医院背了多大的“黑锅”？———“透视看病贵”系列报道③
本报记者 杨锐
既然药品耗材价高要为“看病贵”负重要的责任，那么医院是不是为看病贵背了不小的“黑锅”呢？按照中国加入世贸组织的承诺，从2003年1月1日起，中国药品零售市场已向外商开放，并且，随着目前我国停止对经营药品的审批，医药零售行业正在进入一个兼并、整合的时期，尤其是前不久药品大幅降价，更让人为之一振。如此，我们是否可以认为，看病贵的现象将因此而成为过去？卫生部卫生经济研究所所长、中国卫生经济学会常务副会长蔡仁华教授却没有这么乐观。他说：“药品流通市场的改革必须和医院自身补偿机制的改革结合起来才行。药品市场和医院，两头改革缺一不可。现在即使有便宜的药，医院也可以不进货!医院也仍然可以多用药、用贵药啊!”
以药补医：逼着医院往“高”攀———变“劳务亏损”为“劳务值钱”
“机制问题解决了，引发道德问题的土壤才会消失。”
, 百拇医药 对于医院是否为看病贵背了“黑锅”，蔡仁华教授认为：“药品耗材价高是一个方面，另一方面，现行的医疗管理体制，即我国多年来一直采取的‘以药补医’政策也使医院在看病贵这一问题中起着推波助澜的作用。”
处方药都存在一定的毒副作用，在使用时就存在着一定的风险，因而它必须在医生指导下使用。这样，药品本身的风险就由生产药品的企业转移给了指导使用者———医生。医生承担此种风险后，理所当然地要得到一定补偿。这种补偿机制在国际上通常有三种形式：一种是财政补偿；第二种是由保险公司补偿，即保险公司代患者补偿；第三种即是由患者自付，即患者除了付挂号费外，还需付处方费。但这三种补偿机制在我国过去都未采用。在计划经济时代，医院的服务是带有福利性质的，医疗收费标准定得很低。为了维持医院的正常运作和发展，国家允许医院在药品及检查方面获取一定的利益，即医院在药品方面可获取10%～15%的加成利益，在各类器械、检查设备方面收取5%的管理费的概念。这就是说，医生越是将用药降到最低限度，劳动补偿就越少。因此，这种制度的客观结果是使医生的劳动与药价挂钩，直接刺激了作为供方的医生开高价药、多开药。“这是我国50多年来医疗体制中最大的弊端。这种弊端在从前计划经济的条件下还不明显，随着医学科学的发展和市场经济的确立，在财政补贴已远远跟不上医院人力成本和技术服务的增加之后，‘以药补医’的机制就越来越得到强化，加上企业的推销，其暴露的问题就越来越严重，在医生用药方面起着误导作用。在价廉物美与价高物美之间，医生往往要选择价高物美；对高档的检查，可做可不做的很可能就做了。从综合医院的收入和支出比来看，现在医院在医疗技术服务方面是亏本的，所以就有了‘劳务亏损卖药补’的事实。在这一点上，医院和药厂的利益是一致的，医药费上升过快就成了机制现象。”
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中国医师协会副会长、中华外科学会主任杜如昱教授认为，这种以药补医的政策还造成了一种恶性循环：医院只有配备了高档检查仪器、卖高档药品才能过日子，于是各医院都往“高”攀，不管会用不会用，都要有CT、有核磁。这使得高档设备在我国大城市相当密集，甚至超过美国。“医院为了赚取薄利而不得不牺牲更多的钱去配置高档设备，因为医院无路可走，不靠此收不到钱啊。”
针对医院卖药所造成的弊端，如今许多人主张国家在药品销售方面对医院采取“收支两条线”的办法，即将供方(医院)卖药的钱全部收上来，在供方群体里匀一匀再返还下去，说白了就是药品加成在供方群体中的再分配，群体多卖药，大家的好处自然也多。蔡教授认为，这一方法不能从根本上解决问题，现在卫生部门提出一个好的措施，就是提高技术劳务收费价格，还技术劳动本身的价值，逐步取消药品加成。“‘劳务亏损卖药补’，既然劳务亏损，那就让劳务值钱嘛。”他告诉记者，前两年，我国的台湾已改为增设处方费，病人看病取药另付医生处方费40台币，如不需取药则只付诊疗费，不付处方费。“这样做的好处是，将医生的处方劳动和药价分开了，处方中开100元的药给付医生40台币，开5元钱的药也是给付40台币。这样，医生看病时就可以真正根据病人的病情开药，没有利益因素在里面搅。”
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“不过，在现今医疗费用居高不下、尤其是红包、回扣等问题已造成恶劣影响的情况下，再提增加医疗费、医生的收入，老百姓恐怕意见会很大。”记者说。
蔡教授在此解释道：现在的情况基本是：小医院靠卖药，大医院靠卖材料如人工关节、血管支架等高质耗材。以胃切除手术为例：手术全部医疗费用是19000元，其中：技术劳务只有1150元，床位费是550多元，检查化验费是2300元，药费是8000多元，材料费是5000多元。“这个比例是不符合客观规律的，医生开刀需要培养多少年？在国外的医疗费用组成中，是知识值钱，技术值钱。而目前在我们国家是材料值钱，技术不值钱。”他说，“百姓在认识上有个误区：如果你提高床位的价格，病人会很反感，但如果你给病人打一支1000多元的针剂，他往往不知情，没反应。百姓看到的医德医风问题确实严重，但我们在此讲的是机制问题，机制问题解决了，引发道德问题的土壤才会消失。”
收费制度：虚高成分何其多———“预见性付费”应当提倡
, 百拇医药
“层层加价，每个环节都有利益……这种定价制度的客观结果就是刺激了流通环节层层掺水，层层让利。”
除了“以药补医”的机制外，目前的付费制度也要为看病贵负一定的责任。
蔡仁华教授分析：药品的定价在我国实行的是“顺加作价”的方法，即层层加价，每个环节都有利益。对医院而言，越贵的药也越赚钱。这种定价制度的客观结果就是刺激了流通环节层层掺水、层层让利。药品之所以能大幅度地降价，只能说明其虚高的成分实在太多了。现在，企业和医院互相埋怨、指责，其实，医和药的利益是共同的，最终受损的是百姓和医疗保险。而目前实行的医疗付费制度偏偏又是“项目收费制”，即，无论拿药、做检查还是手术，每一项都是单独收费，药开得越多、检查做得越多，医院赚的钱也就越多，医疗费用的支出是外延性的，即没有上线。
蔡仁华教授介绍，目前国际上流行的付费制度有三种：一种是预付费制度，也叫总定额预付，即将医院一年的工作量大包干，国家分期预付给医院。其机制是节支收益，医院节约得越多结余得就越多；弊端是医院为了省钱，可能会抑制病人的合理需求，该做的检查也不做了，该开的药也不开了。第二种是后付费制度，即先服务后收费。目前我们实行项目付费制即属于这种，病人在医院每接受一项服务，就付一次费。其好处是灵活性大，因人而异选择医疗项目，新项目也可及时得到应用；弊端是容易诱发过度需求，不该做的检查也做了。虽然现在许多医院都在搞“一日清单”，但由于医患间信息的不对称，病人哪里知道什么检查该做什么检查不该做？第三种是“单元付费”制，将同一病种中的医疗服务“捆包”，计算出治疗这种病的标准费用，不同的病种定不同的收费标准。这种制度可以取前两者之长，避两者之短。比如治某种病是2000元，病人住3天医院是这个价格，住10天也是这个价。在这种情况下，医院就会自觉地在病人所交的这固定的2000元中节省支出，降低成本，多节省多收益，多治疗一个病例多一份标准收入额。医院不可能诱导病人多开药、多做检查，因为多花的成本支出无人来补偿；同时，医院也不能单纯为了省钱而不给病人好好治病，因为延误病情医院花的钱会更多，赚不到什么便宜。对医院来说，这就从原先外延性的增加毛收入中提高纯收入，改变为一种内涵性的提高纯收入。由于病人对治病用的钱事先心里有数，故这种付费也叫“预见性付费”。
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“以往，我们总是通过行政手段干预，从体制改革方面考虑得少，单纯改革药品流通领域，对医院来说是你挤水我得益；如果同时改革了医疗收费制度，那么医院方面就能主动挤水了，成为我挤水我得益。”蔡教授说，“这种付费制度对医疗技术的进步也有促进作用。因为要尽量减少可做可不做的检查，医生就须提高自身的诊疗水平，而不是依赖先进的仪器设备做过度检查。现在多少存在着医疗设备的异化倾向：人发明了器械，最后却成为先进器械的奴隶。”所幸的是，蔡教授透露，目前我国卫生部正在酝酿出台部分病种的单元服务收费标准。
“会不会出现医院将一个收费低的病种升级为收费高的病种？对无法分类的病又怎么办？”记者问。对此，蔡教授的回答是：第一种情况不太可能出现，因为病种划分有客观标准，没那么容易升级。第二个问题也许存在，但当务之急是先将常见病、多发病稳住。现在大家说看病贵，主要是说一些普通疾病也动辄花费不菲，不该贵的贵了。
谈到解决看病贵的问题，中国医师协会副会长、中华外科学会主任委员杜如昱教授认为，补偿机制和付费制度皆是医疗体制内部微观的机制。解决看病贵，还需致力于降低医院本身的成本。
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“医疗的本质具有两重性：一是权力，一是商品。急诊、突发公共卫生事件中的病人需要急救，这是人的权利。而不同的医疗水平价格不同，钱多点可享受的服务好一点，这时的医疗服务就是一种商品。国家负责的是权利的那部分，除了基本的医保外，对于那些交不起钱的贫困线以下的人急救的费用，应增加专项资金‘埋单’，而不应让医院消化，因为这无形中增加了医院的成本。就是说，要将政府职能与社会职能、政府职能和医院职能区分开来。”杜教授说。
同时，要降低成本，医院改制也是必然的。杜教授在此指出，教学医院承担着教学任务，教育部门理应给付这部分教学费用，但现在的教学医院除了要倒贴教学费外，每年还要向大学上交管理费。科研也存在这种情况，经费常常不足。这使教学医院不得不拿出相当一部分钱去支撑科研和教学，加大了医院的成本。他说：“国外的情况是：你是医学院的教授，不论你是在院校本部还是在教学医院，医学院都会给你这部分工资。医院就是做医疗，教学的成本、科研的成本都要和医疗分开，要桥归桥、路归路，明晰账目，谁的事谁来管，而现在却是一笔糊涂账。从这个意义上讲，以后的民营医院是大有作为的，因为职能单一，成本自然就低多了。”
此外，建立合理的就医网络也有利于降低就医费用。“让中心医院带几个社区医院，理顺就医程序，让病人看病该到大医院才去大医院。这样可以使病人减少许多在大医院的盲目的消费。”杜教授说。
受访专家简介
蔡仁华：中国卫生经济学会常务副会长、中华医学会医疗保险分会主任委员、卫生部卫生经济研究所所长。
杜如昱：全国政协委员、中国医师协会副会长、中华外科学会主任委员、北京大学人民医院名誉院长。在门静脉高压症发病机制方面首先提出“递质机制”理论。, http://www.100md.com((附图片2张)(记者手记))
既然药品耗材价高要为“看病贵”负重要的责任，那么医院是不是为看病贵背了不小的“黑锅”呢？按照中国加入世贸组织的承诺，从2003年1月1日起，中国药品零售市场已向外商开放，并且，随着目前我国停止对经营药品的审批，医药零售行业正在进入一个兼并、整合的时期，尤其是前不久药品大幅降价，更让人为之一振。如此，我们是否可以认为，看病贵的现象将因此而成为过去？卫生部卫生经济研究所所长、中国卫生经济学会常务副会长蔡仁华教授却没有这么乐观。他说：“药品流通市场的改革必须和医院自身补偿机制的改革结合起来才行。药品市场和医院，两头改革缺一不可。现在即使有便宜的药，医院也可以不进货!医院也仍然可以多用药、用贵药啊!”
以药补医：逼着医院往“高”攀———变“劳务亏损”为“劳务值钱”
“机制问题解决了，引发道德问题的土壤才会消失。”
, 百拇医药 对于医院是否为看病贵背了“黑锅”，蔡仁华教授认为：“药品耗材价高是一个方面，另一方面，现行的医疗管理体制，即我国多年来一直采取的‘以药补医’政策也使医院在看病贵这一问题中起着推波助澜的作用。”
处方药都存在一定的毒副作用，在使用时就存在着一定的风险，因而它必须在医生指导下使用。这样，药品本身的风险就由生产药品的企业转移给了指导使用者———医生。医生承担此种风险后，理所当然地要得到一定补偿。这种补偿机制在国际上通常有三种形式：一种是财政补偿；第二种是由保险公司补偿，即保险公司代患者补偿；第三种即是由患者自付，即患者除了付挂号费外，还需付处方费。但这三种补偿机制在我国过去都未采用。在计划经济时代，医院的服务是带有福利性质的，医疗收费标准定得很低。为了维持医院的正常运作和发展，国家允许医院在药品及检查方面获取一定的利益，即医院在药品方面可获取10%～15%的加成利益，在各类器械、检查设备方面收取5%的管理费的概念。这就是说，医生越是将用药降到最低限度，劳动补偿就越少。因此，这种制度的客观结果是使医生的劳动与药价挂钩，直接刺激了作为供方的医生开高价药、多开药。“这是我国50多年来医疗体制中最大的弊端。这种弊端在从前计划经济的条件下还不明显，随着医学科学的发展和市场经济的确立，在财政补贴已远远跟不上医院人力成本和技术服务的增加之后，‘以药补医’的机制就越来越得到强化，加上企业的推销，其暴露的问题就越来越严重，在医生用药方面起着误导作用。在价廉物美与价高物美之间，医生往往要选择价高物美；对高档的检查，可做可不做的很可能就做了。从综合医院的收入和支出比来看，现在医院在医疗技术服务方面是亏本的，所以就有了‘劳务亏损卖药补’的事实。在这一点上，医院和药厂的利益是一致的，医药费上升过快就成了机制现象。”
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中国医师协会副会长、中华外科学会主任杜如昱教授认为，这种以药补医的政策还造成了一种恶性循环：医院只有配备了高档检查仪器、卖高档药品才能过日子，于是各医院都往“高”攀，不管会用不会用，都要有CT、有核磁。这使得高档设备在我国大城市相当密集，甚至超过美国。“医院为了赚取薄利而不得不牺牲更多的钱去配置高档设备，因为医院无路可走，不靠此收不到钱啊。”
针对医院卖药所造成的弊端，如今许多人主张国家在药品销售方面对医院采取“收支两条线”的办法，即将供方(医院)卖药的钱全部收上来，在供方群体里匀一匀再返还下去，说白了就是药品加成在供方群体中的再分配，群体多卖药，大家的好处自然也多。蔡教授认为，这一方法不能从根本上解决问题，现在卫生部门提出一个好的措施，就是提高技术劳务收费价格，还技术劳动本身的价值，逐步取消药品加成。“‘劳务亏损卖药补’，既然劳务亏损，那就让劳务值钱嘛。”他告诉记者，前两年，我国的台湾已改为增设处方费，病人看病取药另付医生处方费40台币，如不需取药则只付诊疗费，不付处方费。“这样做的好处是，将医生的处方劳动和药价分开了，处方中开100元的药给付医生40台币，开5元钱的药也是给付40台币。这样，医生看病时就可以真正根据病人的病情开药，没有利益因素在里面搅。”
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“不过，在现今医疗费用居高不下、尤其是红包、回扣等问题已造成恶劣影响的情况下，再提增加医疗费、医生的收入，老百姓恐怕意见会很大。”记者说。
蔡教授在此解释道：现在的情况基本是：小医院靠卖药，大医院靠卖材料如人工关节、血管支架等高质耗材。以胃切除手术为例：手术全部医疗费用是19000元，其中：技术劳务只有1150元，床位费是550多元，检查化验费是2300元，药费是8000多元，材料费是5000多元。“这个比例是不符合客观规律的，医生开刀需要培养多少年？在国外的医疗费用组成中，是知识值钱，技术值钱。而目前在我们国家是材料值钱，技术不值钱。”他说，“百姓在认识上有个误区：如果你提高床位的价格，病人会很反感，但如果你给病人打一支1000多元的针剂，他往往不知情，没反应。百姓看到的医德医风问题确实严重，但我们在此讲的是机制问题，机制问题解决了，引发道德问题的土壤才会消失。”
收费制度：虚高成分何其多———“预见性付费”应当提倡
, 百拇医药
“层层加价，每个环节都有利益……这种定价制度的客观结果就是刺激了流通环节层层掺水，层层让利。”
除了“以药补医”的机制外，目前的付费制度也要为看病贵负一定的责任。
蔡仁华教授分析：药品的定价在我国实行的是“顺加作价”的方法，即层层加价，每个环节都有利益。对医院而言，越贵的药也越赚钱。这种定价制度的客观结果就是刺激了流通环节层层掺水、层层让利。药品之所以能大幅度地降价，只能说明其虚高的成分实在太多了。现在，企业和医院互相埋怨、指责，其实，医和药的利益是共同的，最终受损的是百姓和医疗保险。而目前实行的医疗付费制度偏偏又是“项目收费制”，即，无论拿药、做检查还是手术，每一项都是单独收费，药开得越多、检查做得越多，医院赚的钱也就越多，医疗费用的支出是外延性的，即没有上线。
蔡仁华教授介绍，目前国际上流行的付费制度有三种：一种是预付费制度，也叫总定额预付，即将医院一年的工作量大包干，国家分期预付给医院。其机制是节支收益，医院节约得越多结余得就越多；弊端是医院为了省钱，可能会抑制病人的合理需求，该做的检查也不做了，该开的药也不开了。第二种是后付费制度，即先服务后收费。目前我们实行项目付费制即属于这种，病人在医院每接受一项服务，就付一次费。其好处是灵活性大，因人而异选择医疗项目，新项目也可及时得到应用；弊端是容易诱发过度需求，不该做的检查也做了。虽然现在许多医院都在搞“一日清单”，但由于医患间信息的不对称，病人哪里知道什么检查该做什么检查不该做？第三种是“单元付费”制，将同一病种中的医疗服务“捆包”，计算出治疗这种病的标准费用，不同的病种定不同的收费标准。这种制度可以取前两者之长，避两者之短。比如治某种病是2000元，病人住3天医院是这个价格，住10天也是这个价。在这种情况下，医院就会自觉地在病人所交的这固定的2000元中节省支出，降低成本，多节省多收益，多治疗一个病例多一份标准收入额。医院不可能诱导病人多开药、多做检查，因为多花的成本支出无人来补偿；同时，医院也不能单纯为了省钱而不给病人好好治病，因为延误病情医院花的钱会更多，赚不到什么便宜。对医院来说，这就从原先外延性的增加毛收入中提高纯收入，改变为一种内涵性的提高纯收入。由于病人对治病用的钱事先心里有数，故这种付费也叫“预见性付费”。
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“以往，我们总是通过行政手段干预，从体制改革方面考虑得少，单纯改革药品流通领域，对医院来说是你挤水我得益；如果同时改革了医疗收费制度，那么医院方面就能主动挤水了，成为我挤水我得益。”蔡教授说，“这种付费制度对医疗技术的进步也有促进作用。因为要尽量减少可做可不做的检查，医生就须提高自身的诊疗水平，而不是依赖先进的仪器设备做过度检查。现在多少存在着医疗设备的异化倾向：人发明了器械，最后却成为先进器械的奴隶。”所幸的是，蔡教授透露，目前我国卫生部正在酝酿出台部分病种的单元服务收费标准。
“会不会出现医院将一个收费低的病种升级为收费高的病种？对无法分类的病又怎么办？”记者问。对此，蔡教授的回答是：第一种情况不太可能出现，因为病种划分有客观标准，没那么容易升级。第二个问题也许存在，但当务之急是先将常见病、多发病稳住。现在大家说看病贵，主要是说一些普通疾病也动辄花费不菲，不该贵的贵了。
谈到解决看病贵的问题，中国医师协会副会长、中华外科学会主任委员杜如昱教授认为，补偿机制和付费制度皆是医疗体制内部微观的机制。解决看病贵，还需致力于降低医院本身的成本。
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“医疗的本质具有两重性：一是权力，一是商品。急诊、突发公共卫生事件中的病人需要急救，这是人的权利。而不同的医疗水平价格不同，钱多点可享受的服务好一点，这时的医疗服务就是一种商品。国家负责的是权利的那部分，除了基本的医保外，对于那些交不起钱的贫困线以下的人急救的费用，应增加专项资金‘埋单’，而不应让医院消化，因为这无形中增加了医院的成本。就是说，要将政府职能与社会职能、政府职能和医院职能区分开来。”杜教授说。
同时，要降低成本，医院改制也是必然的。杜教授在此指出，教学医院承担着教学任务，教育部门理应给付这部分教学费用，但现在的教学医院除了要倒贴教学费外，每年还要向大学上交管理费。科研也存在这种情况，经费常常不足。这使教学医院不得不拿出相当一部分钱去支撑科研和教学，加大了医院的成本。他说：“国外的情况是：你是医学院的教授，不论你是在院校本部还是在教学医院，医学院都会给你这部分工资。医院就是做医疗，教学的成本、科研的成本都要和医疗分开，要桥归桥、路归路，明晰账目，谁的事谁来管，而现在却是一笔糊涂账。从这个意义上讲，以后的民营医院是大有作为的，因为职能单一，成本自然就低多了。”
此外，建立合理的就医网络也有利于降低就医费用。“让中心医院带几个社区医院，理顺就医程序，让病人看病该到大医院才去大医院。这样可以使病人减少许多在大医院的盲目的消费。”杜教授说。
受访专家简介
蔡仁华：中国卫生经济学会常务副会长、中华医学会医疗保险分会主任委员、卫生部卫生经济研究所所长。
杜如昱：全国政协委员、中国医师协会副会长、中华外科学会主任委员、北京大学人民医院名誉院长。在门静脉高压症发病机制方面首先提出“递质机制”理论。, http://www.100md.com((附图片2张)(记者手记))