断肢(指)再植术后病人标准护理计划
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2004年4月20日
断肢再植是将断离的肢体血管重新吻合，恢复其血循环，彻底清创和作骨、神经、肌腱及皮肤的整复手术。断肢再植术恢复部位的损伤，病人术后体质虚弱，随时都有可能发生创伤性、中毒性休克、急性肾衰等严重并发症；另外，也可能发生再植血管痉挛栓塞，甚至出现血管危象，若处理不当，可造成断肢(指)坏死，致使再植失败。因此，术后细心观察与精心护理是再植成功与否的重要环节之一。常见护理问题包括：①焦虑；②自理缺陷；③疼痛；④潜在并发症--休克(失血性、中毒性)；⑤潜在并发症--肾衰；⑥潜在并发症--再植肢(指)体血液循环障碍；⑦潜在并发症--便秘；⑧知识缺乏：功能锻炼知识。
一、焦虑
二、自理缺陷
三、疼痛
以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
四、潜在并发症--休克(失血性、中毒性)
, 百拇医药
相关因素：
1 创伤大、出血量多，尤其是高位断肢。
2 毒素吸收：肢体严重创伤、高平面断离，尤其是缺血时间较长的断肢。
主要表现：
1 烦躁不安或表情淡漠，皮肤湿冷，粘膜苍白，脉搏快而弱，脉压差减少，尿量减少。
2 高热、神志不清、抽搐、口吐白沫、牙关紧闭等。
护理目标：
1 病人能得到及时观察，出现休克先兆时能得到及时处理。
2 病人未发生休克。
护理措施：
, 百拇医药
1 密切观察生命体征、神志、尿量等变化，警惕休克发生。
(1)测体温、脉搏、呼吸、血压、神志，每小时1次。
(2)留置尿管，测尿量和尿比重，每小时1次。
(3)注意皮肤粘膜色泽、温度变化。
2 配合医师针对休克原因积极处理：
(1)失血所致休克：①迅速输血、输液，使收缩压维持在13.3kPa(100mmHg)以上，以免血管吻合栓塞导致手术失败。②避免使用升压药，因其对周围血管的收缩作用，可造成再植肢(指)坏死和急性肾衰的发生。
(2)因中毒性休克而危及生命者，作好断肢离解手术准备，并对症处理。
重点评价：
, 百拇医药
1 病人是否有休克先兆并得到处理。
2 病人是否发生休克并得到抢救。
五、潜在并发症--肾衰
相关因素：
1 休克。
2 肾缺血。
3 肾中毒。
主要表现：
1 少尿或无尿，尿比重降低，水中毒，高钾血症，代谢性酸中毒及氮质血症。
2 尿毒症：恶心、呕吐、头痛、倦怠无力、意识模糊甚至昏迷等。
3 出血倾向：皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血等。
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护理目标：
1 病人能得到及时观察，肾衰早期即能得到处理。
2 病人未发生肾衰。
护理措施：
1 密切观察神志及生命体征，当收缩压逐步下降、舒张压逐步上升、脉压差缩小时，可导致肾供血不足，应及时补充血容量，预防和纠正休克。
2 严密观察每小时尿量、颜色及比重。当尿量变少、颜色加深及至肉眼变红、尿比重降低时，提示为肾衰早期，立即报告医师处理。
3 遵循量出为入原则，准确记录24小时出入水量，遵医嘱定时抽血监测血钾、尿素氮等生化指标。
4 一旦出现肾衰，给予无钾、低蛋白(优质蛋白)、高热能饮食，并补充多种维生素。
, 百拇医药
5 注意口腔、皮肤护理，预防继发感染。
重点评价：
1 病人是否有肾衰征象。
2 病人一旦出现肾衰，能否得到妥善处理。
六、潜在并发症--再植肢(指)体血液循环障碍
相关因素：
1 血管痉挛：吸烟、疼痛、寒冷。
2 血管栓塞。
3 血容量不足。
主要表现：
1 再植肢(指)体皮肤、甲床颜色苍白或瘀斑，指腹萎陷或饱满。
, 百拇医药
2 毛细血管(Cap)充血反应迟缓，皮温下降。
护理目标：
1 病人无明显血液循环障碍的潜在因素。
2 病人无明显再植肢(指)体血液循环障碍。
3 病人一旦出现再植肢(指)体血液循环障碍，能得到及时处理。
护理措施：
1 测体温、观察指甲床、指腹色泽及饱满程度，每小时1次，以便及时发现危象，紧急处理。
(1)指甲及指腹色泽红润、饱满，Cap反应良好，皮温较健侧高1-2℃，表示血管吻合口通畅。
(2)指甲及指腹苍白，萎陷，Cap无反应，皮温下降，表示动脉痉挛或栓塞。
, 百拇医药
(3)指甲及指腹发绀、指腹肿胀，Cap反应可存在，皮温下降，表示静脉痉挛或栓塞。
(4)测皮温的要求与皮温判断：①用半导体皮温计测量肢体温度。②测量时关闭烤灯片刻。③需与健肢相应部位对比。④术后24小时内患肢的温度高于健侧。24小时后可与健侧相同或低1-2℃。
2 防止血管痉挛，预防血栓形成：
(1)卧床休息2周。
(2)患肢绝对制动，避免肢体受压。
(3)注意肢体保暖：①保持室温25℃。②用60-100W的照明灯照射再植肢体5-7天，灯距为33-50cm，以使局部的血管扩张。在患肢血液循环较差时，则不宜用烤灯，以免增加局部组织的代谢。
(4)禁止吸烟。
, 百拇医药
(5)避免进食辛辣食品。
(6)镇痛：可用自控镇痛装置。
(7)遵医嘱及时使用血管扩张剂：罂粟碱和妥拉苏林，低分子右旋糖酐，并观察有无变态反应。
3 出现血管痉挛时协助医师进行如下处理：
(1)解开绷带敷料，以解除压迫。
(2)遵医嘱采取血管解痉措施。①臂丛或硬膜外麻醉。②交感神经节封闭。
(3)高压氧治疗。
4 注意再植肢(指)体位置。
(1)适当地抬高患肢，以利静脉回流，防止和减少肢体的肿胀。
, 百拇医药
(2)酌情约束肢体，防止入睡后不自觉地活动及移动体位，影响局部血液循环。
(3)避免长时间侧卧致患肢受压造成静脉回流受阻。
(4)两周内更换被服、敷料时动作轻巧，避免较大的体位变动。
重点评价：
1 病人再植肢(指)体皮温、指甲、指腹色泽及饱满程度是否正常。
2 病人再植肢体出现血液循环障碍的相关因素是否消除。
3 病人再植肢体出现血液循环障碍时是否得到及时处理。
七、潜在并发症--便秘
参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
, 百拇医药
八、知识缺乏：功能锻炼知识
相关因素：
1 未接受过专业知识教育。
2 畏惧。
主要表现：
1 不知道如何进行功能锻炼。
2 不理解绝对卧床休息与锻炼的尺度。
护理目标：
1 病人了解并掌握功能锻炼方法。
2 病人再植肢体功能逐步恢复。
护理措施：
1 卧床期间，多做深呼吸和健康肢体的活动。
2 2-3周(伤口愈合)后：
(1)手指主动和被动活动，促进肌肉功能恢复。
(2)理疗。
(3)下床活动。
重点评价：病人是否进行功能锻炼。, http://www.100md.com
一、焦虑
二、自理缺陷
三、疼痛
以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
四、潜在并发症--休克(失血性、中毒性)
, 百拇医药
相关因素：
1 创伤大、出血量多，尤其是高位断肢。
2 毒素吸收：肢体严重创伤、高平面断离，尤其是缺血时间较长的断肢。
主要表现：
1 烦躁不安或表情淡漠，皮肤湿冷，粘膜苍白，脉搏快而弱，脉压差减少，尿量减少。
2 高热、神志不清、抽搐、口吐白沫、牙关紧闭等。
护理目标：
1 病人能得到及时观察，出现休克先兆时能得到及时处理。
2 病人未发生休克。
护理措施：
, 百拇医药
1 密切观察生命体征、神志、尿量等变化，警惕休克发生。
(1)测体温、脉搏、呼吸、血压、神志，每小时1次。
(2)留置尿管，测尿量和尿比重，每小时1次。
(3)注意皮肤粘膜色泽、温度变化。
2 配合医师针对休克原因积极处理：
(1)失血所致休克：①迅速输血、输液，使收缩压维持在13.3kPa(100mmHg)以上，以免血管吻合栓塞导致手术失败。②避免使用升压药，因其对周围血管的收缩作用，可造成再植肢(指)坏死和急性肾衰的发生。
(2)因中毒性休克而危及生命者，作好断肢离解手术准备，并对症处理。
重点评价：
, 百拇医药
1 病人是否有休克先兆并得到处理。
2 病人是否发生休克并得到抢救。
五、潜在并发症--肾衰
相关因素：
1 休克。
2 肾缺血。
3 肾中毒。
主要表现：
1 少尿或无尿，尿比重降低，水中毒，高钾血症，代谢性酸中毒及氮质血症。
2 尿毒症：恶心、呕吐、头痛、倦怠无力、意识模糊甚至昏迷等。
3 出血倾向：皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血等。
, http://www.100md.com
护理目标：
1 病人能得到及时观察，肾衰早期即能得到处理。
2 病人未发生肾衰。
护理措施：
1 密切观察神志及生命体征，当收缩压逐步下降、舒张压逐步上升、脉压差缩小时，可导致肾供血不足，应及时补充血容量，预防和纠正休克。
2 严密观察每小时尿量、颜色及比重。当尿量变少、颜色加深及至肉眼变红、尿比重降低时，提示为肾衰早期，立即报告医师处理。
3 遵循量出为入原则，准确记录24小时出入水量，遵医嘱定时抽血监测血钾、尿素氮等生化指标。
4 一旦出现肾衰，给予无钾、低蛋白(优质蛋白)、高热能饮食，并补充多种维生素。
, 百拇医药
5 注意口腔、皮肤护理，预防继发感染。
重点评价：
1 病人是否有肾衰征象。
2 病人一旦出现肾衰，能否得到妥善处理。
六、潜在并发症--再植肢(指)体血液循环障碍
相关因素：
1 血管痉挛：吸烟、疼痛、寒冷。
2 血管栓塞。
3 血容量不足。
主要表现：
1 再植肢(指)体皮肤、甲床颜色苍白或瘀斑，指腹萎陷或饱满。
, 百拇医药
2 毛细血管(Cap)充血反应迟缓，皮温下降。
护理目标：
1 病人无明显血液循环障碍的潜在因素。
2 病人无明显再植肢(指)体血液循环障碍。
3 病人一旦出现再植肢(指)体血液循环障碍，能得到及时处理。
护理措施：
1 测体温、观察指甲床、指腹色泽及饱满程度，每小时1次，以便及时发现危象，紧急处理。
(1)指甲及指腹色泽红润、饱满，Cap反应良好，皮温较健侧高1-2℃，表示血管吻合口通畅。
(2)指甲及指腹苍白，萎陷，Cap无反应，皮温下降，表示动脉痉挛或栓塞。
, 百拇医药
(3)指甲及指腹发绀、指腹肿胀，Cap反应可存在，皮温下降，表示静脉痉挛或栓塞。
(4)测皮温的要求与皮温判断：①用半导体皮温计测量肢体温度。②测量时关闭烤灯片刻。③需与健肢相应部位对比。④术后24小时内患肢的温度高于健侧。24小时后可与健侧相同或低1-2℃。
2 防止血管痉挛，预防血栓形成：
(1)卧床休息2周。
(2)患肢绝对制动，避免肢体受压。
(3)注意肢体保暖：①保持室温25℃。②用60-100W的照明灯照射再植肢体5-7天，灯距为33-50cm，以使局部的血管扩张。在患肢血液循环较差时，则不宜用烤灯，以免增加局部组织的代谢。
(4)禁止吸烟。
, 百拇医药
(5)避免进食辛辣食品。
(6)镇痛：可用自控镇痛装置。
(7)遵医嘱及时使用血管扩张剂：罂粟碱和妥拉苏林，低分子右旋糖酐，并观察有无变态反应。
3 出现血管痉挛时协助医师进行如下处理：
(1)解开绷带敷料，以解除压迫。
(2)遵医嘱采取血管解痉措施。①臂丛或硬膜外麻醉。②交感神经节封闭。
(3)高压氧治疗。
4 注意再植肢(指)体位置。
(1)适当地抬高患肢，以利静脉回流，防止和减少肢体的肿胀。
, 百拇医药
(2)酌情约束肢体，防止入睡后不自觉地活动及移动体位，影响局部血液循环。
(3)避免长时间侧卧致患肢受压造成静脉回流受阻。
(4)两周内更换被服、敷料时动作轻巧，避免较大的体位变动。
重点评价：
1 病人再植肢(指)体皮温、指甲、指腹色泽及饱满程度是否正常。
2 病人再植肢体出现血液循环障碍的相关因素是否消除。
3 病人再植肢体出现血液循环障碍时是否得到及时处理。
七、潜在并发症--便秘
参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
, 百拇医药
八、知识缺乏：功能锻炼知识
相关因素：
1 未接受过专业知识教育。
2 畏惧。
主要表现：
1 不知道如何进行功能锻炼。
2 不理解绝对卧床休息与锻炼的尺度。
护理目标：
1 病人了解并掌握功能锻炼方法。
2 病人再植肢体功能逐步恢复。
护理措施：
1 卧床期间，多做深呼吸和健康肢体的活动。
2 2-3周(伤口愈合)后：
(1)手指主动和被动活动，促进肌肉功能恢复。
(2)理疗。
(3)下床活动。
重点评价：病人是否进行功能锻炼。, http://www.100md.com