循环系统的监测及治疗
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2004年4月20日
1、血压和心率
血压和心率是常规循环监测指标。由于正常的血压对保证组织器官灌注至关重要，因此，在循环受到威胁的情况下，机体最重要的就是要保持血压稳定，并为此调动其它代偿因素。因此，血压不是反映循环变化最敏感的指标。实验中观察到，在心排量已大幅度下降时，血压最快也要在40min后方见下降；而当心排量尚未恢复正常时，血压却最先恢复。事实上，一旦血压降低，往往已是循环失代偿的结果。循环的代偿机能是通过提高心率、增强心肌收缩力、收缩外周血管等途径实现的。因此，在反映循环状态上，心率和脉压的变化较血压更敏感。
目前，测量血压常用袖带法，但在休克时不宜使用，因其不能反映真实情况。一般的理解认为，在抽带法测不出读数时，动脉直接测压法仍可测出。但一些报告却指出，自动袖带测量法的读数往往倾向于“正常”，与动脉直接测压相比，差值最高可达到6.67kPa左右。这意味着，当我们用自动袖带法获得一个满意的读数的同时，病人实际可能已处于休克中。动脉直接测压最大的优点是准确，其并发症不超过1%。据报告，使用由Teflon制作的穿刺工具有助于减少血管栓塞。动脉插管一般选择挠动脉，插管前应先做Allen试验以证实远端侧支循环良好。
, 百拇医药
但休克时常使这项试验变得难以观察，在这种情况下可用多普勒探查。在挠动脉不宜使用时，可选用足背动脉进行。建立动脉有创监测也便于反复的血气检查和避免误入静脉。据估计，在抽取1ml的动脉血中，如仅混入0.1ml静脉血，即能使11.47kPa的PaO2降至 7.47kPa，足可误导治疗决策。
2、尿量
在肾功能正常时，尿量可以反映内脏的血流灌注，并由此估价内脏的循环状态。但是应注意某些非循环因素对尿量的影响，如治疗中使用了利尿剂、高渗溶液或高糖血症均可产生明显的利尿作用，涉及垂体后叶的颅脑手术甚至可产生尿崩。但是，如将尿量与心率和血压结合判断则有助于减少误诊。临床实践表明，正确运用上述三项指标，可以成功地对多数病人完成复苏或指导循环治疗。
3、经皮氧张力(PtcO2)和脉搏血氧饱和度(SpO2)监测
, 百拇医药
皮肤对血流灌注的变化非常敏感，因此，近年来使用PtcO2监测已成为循环监测的重要手段之一。用PtcO2反映循环变化是基于下述认识：即在循环稳定、外周灌注充足时，PtcO2接近于PaO2。其接近程度取决于皮肤厚度，在新生儿几乎完全一致，而在成人则约为PaO2的80%，即PtcO2/PaO2约等于0.8。这种关系在 PaO2为 23～495mmHa(3· 07kPa～65.98kPa)的巨大范围内均具有良好的相关性(r=0.89)，因此在一定程度上PtcO2可以代替PaO2监测。但在外周灌注减少时，PtCO2将追随局部流量的变化，且反应非常快捷。据报告，当心排量下降时，PtCO2的变化一般不超过2min，比传统的监测指标如血压、心率、尿量等均更敏感。由于PtcO2具有对呼吸和循环变化双重反应的特性，因此，在PtcO2降低时，至少应同时检测PaO2以资鉴别。如果PaO2也呈比例地降低，则表明变化的原因在肺部；如果 PaO2正常或 PtcOz/PaO2<0.8，则提示循环恶化、容量不足、局部血管收缩或心排量下降。
除PtcO2外，临床上更经常使用脉搏血氧饱和度(SPO2)测量仪，两者的意义是一样的。但由于后者监测的是SO2而不是PO2，因此对肺氧合和循环变化的敏感性不及PtCO2，即尽管PaO2在氧解离曲线平坦部以上可能有巨大的波动，但SPO2的变幅很小。PtCO2和SPO2测量均需局部加热约到45oC，故要求每6h更换一次检测部位以防灼伤。, 百拇医药
血压和心率是常规循环监测指标。由于正常的血压对保证组织器官灌注至关重要，因此，在循环受到威胁的情况下，机体最重要的就是要保持血压稳定，并为此调动其它代偿因素。因此，血压不是反映循环变化最敏感的指标。实验中观察到，在心排量已大幅度下降时，血压最快也要在40min后方见下降；而当心排量尚未恢复正常时，血压却最先恢复。事实上，一旦血压降低，往往已是循环失代偿的结果。循环的代偿机能是通过提高心率、增强心肌收缩力、收缩外周血管等途径实现的。因此，在反映循环状态上，心率和脉压的变化较血压更敏感。
目前，测量血压常用袖带法，但在休克时不宜使用，因其不能反映真实情况。一般的理解认为，在抽带法测不出读数时，动脉直接测压法仍可测出。但一些报告却指出，自动袖带测量法的读数往往倾向于“正常”，与动脉直接测压相比，差值最高可达到6.67kPa左右。这意味着，当我们用自动袖带法获得一个满意的读数的同时，病人实际可能已处于休克中。动脉直接测压最大的优点是准确，其并发症不超过1%。据报告，使用由Teflon制作的穿刺工具有助于减少血管栓塞。动脉插管一般选择挠动脉，插管前应先做Allen试验以证实远端侧支循环良好。
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但休克时常使这项试验变得难以观察，在这种情况下可用多普勒探查。在挠动脉不宜使用时，可选用足背动脉进行。建立动脉有创监测也便于反复的血气检查和避免误入静脉。据估计，在抽取1ml的动脉血中，如仅混入0.1ml静脉血，即能使11.47kPa的PaO2降至 7.47kPa，足可误导治疗决策。
2、尿量
在肾功能正常时，尿量可以反映内脏的血流灌注，并由此估价内脏的循环状态。但是应注意某些非循环因素对尿量的影响，如治疗中使用了利尿剂、高渗溶液或高糖血症均可产生明显的利尿作用，涉及垂体后叶的颅脑手术甚至可产生尿崩。但是，如将尿量与心率和血压结合判断则有助于减少误诊。临床实践表明，正确运用上述三项指标，可以成功地对多数病人完成复苏或指导循环治疗。
3、经皮氧张力(PtcO2)和脉搏血氧饱和度(SpO2)监测
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皮肤对血流灌注的变化非常敏感，因此，近年来使用PtcO2监测已成为循环监测的重要手段之一。用PtcO2反映循环变化是基于下述认识：即在循环稳定、外周灌注充足时，PtcO2接近于PaO2。其接近程度取决于皮肤厚度，在新生儿几乎完全一致，而在成人则约为PaO2的80%，即PtcO2/PaO2约等于0.8。这种关系在 PaO2为 23～495mmHa(3· 07kPa～65.98kPa)的巨大范围内均具有良好的相关性(r=0.89)，因此在一定程度上PtcO2可以代替PaO2监测。但在外周灌注减少时，PtCO2将追随局部流量的变化，且反应非常快捷。据报告，当心排量下降时，PtCO2的变化一般不超过2min，比传统的监测指标如血压、心率、尿量等均更敏感。由于PtcO2具有对呼吸和循环变化双重反应的特性，因此，在PtcO2降低时，至少应同时检测PaO2以资鉴别。如果PaO2也呈比例地降低，则表明变化的原因在肺部；如果 PaO2正常或 PtcOz/PaO2<0.8，则提示循环恶化、容量不足、局部血管收缩或心排量下降。
除PtcO2外，临床上更经常使用脉搏血氧饱和度(SPO2)测量仪，两者的意义是一样的。但由于后者监测的是SO2而不是PO2，因此对肺氧合和循环变化的敏感性不及PtCO2，即尽管PaO2在氧解离曲线平坦部以上可能有巨大的波动，但SPO2的变幅很小。PtCO2和SPO2测量均需局部加热约到45oC，故要求每6h更换一次检测部位以防灼伤。, 百拇医药