 食欲不振，摄入不足。
主要表现：
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1 病人消瘦，体重下降，贫血貌。
2 血红蛋白值下降。
护理目标：
1 病人能认识增加营养物质摄入的重要性。
2 了解饮食结构，并能接受所提供的饮食。
3 营养状况改善，体重增加。
护理措施：
1 向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导病人采取合理的饮食结构，给予高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食，少量多餐，避免刺激性食物。
2 采取增加食欲的措施：
(1)选择病人爱好的适合病情的食物品种，并经常更换，烹调时注意色、香、味及营养成分。
, http://www.100md.com
(2)创造良好的进食环境，如空气清新、安静，及时清理呕吐物。
3 进食前、进食时不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。
4 遵医嘱给予助消化药及护肝药。
5 遵医嘱给予营养支持：静脉高价营养(胃肠外营养)、要素饮食(胃肠道营养)，其护理参见有关章节。
6 定期给病人测体得，了解营养状况。
7 监测血红蛋白，必要时可少量输血、白蛋白。
重点评价：
1 体重是否上升，营养状况是否有所改善。
2 肝功能是否改善，食欲是否增加。
, 百拇医药
3 血红蛋白值是否上升。
四、有感染的危险
相关因素：
1 与各种治疗性的置管有关，如腹部引流管、导尿管等。
2 营养不良。
3 痰液淤积肺部。
4 口腔不卫生。
主要表现：
1 局部症状：切口或置管处皮肤出现红肿、压痛等急性炎症表现，或腹部出现疼痛，肺部听诊啰音或哮喘音。
2.全身症状：体温升高(术后3-5天)，脉数，乏力，食欲不振，外周血白细胞计数增加等。
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护理目标：
1 营养改善。
2 无感染发生，如切口Ⅰ期愈合，术后72小时体温恢复正常，生命体征平稳等。
护理措施：
1 评估引起感染的潜在危险因素，并告之病人等，使其配合治疗、护理。
2 加强皮肤护理，保持床铺清洁、干燥，每2小时协助病人翻身1次，以预防皮肤破损而诱发感染。
3 禁食期间加强口腔护理，每天2-3次，预后口腔感染。
4 加强营养，给予全身支持疗法，如输新鲜血、氨基酸等，以增强机体防御功能和组织修复能力。
5 在进行换药、治疗、护理处置时，严格遵守无菌操作替程，切断感染源。
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6 保持各引流管畅通，观察并记录引流物的性质及量，必要时做细菌培养，一般24-48小时拔除切口引流管，以预防腹腔感染。
7 嘱病人不可随意揭开或用手触摸伤口，以防污染伤口。
8 演示有效咳嗽方法，并指导病人咳嗽时采取预防切口疼痛的措施。
9 按医嘱合理使用抗生素，预防和控制感染发生。
10 指导病人识别感染的前兆症状，以便及时报告，尽早发现感染迹象。
11 观察体温、脉搏、呼吸和血压等变化，注意有无感染的迹象，若术后72小时后，体温异常升高?gt;38℃持续不降，则是感染的迹象，应报告医师确定感染部位，并及时处理。
重点评价：
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1 伤口有无红、肿、热、痛及脓性分泌物。
2 引流液及尿液的颜色、气味有无异常改变。
3 生命体征是否持续平衡。
五、潜在并发症--腹腔内出血
相关因素：
1 与肝叶切除有关。
2 癌肿破裂。
主要表现：
1 突发腹部剧痛、失血性休克的表现。
2 腹部引流管有活动性血液流出。
3 腹腔抽出不凝固的血液。
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护理目标：
1 病人能讲述并避免引起出血的人为因素。
2 病人能了解出血时配合抢救的方法。
3 生命体征平稳。
护理措施：
1 术前护理：防止癌肿破裂出血。
(1)术前全面检查肝功能和凝血功能，如有出血倾向和低血浆蛋白者，遵医嘱执行全身支持和保肝治疗，以及给予改善凝血功能的药物。
(2)术前3天即应肌内注射维生素K110mg，每天2次。
(3)告诉病人避免精神紧张、剧烈活动，防止癌肿破裂出血。
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(4)让病人了解癌肿破裂出血时的腹部症状，如出现剧烈腹痛时，应立即告知医护人员，以免延误治疗。
(5)如肝区疼痛突然加剧，且出现腹膜刺激症状和休克时，则提示为癌肿破裂致急性大出血，应配合医师抢救，并作好手术准备。
(6)严密观察生命体征及神志改变。
2 术后护理：
(1)术后第2天给予半卧位，但要避免过早活动，以免肝断面出血。
(2)监测生命体征，术后每30分钟1次，平稳后每2-4小时1次。
(3)严格执行补液、补血、抗感染治疗。
(4)术后保持肝部引流管通畅，观察和记录引流液色、量和性质，若疑有活动性出血，立即通知医师处理，并做好再次手术的准备。
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(5)心理护理：出血时关心和安慰病人，告诉病人不良心理状态可加重病情，不利于止血；帮助病人消除紧张、恐惧心理。
重点评价：
1 病人是否了解引起手术前后出血的诱因。
2 病人是否掌握自我保护措施。
3 腹部引流管是否有鲜血流出。
六、潜在并发症--肝昏迷
相关因素：
1 肝功能衰竭。
2 肝叶切除。
3 肝破裂大出血。
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4 高蛋白饮食。
主要表现：
1 神志不清，胡言乱语或嗜睡、烦躁不安。
2 血氨升高。
护理目标：
1 病人能了解饮食结构。
2 病人能讲述肝昏迷的诱因。
3 病人能理解预防肝昏迷的措施。
护理措施：
1 密切观察意识状况，注意有无精神错乱、自我照顾能力降低、性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。
2 饮食护理：禁食高蛋白饮食，给予以碳水化合物为主的食物，保证水、电解质和其他营养的平衡。
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3 绝对卧床休息，避免剧烈运动，防止癌肿破裂出血。
4 密切观察血压、脉搏及腹部情况，以及早发现腹腔内出血。
5 术前3 天即应给病人进行肠道准备，口服链霉素0.5，每天2次，或新霉素1.0，每天4次，以抑制肠细菌。术前晚温开水清洁灌肠，以减少血氨的来源和消除术后可能诱发肝昏迷的因素，禁用肥皂水灌肠。
6 半肝以上切除病人术后间歇给氧3-4天，以保护肝细胞，并严格执行保肝治疗，防止肝昏迷。
7 遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、安眠、镇静类药物。
8 如有消化道出血，应及时处理，以免血液在肠内分解成氨，吸收后血氨升高，并宜输入新鲜血液。
9 如有肝昏迷前期或已有肝昏迷者，应按内科肝昏迷护理措施执行。
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10 术后定期复查肝功能和各项生化指标，如有血氨升高，应给予麸氨酸钾、钠等治疗，谨防肝昏迷的发生。
重点评价：病人的神志是否有异常改变及其改变程度。
七、知识缺乏：手术方式、术前准备、术后康复保健知识
相关因素：
1 病人从未经历过类似手术。
2 信息来源缺乏。
3 与文化程度有关。
主要表现：对拟行的手术方式、术前准备及术后康复知识多疑、多问。
护理目标：病人表示理解拟定的手术方案，术前准备完善，能说出术后注意事项。
, http://www.100md.com
护理措施：
1 了解其文化程度，用通俗易懂的语言，向病人讲解手术方式、术前准备，解释手术的过程。
2 向病人讲解术后的注意事项：
(1)腹腔引流管的护理：腹腔引流的目的是引流出肝断面的渗液，利于肝断面愈合，故切勿脱出。
(2)静脉输液：目的是输注止血、护肝药及进行营养支持疗法。
(3)术后72-96小时内肠蠕动恢复后，勿食辛辣刺激的食物，宜清淡、适量蛋白、易消化、富有营养的饮食。
(4)胃肠减压：目的是抽吸胃内液体和气体，防止腹胀、恶心、呕吐。
(5)术后第2天可取半卧位，但应避免过早活动，以免引起肝断面出血。
(6)定时翻身，有意识地咳嗽和深呼吸，以避免痰液坠积，预防肺不张和肺炎。
(7)疼痛护理：选择有效减轻疼痛的方式，如镇静药的选择、用量，避免诱发肝昏迷的药物。
(8)间断吸氧，以保护存留的肝细胞。
重点评价：
1 病人对拟行手术的了解程度，术前准备情况。
2 病人术后是否正常配合治疗、护理。, 百拇医药