颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤(脑震荡、脑挫裂伤)、颅内血肿、脑干损伤。临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。护理上需密切观察病情变化，维持正常的呼吸循环功能，争分夺秒抢救生命，降低死亡率和残疾率。常见护理问题包括：(1)躯体移动障碍；(2)自理缺陷；(3)躁动；(4)意识障碍；(5)清理呼吸道低效；(6)营养失调：低于机体需要量；(7)体温升高；(8)有褥疮发生的危险；(9)有颅内压升高的可能；(10)有植物生存的可能；(11)潜在并发症--颅内感染；(12)知识缺乏：脑外伤康复知识。

    躯体移动障碍

    自理缺陷

    以上一~二均参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。

    躁动

    相关因素

    脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。

    尿潴留、排便反射。

    物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。

    主要表现 病人处于无意识的躯体过度活动状态：坐起、四肢乱动，伴有呓语、呼叫、不合作行为。

    护理目标

    病人躁动得到控制或缓解。

    不发生继发性损伤。

    护理措施

    密切观察、分析躁动的原因。

    加床栏，以防坠床，必要时专人守护。

    不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。

    适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。

    遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。

    妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。

    加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。

    修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。

    消除造成病人躁动的诱因：(1)积极处理脑水肿和颅内高压。(2)及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。(3)尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。

    重点评价

    是否存在躁动的因素：脑水肿、缺氧、尿潴留、体位不适等。

    病人躁动是否减轻或控制。

    有无继发性损伤的危险。

    意识障碍

    清理呼吸道低效

    以上四~五均参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。

    营养失调：低于机体需要量 ......