腹腔镜结直肠癌手术中特殊情况的处理
王存川,曾毅克,暨南大学第一附属医院微创外科中心广东省广州市 510632
项目负责人:王存川,510632, 广东省广州市黄埔大道西613号,暨南大学第一附属医院微创外科中心. wcchuan@tom.com
电话:020-38688685 传真:020-38688803
收稿日期:2003-12-29 接受日期:2004-03-02
摘要
目的:探讨腹腔镜结直肠癌手术中特殊情况的处理方法.
, 百拇医药
方法:总结1995-06/2003-06作者施行的142例结直肠癌手术中有特殊疑难情况的14例患者的手术处理技巧和经验.
结果:使用腹腔镜结合电凝固化、小切口辅助、手辅助等手段，14例患者均顺利完成手术，4例有术后并发症，3例经保守治疗治愈，1例拒绝再次手术.
结论:随着经验的积累，一些特殊情况也可以通过腹腔镜联合其他手段辅助完成手术，取得满意的效果.
王存川,曾毅克. 腹腔镜结直肠癌手术中特殊情况的处理.世界华人消化杂志 2004;12(7):1756-1757
0 引言学术界对腹腔镜结直肠癌手术一直存在争论，美国的一项调查[1]显示与过去3a相比，腹腔镜外科医生对腹腔镜结直肠癌手术的热情有所下降，其主要原因是对疗效和并发症的疑虑.腹腔镜结直肠癌手术是一种手术技巧要求较高的手术，在遇到肿瘤合并肠梗阻、侵犯邻近脏器等复杂情况时，一般需要中转开放手术处理，但是，随着经验的积累和手术技巧的提高，也可以在腹腔镜下处理，完成手术.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 1995-06/2003-06作者共施行的142例结直肠癌手术，术中遇到特殊疑难情况共14例:合并肝转移4例(其中2例术前B超和CT检查均未发现)，结肠肝曲癌侵犯十二指肠2例、侵犯胰头1例，乙状结肠癌侵犯横结肠和十二指肠1例、侵犯右附件和膀胱1例、侵犯骨盆1例、合并肠梗阻1例，右半结肠癌伴肠梗阻1例，直肠癌侵犯阴道后壁1例，直肠癌用切割器切割直肠下段时钉仓长度不够1例.
1.2 方法 合并肝转移的患者给予电凝固化转移灶.肿瘤侵犯十二指肠者和乙状结肠癌侵犯横结肠和十二指肠的患者，通过取标本的小切口切除受侵犯的肠壁，肠管直接缝合修补.肿瘤侵犯胰头者，在腹腔镜下用超声刀切除受侵犯的部分胰头组织.肿瘤侵犯膀胱和右侧附件者，同时行右附件切除、膀胱部分切除.直肠癌侵犯阴道后壁者同时行阴道后壁部分切除.结肠癌合并肠梗阻时，先通过小切口行肠道减压，行手辅助腹腔镜手术，一期吻合.肿瘤侵犯骨盆者，行姑息手术，用超声刀分离到肿瘤远端(骨盆残留部分肿瘤组织)，切除病变肠管，用吻合器吻合结直肠.遇到钉仓长度不够的病例，剩余的8mm宽的直肠断端加用丝线缝合封闭.
, 百拇医药
2 结果14例患者均顺利完成手术，术后吻合口瘘1例，保守治疗治愈.轻微膀胱瘘1例，延期10d拔尿管后治愈.直肠阴道瘘1例，患者拒绝再次手术.术后急性肺栓塞1例，经保守治疗治愈.
3 讨论
3.1 合并肝转移的处理 肝脏是结直肠癌最常见的转移器官之一，但是，某些隐匿转移灶，术前影像学检查有时难以发现的，而腹腔镜也是诊断腹腔隐匿转移灶的有效方法.最好配合术中超声成像仪检查，这是诊断肝脏等实质性器官肿瘤的敏感方法[2-3].Goletti et al [4]认为术中超声检查是腹腔镜外科不可缺少的有用手段，能增加肿瘤的分期，为调整治疗策略提供帮助.本组中，有2例患者术前经B超和CT检查均没有发现肝脏面包膜下的转移灶;而在术中探查时发现.对可疑转移取活检作冰冻切片检查时，避免使用热切割工具，以免影响病理检查的结果，病灶完整切除后再用电刀或超声刀止血.如果是较大的单个转移灶，可考虑行腹腔镜肝段或肝叶切除.
, 百拇医药
3.2 肿瘤侵犯邻近脏器的处理 术中发现结直肠癌侵犯邻近脏器时，术者应根据具体情况决定是中转开腹还是使用手辅助处理，主动中转开腹并非腹腔镜手术的并发症，而能够在腹腔镜的探查指引下选择更合理的手术切口和处理方法[5-6].如果肿瘤对邻近脏器侵犯轻，目标脏器体积增加不大，则可在腹腔镜下做联合脏器切除，如本组的乙状结肠癌侵犯膀胱顶和右附件和直肠癌侵犯阴道后壁的2例患者，我们分别对其施行了完全腹腔镜下乙状结肠癌联合膀胱部分、右侧附件切除和阴道后壁部分切除.如果处理困难，也可利用取标本的小切口进行直视下辅助切除受侵犯的器官，本组的2例结肠肝曲癌侵犯十二指肠壁和1例乙状结肠癌侵犯横结肠和十二指肠都是通过该法处理.
3.3 合并肠梗阻的处理 结直肠癌合并肠梗阻使肠管膨胀，腹腔内可利用的空间减少，影响气腹的建立，增加腹腔镜手术操作的困难，这时可考虑使用手辅助装置，这样既可利用手辅助的切口可完成肠管的减压，也可利用手的触诊帮助发现和探查病灶和其他病变.我们遇到的2例结肠癌合并肠梗阻的患者，腹部膨隆，可见肠形，无法按常规方法建立气腹，我们先在其左腹部做一8cm的腹部切口先行肠道减压，置入手辅助装置，建立气腹，在手辅助下完成手术.
, 百拇医药
4 参考文献1 Mavrantonis C, Wexner SD, Nogueras JJ, Weiss EG, Potenti F,Pikarsky AJ. Current attitudes in laparoscopic colorectal
surgery. Surg Endosc 2002;16:1152-1157
2 Machi J, Sigel B, Zaren HA, Kurohiji T, Yamashita Y. Operativeultrasonography during hepatobiliary and pancreatic
surgery. World J Surg 1993;17:640-646
, 百拇医药 3 Charnley RM, Morris DL, Dennison AR, Amar SS, Hardcastle JD.Detection of colorectal liver metastases using
intraoperative ultrasonography. Br J Surg1991;79:45-48
4 Goletti O, Buccianti P, Chiarugi M, Pieri L, Sbragia P, Cavina E.Laparoscopic sonography in screening metastases from
gastrointestinal cancer: comparativeaccuracy with traditional procedures. Surg Laparosc Endosc 1995;5:176-182
5 王存川,陈鋆, 苏国森,梁伟成, 徐以浩,许朋. 电视腹腔镜外科手术在胃肠道肿瘤的临床应用.中国胃肠外科杂志
1999;2:35-37
6 王存川.实用腹腔镜外科手术学.第1版.广州: 暨南大学出版社,2002:212-213, 百拇医药( 王存川, 曾毅克)
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电话:020-38688685 传真:020-38688803
收稿日期:2003-12-29 接受日期:2004-03-02
摘要
目的:探讨腹腔镜结直肠癌手术中特殊情况的处理方法.
, 百拇医药
方法:总结1995-06/2003-06作者施行的142例结直肠癌手术中有特殊疑难情况的14例患者的手术处理技巧和经验.
结果:使用腹腔镜结合电凝固化、小切口辅助、手辅助等手段，14例患者均顺利完成手术，4例有术后并发症，3例经保守治疗治愈，1例拒绝再次手术.
结论:随着经验的积累，一些特殊情况也可以通过腹腔镜联合其他手段辅助完成手术，取得满意的效果.
王存川,曾毅克. 腹腔镜结直肠癌手术中特殊情况的处理.世界华人消化杂志 2004;12(7):1756-1757
0 引言学术界对腹腔镜结直肠癌手术一直存在争论，美国的一项调查[1]显示与过去3a相比，腹腔镜外科医生对腹腔镜结直肠癌手术的热情有所下降，其主要原因是对疗效和并发症的疑虑.腹腔镜结直肠癌手术是一种手术技巧要求较高的手术，在遇到肿瘤合并肠梗阻、侵犯邻近脏器等复杂情况时，一般需要中转开放手术处理，但是，随着经验的积累和手术技巧的提高，也可以在腹腔镜下处理，完成手术.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 1995-06/2003-06作者共施行的142例结直肠癌手术，术中遇到特殊疑难情况共14例:合并肝转移4例(其中2例术前B超和CT检查均未发现)，结肠肝曲癌侵犯十二指肠2例、侵犯胰头1例，乙状结肠癌侵犯横结肠和十二指肠1例、侵犯右附件和膀胱1例、侵犯骨盆1例、合并肠梗阻1例，右半结肠癌伴肠梗阻1例，直肠癌侵犯阴道后壁1例，直肠癌用切割器切割直肠下段时钉仓长度不够1例.
1.2 方法 合并肝转移的患者给予电凝固化转移灶.肿瘤侵犯十二指肠者和乙状结肠癌侵犯横结肠和十二指肠的患者，通过取标本的小切口切除受侵犯的肠壁，肠管直接缝合修补.肿瘤侵犯胰头者，在腹腔镜下用超声刀切除受侵犯的部分胰头组织.肿瘤侵犯膀胱和右侧附件者，同时行右附件切除、膀胱部分切除.直肠癌侵犯阴道后壁者同时行阴道后壁部分切除.结肠癌合并肠梗阻时，先通过小切口行肠道减压，行手辅助腹腔镜手术，一期吻合.肿瘤侵犯骨盆者，行姑息手术，用超声刀分离到肿瘤远端(骨盆残留部分肿瘤组织)，切除病变肠管，用吻合器吻合结直肠.遇到钉仓长度不够的病例，剩余的8mm宽的直肠断端加用丝线缝合封闭.
, 百拇医药
2 结果14例患者均顺利完成手术，术后吻合口瘘1例，保守治疗治愈.轻微膀胱瘘1例，延期10d拔尿管后治愈.直肠阴道瘘1例，患者拒绝再次手术.术后急性肺栓塞1例，经保守治疗治愈.
3 讨论
3.1 合并肝转移的处理 肝脏是结直肠癌最常见的转移器官之一，但是，某些隐匿转移灶，术前影像学检查有时难以发现的，而腹腔镜也是诊断腹腔隐匿转移灶的有效方法.最好配合术中超声成像仪检查，这是诊断肝脏等实质性器官肿瘤的敏感方法[2-3].Goletti et al [4]认为术中超声检查是腹腔镜外科不可缺少的有用手段，能增加肿瘤的分期，为调整治疗策略提供帮助.本组中，有2例患者术前经B超和CT检查均没有发现肝脏面包膜下的转移灶;而在术中探查时发现.对可疑转移取活检作冰冻切片检查时，避免使用热切割工具，以免影响病理检查的结果，病灶完整切除后再用电刀或超声刀止血.如果是较大的单个转移灶，可考虑行腹腔镜肝段或肝叶切除.
, 百拇医药
3.2 肿瘤侵犯邻近脏器的处理 术中发现结直肠癌侵犯邻近脏器时，术者应根据具体情况决定是中转开腹还是使用手辅助处理，主动中转开腹并非腹腔镜手术的并发症，而能够在腹腔镜的探查指引下选择更合理的手术切口和处理方法[5-6].如果肿瘤对邻近脏器侵犯轻，目标脏器体积增加不大，则可在腹腔镜下做联合脏器切除，如本组的乙状结肠癌侵犯膀胱顶和右附件和直肠癌侵犯阴道后壁的2例患者，我们分别对其施行了完全腹腔镜下乙状结肠癌联合膀胱部分、右侧附件切除和阴道后壁部分切除.如果处理困难，也可利用取标本的小切口进行直视下辅助切除受侵犯的器官，本组的2例结肠肝曲癌侵犯十二指肠壁和1例乙状结肠癌侵犯横结肠和十二指肠都是通过该法处理.
3.3 合并肠梗阻的处理 结直肠癌合并肠梗阻使肠管膨胀，腹腔内可利用的空间减少，影响气腹的建立，增加腹腔镜手术操作的困难，这时可考虑使用手辅助装置，这样既可利用手辅助的切口可完成肠管的减压，也可利用手的触诊帮助发现和探查病灶和其他病变.我们遇到的2例结肠癌合并肠梗阻的患者，腹部膨隆，可见肠形，无法按常规方法建立气腹，我们先在其左腹部做一8cm的腹部切口先行肠道减压，置入手辅助装置，建立气腹，在手辅助下完成手术.
, 百拇医药
4 参考文献1 Mavrantonis C, Wexner SD, Nogueras JJ, Weiss EG, Potenti F,Pikarsky AJ. Current attitudes in laparoscopic colorectal
surgery. Surg Endosc 2002;16:1152-1157
2 Machi J, Sigel B, Zaren HA, Kurohiji T, Yamashita Y. Operativeultrasonography during hepatobiliary and pancreatic
surgery. World J Surg 1993;17:640-646
, 百拇医药 3 Charnley RM, Morris DL, Dennison AR, Amar SS, Hardcastle JD.Detection of colorectal liver metastases using
intraoperative ultrasonography. Br J Surg1991;79:45-48
4 Goletti O, Buccianti P, Chiarugi M, Pieri L, Sbragia P, Cavina E.Laparoscopic sonography in screening metastases from
gastrointestinal cancer: comparativeaccuracy with traditional procedures. Surg Laparosc Endosc 1995;5:176-182
5 王存川,陈鋆, 苏国森,梁伟成, 徐以浩,许朋. 电视腹腔镜外科手术在胃肠道肿瘤的临床应用.中国胃肠外科杂志
1999;2:35-37
6 王存川.实用腹腔镜外科手术学.第1版.广州: 暨南大学出版社,2002:212-213, 百拇医药( 王存川, 曾毅克)
