胰管结石85例的内镜诊治
秦运升,浙江大学附属第一医院肝胆胰外科 浙江省杭州市 310031
李兆申,孙振兴, 吴仁培,王娜, 姚银珍,中国人民解放军第二军医大学附属长海医院消化内科 上海市 200433
项目负责人:李兆申,200433, 上海市,中国人民解放军第二军医大学附属长海医院消化内科. zhaoshenli@chxh.com
电话:+86-21-25070552 传真:+86-21-55620081
收稿日期:2004-03-11 接受日期:2004-04-13
, http://www.100md.com
摘要
目的:探讨内镜逆行行胰管造影(ERCP)在胰管结石诊断与治疗中的价值.
方法:回顾分析1998-07/2003-12经ERCP诊治的85例胰管结石患者的临床治疗、治疗方法和治疗结果.
结果:85例患者共行137次ERCP检查，诊断准确100%.59例胰管结石经乳头括约肌切开(EPST)或胰管括约肌切开(EPS)取石或置入胰管支架而得到成功治疗.18例经ERCP结石取净，腹痛近期缓解率为88.9%，远期缓解率为81.2%;26例置入支架患者的腹痛近期缓解率80.7%，远期缓解率66.7%;10例EPST后探条扩张、部分取石、ENPD引流患者的近期缓解率70%.并发症发生率为9.4%(8/85)，1例发生术后胰腺炎.
, 百拇医药
结论:ERCP是诊断胰管结石的主要手段，经ERCP治疗胰管结石具有微创、并发症少的特点，可作为胰管结石的首选治疗手段.
秦运升,李兆申, 孙振兴,吴仁培, 王娜,姚银珍. 胰管结石85例的内镜诊治.世界华人消化杂志 2004;12(7):1754-1755
0 引言胰管结石可导致胰管内压力增高，引起胰腺组织血流灌注减少、缺血乃至组织纤维化，加剧胰腺炎病情进展.慢性胰腺炎中胰管结石的发生率高到30%[1].随着治疗性ERCP的应用，内镜治疗已成为胰管结石的首选治疗手段，并取得了良好的治疗效果，有取代传统外科手术的趋势.长海医院1998-07/2003-12经内镜诊治胰管结石患者84例如下.
1 材料和方法
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1.1 材料 胰管结石患者84例，男51例，女34例.平均年龄38.3(8-74岁)，20岁以下占16.5%，20-40岁占44.7%，40-60岁占28.2%，60岁以上占10.6%.91.8%的患者首发症状为慢性持续性腹部胀痛，可有腰背部放射痛，其中47.4%的患者伴有腹胀、腹泻、纳差、消瘦、恶心、呕吐等其他消化道症状，以腹泻为首发症状者3例;以黄疸为首发症状者2例，2例体检发现.病程10 d-27 a不等，61.2%的患者病史在1a以上. 胰腺外分泌检查BT-PABA<60%者36.5%，<30%者27.1%.有长期饮酒史23例(27.1%)，酗酒者7例.全部病例均行腹部B超检查，阳性率72.9%，未检出者多报告为胆道结石及胆管扩张、慢性胰腺炎.CT检查的阳性率为83.8%(57/68)，未检出者中有3例报告为胰头或胰尾肿瘤.MRCP检查57例，阳性率96.5%(55/57)，未见出的2例均报告为胆总管下段结石.内镜超声(EUS)检查的阳性率91.7%(22/24)，均能较好的显示出胰腺或胰管的形态改变，但2例没能显示出结石.ERCP的阳性率为100%，并能清楚显示结石的大小、位置及数目.
, 百拇医药
1.2 方法 常规ERCP了解胰胆管情况，确认结石的大小、数量、位置以及有无胰管狭窄、胆道结石、胰腺囊肿等情况，制定相应的治疗方案.如果结石位于主胰管且数量≤3枚、大小≤1.0cm，行胰管括约肌切开(EPST)后用取石网篮或取石气囊一次取净结石，若结石>1.0cm，用机械碎石器碎石后取石.如果结石数量>3枚，一次难以取净，可分次取石，取石间隔置入鼻胰管或内支架引流.内镜下取石失败者，行体外震波碎石(ESWL)碎石后再次取石，若不成功，外科手术.导丝难以越过结石或狭窄段者，外科手术.若同时存在胰管狭窄，可用胰管扩张气囊或探条行狭窄扩张，如仍存在取石困难，置入胰管支架后择期取石.若取石后仍存在胰管狭窄的，留置胰管支架.一般选用5-7F的胰管支架，重度扩张者可选用8.5-10F的支架，支架的长度以超过狭窄处1cm为宜. 随访过程中发现支架阻塞者，更换支架.术后禁食2-3d，常规应用抗生素预防感染，必要时给予胰酶抑制剂.监测术后3、12、24及72h血清淀粉酶，观察生命体征和腹部体征的变化，并对术后腹痛、脂肪泻、消化道症状、及体重增加等情况进行随访.
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2 结果85例患者共行ERCP诊疗137次，每例平均1.6次.操作成功率100%，诊断正确性100%.单纯行ERCP诊断检查13例，其中外院送检5例，2例因伴发胰腺囊肿行囊肿切除、胰管切开取石术，另1例为胰管切开取石术后结石复发.ERCP治疗72例，治疗成功率81.9%.18例经EPST后取净结石，其中9例1次取石成功;8例2次完成取石，取石间隔置入鼻胰管或内支架引流;1例3次完成取石.5例EPST+ESWL+支架置入应用，其中1例患者经2次支架置入后复查结石消失，但拔除支架后发生急性胰腺炎，再次支架置入.26例EPST后置入胰管支架，其中5例置入副胰管支架(3例5F/5cm，1例10F/5cm)，7例随访过程中发现支架阻塞，予以更换支架，1例在首次支架置入后4a刷检出癌细胞，行胰十二指肠切除术.10例EPST后行探条扩张、部分取石或ENPD引流.
因导丝或扩张探条不能越过结石或狭窄段而放弃取石13例，其中6例手术治疗，2例因胰头及勾突广泛结石纤维化，行胰十二指肠切除术，3例行胰管切开取石术，1例行胆总管囊肿切除及胰管切开取石.ERCP成功治疗胰管结石59例随访1-48(平均11.6)mo. 结石取净患者18例腹痛近期(<3mo)缓解率88.9%，远期缓解率(>3mo)81.2%; 置入支架患者26例近期腹痛缓解率80.7%，远期缓解率(>3mo)66.7%; EPST后探条扩张、部分取石后ENPD引流患者10例近期缓解率70%.腹泻、纳差、恶心、呕吐等消化道症状得到改善47例，质量增加1-5kg.
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并发症发生率为9.4%.1例患者经2次支架置入后复查结石消失，拔除支架后再发腹痛、淀粉酶进行升高，急诊置入胰管支架后缓解.术后高淀粉酶血症(>8335 nkat)7例，经积极治疗后多于72h后恢复正常.无支架移位及穿孔等其他并发症发生.
3 讨论ERCP仍是诊断胰管结石的金标准[2]，本组诊断符合率100%.ERCP能清楚显示出结石的位置、大小及数目，由于其用于治疗具有微创、并发症少的特点而宜于为患者接受.胰管结石的存可导致胰管、胰实质的压力增高，引起胰腺组织血流灌注减少、缺血乃至组织纤维化，加剧胰腺炎病情进展并诱发胰腺炎发作.去除结石后可改善胰腺炎的预后[3].因此目前多数学者主张一旦确诊就要积极治疗.以往胰管结石的治疗主要依赖于外科手术.常用术式是胰管切开取石、胰管空肠吻合，由于结石常多发且不限于主胰管，切开取石亦难于取净，常需切除部分胰腺，由此带来更大的创伤和更多的并发症.近年来，随着内镜诊疗技术，尤其是ERCP技术的不断发展，ERCP介入取石取得了较好的效果，并显示出了微创、高效、并发症少的特点[4].本组25%的患者胰管结石可经ERCP取净.腹痛近期缓解率88.9%，远期缓解率为81.2%.作为一种辅助的治疗手段，ESWL后再次取石或引流已被证明是安全有效的，尤适于主胰管大结石和位于狭窄段尾端的结石，可大大提高胰管结石的非手术治疗的效果与成功率[5-6].本组有5例患者经ESWL后建立了通畅的引流.
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主胰管阻塞引起的近段胰管高压和扩张是慢性胰腺炎疼痛的原因.对于结石无法取净的患者可置入胰管支架以通畅引流，降低胰管的压力，达到缓解疼痛的目的.本组44.1%的患者经置入胰管支架有效缓解了疼痛，腹痛近期缓解率达80.7%，远期缓解率66.7%，消化道症状也得到不同程度的改善.与文献[6]报道的相似.但有文献报道内镜下引流以对慢性胰腺炎的疼痛几乎没有效果，而且也不能阻止或延缓腺体功能不全的进一步进展[5].另有文献报道胰管内支架置入后会不同程度的引起胰管、胰腺实质以及胰腺形态的改变[7-8].本组1例患者拔除胰管支架后再发胰腺炎可能与次有关.另有1例患者经过3次支架置入后刷检出癌细胞，胰腺癌变是由胰管结石引起还是胰管内支架引起尚不清楚.因此，置入胰管支架后因规范随访，结石取净后尽早拔除.
提高ERCP治疗胰管结石的效果，我们认为应掌握好如下适应证:(1)主胰管结石且数量≤3枚、大小≤1.0cm，力争一次取净结石，若结石>1.0cm，机械碎石器碎石后取石;(2)如果结石数量>3枚，一次难以取净，可分次取石，取石间隔置入鼻胰管或内支架引流;(3)首次内镜下取石导丝或扩张探条难以越过结石或狭窄段者，行括约肌切开后试行ESWL碎石，择期再次取石;(4)无法取净结石者，置入胰管支架通畅引流，但应定期随访;(5)多发结石伴胰腺广泛钙化者不适于内镜下取石.
, 百拇医药
4 参考文献1 Deviere J, Delhaye M, Cremer M. Pancreatic duct stones management.Gastrointest Endosc Clin N Am 1998;8:163-179
2 Howell DA. Pancreatic stones: treat or ignore? Can J Gastroenterol1999;13:461-465
3 Mergener K, Kozarek RA. Therapeutic pancreatic endoscopy. Endoscopy2003;35:48-54
4 李兆申,任洪波, 孙振兴,许国铭. 经内镜治疗胰管结石的临床研究.解放军医学杂志 2002;27:790-792
, http://www.100md.com
5 Adamek HE, Jakobs R, Buttmann A, Adamek MU, Schneider AR, RiemannJF. Long term follow up of patients with chronic
pancreatitis and pancreatic stones treatedwith extracorporeal shock wave lithotripsy. Gut 1999;45:402-405
6 Brand B, Kahl M, Sidhu S, Nam VC, Sriram PV, Jaeckle S, Thonke F,Soehendra N. Prospective evaluation of morphology,function, and quality of life afterextracorporeal shockwave lithotripsy and endoscopic treatment of chroniccalcific
, http://www.100md.com
pancreatitis. Am J Gastroenterol2000;95:3428-3438
7 Sherman S, Hawes RH, Savides TJ, Gress FG, Ikenberry SO, Smith MT,Zaidi S, Lehman GA. Stent-induced pancreatic
ductal and parenchymal changes: correlationof endoscopic ultrasound with ERCP. Gastrointest Endosc 1996;44:276-282
8 Smith MT, Sherman S, Ikenberry SO, Hawes RH, Lehman GA. Alterationsin pancreatic ductal morphology following
polyethylene pancreatic stent therapy.Gastrointest Endosc 1996;44:268-275, 百拇医药( 秦运升, 李兆申, 孙振兴, 吴仁培, 王 娜, 姚银珍)
李兆申,孙振兴, 吴仁培,王娜, 姚银珍,中国人民解放军第二军医大学附属长海医院消化内科 上海市 200433
项目负责人:李兆申,200433, 上海市,中国人民解放军第二军医大学附属长海医院消化内科. zhaoshenli@chxh.com
电话:+86-21-25070552 传真:+86-21-55620081
收稿日期:2004-03-11 接受日期:2004-04-13
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摘要
目的:探讨内镜逆行行胰管造影(ERCP)在胰管结石诊断与治疗中的价值.
方法:回顾分析1998-07/2003-12经ERCP诊治的85例胰管结石患者的临床治疗、治疗方法和治疗结果.
结果:85例患者共行137次ERCP检查，诊断准确100%.59例胰管结石经乳头括约肌切开(EPST)或胰管括约肌切开(EPS)取石或置入胰管支架而得到成功治疗.18例经ERCP结石取净，腹痛近期缓解率为88.9%，远期缓解率为81.2%;26例置入支架患者的腹痛近期缓解率80.7%，远期缓解率66.7%;10例EPST后探条扩张、部分取石、ENPD引流患者的近期缓解率70%.并发症发生率为9.4%(8/85)，1例发生术后胰腺炎.
, 百拇医药
结论:ERCP是诊断胰管结石的主要手段，经ERCP治疗胰管结石具有微创、并发症少的特点，可作为胰管结石的首选治疗手段.
秦运升,李兆申, 孙振兴,吴仁培, 王娜,姚银珍. 胰管结石85例的内镜诊治.世界华人消化杂志 2004;12(7):1754-1755
0 引言胰管结石可导致胰管内压力增高，引起胰腺组织血流灌注减少、缺血乃至组织纤维化，加剧胰腺炎病情进展.慢性胰腺炎中胰管结石的发生率高到30%[1].随着治疗性ERCP的应用，内镜治疗已成为胰管结石的首选治疗手段，并取得了良好的治疗效果，有取代传统外科手术的趋势.长海医院1998-07/2003-12经内镜诊治胰管结石患者84例如下.
1 材料和方法
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1.1 材料 胰管结石患者84例，男51例，女34例.平均年龄38.3(8-74岁)，20岁以下占16.5%，20-40岁占44.7%，40-60岁占28.2%，60岁以上占10.6%.91.8%的患者首发症状为慢性持续性腹部胀痛，可有腰背部放射痛，其中47.4%的患者伴有腹胀、腹泻、纳差、消瘦、恶心、呕吐等其他消化道症状，以腹泻为首发症状者3例;以黄疸为首发症状者2例，2例体检发现.病程10 d-27 a不等，61.2%的患者病史在1a以上. 胰腺外分泌检查BT-PABA<60%者36.5%，<30%者27.1%.有长期饮酒史23例(27.1%)，酗酒者7例.全部病例均行腹部B超检查，阳性率72.9%，未检出者多报告为胆道结石及胆管扩张、慢性胰腺炎.CT检查的阳性率为83.8%(57/68)，未检出者中有3例报告为胰头或胰尾肿瘤.MRCP检查57例，阳性率96.5%(55/57)，未见出的2例均报告为胆总管下段结石.内镜超声(EUS)检查的阳性率91.7%(22/24)，均能较好的显示出胰腺或胰管的形态改变，但2例没能显示出结石.ERCP的阳性率为100%，并能清楚显示结石的大小、位置及数目.
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1.2 方法 常规ERCP了解胰胆管情况，确认结石的大小、数量、位置以及有无胰管狭窄、胆道结石、胰腺囊肿等情况，制定相应的治疗方案.如果结石位于主胰管且数量≤3枚、大小≤1.0cm，行胰管括约肌切开(EPST)后用取石网篮或取石气囊一次取净结石，若结石>1.0cm，用机械碎石器碎石后取石.如果结石数量>3枚，一次难以取净，可分次取石，取石间隔置入鼻胰管或内支架引流.内镜下取石失败者，行体外震波碎石(ESWL)碎石后再次取石，若不成功，外科手术.导丝难以越过结石或狭窄段者，外科手术.若同时存在胰管狭窄，可用胰管扩张气囊或探条行狭窄扩张，如仍存在取石困难，置入胰管支架后择期取石.若取石后仍存在胰管狭窄的，留置胰管支架.一般选用5-7F的胰管支架，重度扩张者可选用8.5-10F的支架，支架的长度以超过狭窄处1cm为宜. 随访过程中发现支架阻塞者，更换支架.术后禁食2-3d，常规应用抗生素预防感染，必要时给予胰酶抑制剂.监测术后3、12、24及72h血清淀粉酶，观察生命体征和腹部体征的变化，并对术后腹痛、脂肪泻、消化道症状、及体重增加等情况进行随访.
, http://www.100md.com
2 结果85例患者共行ERCP诊疗137次，每例平均1.6次.操作成功率100%，诊断正确性100%.单纯行ERCP诊断检查13例，其中外院送检5例，2例因伴发胰腺囊肿行囊肿切除、胰管切开取石术，另1例为胰管切开取石术后结石复发.ERCP治疗72例，治疗成功率81.9%.18例经EPST后取净结石，其中9例1次取石成功;8例2次完成取石，取石间隔置入鼻胰管或内支架引流;1例3次完成取石.5例EPST+ESWL+支架置入应用，其中1例患者经2次支架置入后复查结石消失，但拔除支架后发生急性胰腺炎，再次支架置入.26例EPST后置入胰管支架，其中5例置入副胰管支架(3例5F/5cm，1例10F/5cm)，7例随访过程中发现支架阻塞，予以更换支架，1例在首次支架置入后4a刷检出癌细胞，行胰十二指肠切除术.10例EPST后行探条扩张、部分取石或ENPD引流.
因导丝或扩张探条不能越过结石或狭窄段而放弃取石13例，其中6例手术治疗，2例因胰头及勾突广泛结石纤维化，行胰十二指肠切除术，3例行胰管切开取石术，1例行胆总管囊肿切除及胰管切开取石.ERCP成功治疗胰管结石59例随访1-48(平均11.6)mo. 结石取净患者18例腹痛近期(<3mo)缓解率88.9%，远期缓解率(>3mo)81.2%; 置入支架患者26例近期腹痛缓解率80.7%，远期缓解率(>3mo)66.7%; EPST后探条扩张、部分取石后ENPD引流患者10例近期缓解率70%.腹泻、纳差、恶心、呕吐等消化道症状得到改善47例，质量增加1-5kg.
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并发症发生率为9.4%.1例患者经2次支架置入后复查结石消失，拔除支架后再发腹痛、淀粉酶进行升高，急诊置入胰管支架后缓解.术后高淀粉酶血症(>8335 nkat)7例，经积极治疗后多于72h后恢复正常.无支架移位及穿孔等其他并发症发生.
3 讨论ERCP仍是诊断胰管结石的金标准[2]，本组诊断符合率100%.ERCP能清楚显示出结石的位置、大小及数目，由于其用于治疗具有微创、并发症少的特点而宜于为患者接受.胰管结石的存可导致胰管、胰实质的压力增高，引起胰腺组织血流灌注减少、缺血乃至组织纤维化，加剧胰腺炎病情进展并诱发胰腺炎发作.去除结石后可改善胰腺炎的预后[3].因此目前多数学者主张一旦确诊就要积极治疗.以往胰管结石的治疗主要依赖于外科手术.常用术式是胰管切开取石、胰管空肠吻合，由于结石常多发且不限于主胰管，切开取石亦难于取净，常需切除部分胰腺，由此带来更大的创伤和更多的并发症.近年来，随着内镜诊疗技术，尤其是ERCP技术的不断发展，ERCP介入取石取得了较好的效果，并显示出了微创、高效、并发症少的特点[4].本组25%的患者胰管结石可经ERCP取净.腹痛近期缓解率88.9%，远期缓解率为81.2%.作为一种辅助的治疗手段，ESWL后再次取石或引流已被证明是安全有效的，尤适于主胰管大结石和位于狭窄段尾端的结石，可大大提高胰管结石的非手术治疗的效果与成功率[5-6].本组有5例患者经ESWL后建立了通畅的引流.
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主胰管阻塞引起的近段胰管高压和扩张是慢性胰腺炎疼痛的原因.对于结石无法取净的患者可置入胰管支架以通畅引流，降低胰管的压力，达到缓解疼痛的目的.本组44.1%的患者经置入胰管支架有效缓解了疼痛，腹痛近期缓解率达80.7%，远期缓解率66.7%，消化道症状也得到不同程度的改善.与文献[6]报道的相似.但有文献报道内镜下引流以对慢性胰腺炎的疼痛几乎没有效果，而且也不能阻止或延缓腺体功能不全的进一步进展[5].另有文献报道胰管内支架置入后会不同程度的引起胰管、胰腺实质以及胰腺形态的改变[7-8].本组1例患者拔除胰管支架后再发胰腺炎可能与次有关.另有1例患者经过3次支架置入后刷检出癌细胞，胰腺癌变是由胰管结石引起还是胰管内支架引起尚不清楚.因此，置入胰管支架后因规范随访，结石取净后尽早拔除.
提高ERCP治疗胰管结石的效果，我们认为应掌握好如下适应证:(1)主胰管结石且数量≤3枚、大小≤1.0cm，力争一次取净结石，若结石>1.0cm，机械碎石器碎石后取石;(2)如果结石数量>3枚，一次难以取净，可分次取石，取石间隔置入鼻胰管或内支架引流;(3)首次内镜下取石导丝或扩张探条难以越过结石或狭窄段者，行括约肌切开后试行ESWL碎石，择期再次取石;(4)无法取净结石者，置入胰管支架通畅引流，但应定期随访;(5)多发结石伴胰腺广泛钙化者不适于内镜下取石.
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4 参考文献1 Deviere J, Delhaye M, Cremer M. Pancreatic duct stones management.Gastrointest Endosc Clin N Am 1998;8:163-179
2 Howell DA. Pancreatic stones: treat or ignore? Can J Gastroenterol1999;13:461-465
3 Mergener K, Kozarek RA. Therapeutic pancreatic endoscopy. Endoscopy2003;35:48-54
4 李兆申,任洪波, 孙振兴,许国铭. 经内镜治疗胰管结石的临床研究.解放军医学杂志 2002;27:790-792
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5 Adamek HE, Jakobs R, Buttmann A, Adamek MU, Schneider AR, RiemannJF. Long term follow up of patients with chronic
pancreatitis and pancreatic stones treatedwith extracorporeal shock wave lithotripsy. Gut 1999;45:402-405
6 Brand B, Kahl M, Sidhu S, Nam VC, Sriram PV, Jaeckle S, Thonke F,Soehendra N. Prospective evaluation of morphology,function, and quality of life afterextracorporeal shockwave lithotripsy and endoscopic treatment of chroniccalcific
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ductal and parenchymal changes: correlationof endoscopic ultrasound with ERCP. Gastrointest Endosc 1996;44:276-282
8 Smith MT, Sherman S, Ikenberry SO, Hawes RH, Lehman GA. Alterationsin pancreatic ductal morphology following
polyethylene pancreatic stent therapy.Gastrointest Endosc 1996;44:268-275, 百拇医药( 秦运升, 李兆申, 孙振兴, 吴仁培, 王 娜, 姚银珍)
