颈椎病病人标准护理计划
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2004年4月20日
颈椎病是指颈椎间盘退行性变及继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征的疾病。根据受压组织不同分为神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型及混合型颈椎病。治疗包括非手术治疗(颌枕带牵引、颈托和围领等)和手术治疗，后者又分前路及前外侧手术及后路手术。其中前路手术常需取髂骨植骨。常见护理问题包括：(1)焦虑；(2)躯体移动障碍；(3)自理缺陷；(4)舒适的改变；(5)有排泄型态的改变；(6)有牵引效能降低或失效的可能；(7)有发生意外的可能；(8)潜在并发症--窒息；(9)潜在并发症--脑脊液漏；(10)潜在并发症--褥疮。
焦虑
躯体移动障碍
自理缺陷
以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
舒适的改变
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相关因素
1、神经根受压。
2、脊髓受压。
3、交感神经受刺激。
4、椎动脉痉挛。
主要表现
1、颈肩痛，并向上肢放射。
2、四肢乏力，行走、持物不稳。
3、头痛、头晕、眼花、视觉障碍甚至猝倒。
护理目标
病人不舒适的症状减轻或得到控制。
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病人未出现由于不舒适而引起的并发症。
护理措施：
体位：颈椎病病人的病程较长，且有反复性，入院后须去枕平卧硬板床，保持颈椎平直，可在头部加枕垫使颈部后伸，以增加舒适感。
为病人提供良好的环境，保持病室清洁及床单位的干燥、整洁，调节室温于22-26℃，地板干燥无水。
协助料理日常生活，防止由于行走不稳、眩晕而致的摔倒。
病室有防摔倒设施：地板为防滑材料；厕所有扶手；有助行器等。
症状发作间歇期，下地活动时有人照应。
症状发作期，应卧床休息。
, http://www.100md.com 日常用具尽量为不易破损的材料，避免病人使用时，由于乏力致物品坠地摔坏，刺伤、烫伤皮肤。
维持牵引病人有效效能，改善舒适状态。
重点评价
病人不舒适的症状是否减轻。
病人是否得到了较全面的照顾。
病人是否出现由于不舒适引起的并发症。
五、有排泄型态的改变
参照"腰椎间盘突出症病人标准护理计划"中的相关内容。
六、有牵引效能降低或失效的可能
对照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。
, 百拇医药
七、有发生意外的可能
参照："股骨颈骨折病人标准护理计划"中的相关内容。
潜在并发症--窒息
相关因素
清理呼吸道低效：呼吸肌麻痹、全麻插管术后、颈部过度制动所致。
血肿压迫：伤口渗血多且引流不畅。
植骨脱出压迫气管。
进食不当，误入气管。
主要表现
病人无力咳嗽、排痰，喉部有痰鸣音。
伤口明显肿胀，急起气促。
, 百拇医药
头痛突然剧烈移动后呼吸困难。
进食后呛咳、紫绀、濒死感。
护理目标
病人呼吸道通畅。
病人伤口引流通畅，无血肿压迫。
病人体位舒适，未出现头颈部剧烈地移动。
病人未出现窒息。
病人一旦出现窒息，能得到及时地抢救。
护理措施
密切观察术后病人(尤其是术前有瘫痪者)有无呼吸困难等缺氧症状，并作如下准备：(1)置抽吸装置于床旁，有痰时及时抽吸，保持呼吸道通畅。(2)备气管切开包于床旁。
, 百拇医药
观察局部渗血情况，警惕血肿压迫脊髓、气管而窒息。(1)保持伤口内置负压引流装置通畅，以防术后肌肉创面渗血而致血肿。(2)观察颈部伤口敷料渗血及颈部肿胀情况。若伤口敷料渗血多，颈部逐渐肿胀，且负压引流装置引流量少，则很可能出现由于渗血导致肿胀，压迫脊髓、气管而窒息。(3)一旦发现肿胀明显且伴有气促、紫绀等窒息前兆，立即报告医师，积极静脉用止血药及扩容，并作好血肿清除术的准备。
颈部两侧置砂袋制动，严防头颈部突然转动、过早翻身而致颈部植入骨松脱，压迫气管而窒息。(1)前路手术后，在拔引流管前仰卧位，不翻身(需在骶尾部、肩胛区、足跟等骨隆突处按摩，免生褥疮)，以防引流管位置移动或脱出致引流不畅，也防止植入骨松脱。(2)协助翻身时，保持头颈部一致，保持颈与脊柱在同一轴线上，且翻身的频率与幅度依病情而定。以防扭曲、用力过度致植入骨脱出。
加强巡视(尤其是夜班)，密切观察血压、脉搏、呼吸变深、血压下降等。在夜间，若伤口局部有血肿存在，极易导致窒息而死亡，应立即报告医师作相应处理。
, 百拇医药
进食注意事项：(1)术后当天禁食，以后根据颈部肿胀、喉部舒适程度、呼吸道分泌物量来决定进食时间与种类(由进食流质→半流质→软食)。(2)饮水、进食速度宜慢且均匀。
遵医嘱准确、及时使用脱水剂和少量激素，以减轻脊髓、颈部水肿，防止窒息。
重点评价
病人呼吸道是否通畅，有无痰鸣音。
病人伤口引流是否通畅。
病人颈部是否得到了妥善的制动。
病人进食方式与种类是否依病情而宜。
病人一旦出现窒息，是否得到了急救。
九、潜在并发症--脑脊液漏
, 百拇医药
相关因素 硬脊膜破裂。
主要表现
伤口引流量过多、且引流液体稀薄、色淡。
伤口敷料上有渗液、或被渗湿，颜色淡红或无色。
护理目标
病人出现脑脊液漏时能及时被发现并得到妥善处理。
病人出现脑脊液漏后无明显的继发感染(颅内感染)。
护理措施
密切观察伤口引流液的量与色，出现脑脊液漏时，及时报告医师。
观察有无脑脊液流出过多后颅内压降低所致头痛、血压下降等，并作相应处理。(1)平卧位。(2)多饮盐水，必要时遵医嘱静滴生理盐水。
, 百拇医药
预防感染。(1)及时更换被脑脊液渗湿之敷料，且在颈部区域外垫无菌、吸水性能良好的棉垫。(2)更换引流装置、倾倒引流液时严格无菌操作，以 防逆行感染。(3)遵医嘱使用足量、足疗程的抗生素。(4)观察体温及有无颅内感染征象(头痛加剧、呕吐、脑脊液细菌培养阳性等)。(5)加强营养，静脉补充氨基酸、血蛋白等，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。
重点评价
病人是否存在脑脊液漏。
病人出现脑脊液漏后是否得到了妥善的处理。
十、潜在并发症--褥疮
参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。, http://www.100md.com
焦虑
躯体移动障碍
自理缺陷
以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
舒适的改变
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相关因素
1、神经根受压。
2、脊髓受压。
3、交感神经受刺激。
4、椎动脉痉挛。
主要表现
1、颈肩痛，并向上肢放射。
2、四肢乏力，行走、持物不稳。
3、头痛、头晕、眼花、视觉障碍甚至猝倒。
护理目标
病人不舒适的症状减轻或得到控制。
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病人未出现由于不舒适而引起的并发症。
护理措施：
体位：颈椎病病人的病程较长，且有反复性，入院后须去枕平卧硬板床，保持颈椎平直，可在头部加枕垫使颈部后伸，以增加舒适感。
为病人提供良好的环境，保持病室清洁及床单位的干燥、整洁，调节室温于22-26℃，地板干燥无水。
协助料理日常生活，防止由于行走不稳、眩晕而致的摔倒。
病室有防摔倒设施：地板为防滑材料；厕所有扶手；有助行器等。
症状发作间歇期，下地活动时有人照应。
症状发作期，应卧床休息。
, http://www.100md.com 日常用具尽量为不易破损的材料，避免病人使用时，由于乏力致物品坠地摔坏，刺伤、烫伤皮肤。
维持牵引病人有效效能，改善舒适状态。
重点评价
病人不舒适的症状是否减轻。
病人是否得到了较全面的照顾。
病人是否出现由于不舒适引起的并发症。
五、有排泄型态的改变
参照"腰椎间盘突出症病人标准护理计划"中的相关内容。
六、有牵引效能降低或失效的可能
对照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。
, 百拇医药
七、有发生意外的可能
参照："股骨颈骨折病人标准护理计划"中的相关内容。
潜在并发症--窒息
相关因素
清理呼吸道低效：呼吸肌麻痹、全麻插管术后、颈部过度制动所致。
血肿压迫：伤口渗血多且引流不畅。
植骨脱出压迫气管。
进食不当，误入气管。
主要表现
病人无力咳嗽、排痰，喉部有痰鸣音。
伤口明显肿胀，急起气促。
, 百拇医药
头痛突然剧烈移动后呼吸困难。
进食后呛咳、紫绀、濒死感。
护理目标
病人呼吸道通畅。
病人伤口引流通畅，无血肿压迫。
病人体位舒适，未出现头颈部剧烈地移动。
病人未出现窒息。
病人一旦出现窒息，能得到及时地抢救。
护理措施
密切观察术后病人(尤其是术前有瘫痪者)有无呼吸困难等缺氧症状，并作如下准备：(1)置抽吸装置于床旁，有痰时及时抽吸，保持呼吸道通畅。(2)备气管切开包于床旁。
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观察局部渗血情况，警惕血肿压迫脊髓、气管而窒息。(1)保持伤口内置负压引流装置通畅，以防术后肌肉创面渗血而致血肿。(2)观察颈部伤口敷料渗血及颈部肿胀情况。若伤口敷料渗血多，颈部逐渐肿胀，且负压引流装置引流量少，则很可能出现由于渗血导致肿胀，压迫脊髓、气管而窒息。(3)一旦发现肿胀明显且伴有气促、紫绀等窒息前兆，立即报告医师，积极静脉用止血药及扩容，并作好血肿清除术的准备。
颈部两侧置砂袋制动，严防头颈部突然转动、过早翻身而致颈部植入骨松脱，压迫气管而窒息。(1)前路手术后，在拔引流管前仰卧位，不翻身(需在骶尾部、肩胛区、足跟等骨隆突处按摩，免生褥疮)，以防引流管位置移动或脱出致引流不畅，也防止植入骨松脱。(2)协助翻身时，保持头颈部一致，保持颈与脊柱在同一轴线上，且翻身的频率与幅度依病情而定。以防扭曲、用力过度致植入骨脱出。
加强巡视(尤其是夜班)，密切观察血压、脉搏、呼吸变深、血压下降等。在夜间，若伤口局部有血肿存在，极易导致窒息而死亡，应立即报告医师作相应处理。
, 百拇医药
进食注意事项：(1)术后当天禁食，以后根据颈部肿胀、喉部舒适程度、呼吸道分泌物量来决定进食时间与种类(由进食流质→半流质→软食)。(2)饮水、进食速度宜慢且均匀。
遵医嘱准确、及时使用脱水剂和少量激素，以减轻脊髓、颈部水肿，防止窒息。
重点评价
病人呼吸道是否通畅，有无痰鸣音。
病人伤口引流是否通畅。
病人颈部是否得到了妥善的制动。
病人进食方式与种类是否依病情而宜。
病人一旦出现窒息，是否得到了急救。
九、潜在并发症--脑脊液漏
, 百拇医药
相关因素 硬脊膜破裂。
主要表现
伤口引流量过多、且引流液体稀薄、色淡。
伤口敷料上有渗液、或被渗湿，颜色淡红或无色。
护理目标
病人出现脑脊液漏时能及时被发现并得到妥善处理。
病人出现脑脊液漏后无明显的继发感染(颅内感染)。
护理措施
密切观察伤口引流液的量与色，出现脑脊液漏时，及时报告医师。
观察有无脑脊液流出过多后颅内压降低所致头痛、血压下降等，并作相应处理。(1)平卧位。(2)多饮盐水，必要时遵医嘱静滴生理盐水。
, 百拇医药
预防感染。(1)及时更换被脑脊液渗湿之敷料，且在颈部区域外垫无菌、吸水性能良好的棉垫。(2)更换引流装置、倾倒引流液时严格无菌操作，以 防逆行感染。(3)遵医嘱使用足量、足疗程的抗生素。(4)观察体温及有无颅内感染征象(头痛加剧、呕吐、脑脊液细菌培养阳性等)。(5)加强营养，静脉补充氨基酸、血蛋白等，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。
重点评价
病人是否存在脑脊液漏。
病人出现脑脊液漏后是否得到了妥善的处理。
十、潜在并发症--褥疮
参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。, http://www.100md.com