解读急救新技术：链式流程复苏——访解放军304医院急救部何忠杰主任
心肺复苏技术的快速进展是整个急救医学的发展标志。近年来，国际上一些新的复苏方案和救治措施开始逐步应用于临床，使传统心肺复苏方式得到不断地更新和改进，其中以“链式流程复苏”最具有代表性。“链式流程复苏”主要包含哪些内容？又有哪些优势和特点？记者为此采访了解放军304医院急救部何忠杰主任。., http://www.100md.com
■链式流程复苏的特点., http://www.100md.com
何忠杰主任解释说，链式流程复苏共包括“初步判断→呼吸阶梯化管理→中心静脉置管循环管理→系统查体检查→改良氧利用率监测→确定性救命手术”等六个环节，其特点为：将., http://www.100md.com
初步判断放在首位，而不是全面诊断，以缩短诊断时间，尽快进入生命支持阶段；呼吸阶梯化管理是按呼吸衰竭的危重程度，采用不同侵入方式的手段达到呼吸支持的目的；建立大静脉通路能够提供可靠的补液途径和可选择的补液速度，还可通过中心静脉导管进行压力监测，并由此提供中心静脉血的抽取；系统查体和检查可避免诊断上的漏诊，是进一步抢救的关键步骤；改良氧利用率监测通过对中心静脉血及外周动脉血的分析，使患者的氧利用率尽可能处于正常范围内，以维护机体最终达到正常的氧代谢水平；确定性救命手术是全部链式流程的最后一步，也是最关键的一项措施，若处理不当，上面所有工作将前功尽弃。., http://www.100md.com
■呼吸阶梯化管理最重要., http://www.100md.com
何主任指出，在整个链式流程中呼吸的阶梯化管理最为重要。它将呼吸支持分为四个阶梯：., http://www.100md.com
第一阶梯(徒手法)——保持患者正确的复苏体位和呼吸道通畅。., http://www.100md.com
第二阶梯(氧疗支持法)——上呼吸道支持法中有鼻塞、鼻导管、面罩等氧疗方法；下呼吸道支持法的经口气管插管是目前最为安全可靠的通气方法。., http://www.100md.com
第三阶梯(创伤气道法)——包括环甲膜/气管穿刺和“气管穿刺导入气管套管术”。., http://www.100md.com
第四阶梯(机械通气法)——可选用呼吸器/简便呼吸机、常规呼吸机及智能化呼吸机。., http://www.100md.com
在气道建立中采用“气管穿刺导入气管套管术”，是一种出血损伤少、耗时短的新的气管切开技术，可以由一名医生在一分钟内完成全部操作过程。., http://www.100md.com
何主任接着说，呼吸的阶梯是由简单到复杂、由徒手到机械的过程，适用于病情由缓到急、由轻到重的患者。临床中】赡懿捎玫徒滋莸摹⑽薮瓷说纳虾?br>吸道支持方法，同时要做好病情加重时下一阶梯的准备工作。一般情况下各阶梯是按照逐级上升的原则来执行的，但是，有些特殊疾病则需要跨阶梯支持。如呼吸道烧伤患者、神经系统严重卒中或创伤者，可直接进入第三阶梯的气管切开，而尽量避免第二阶梯的气管插管；而对于呼吸心跳停止的患者第二阶梯气管插管则为首选。., http://www.100md.com
■16部位穿刺建立静脉通路., http://www.100md.com
何主任强调，在链式流程复苏中血管通路的建立也非常关键。通常情况下，一个部位的大静脉穿刺远不能满足严重而复杂的病情需求，建立以中心静脉为主的3~5条大静脉通路和一条动脉通路是非常必要的，而只有大静脉穿刺置管技术才能实现这样的要求。在静脉通路的使用上，第一条为快速补液和监测中心静脉压；第二条为快速补血或胶体液；第三条为补充碱性药物或针对脑水肿的脱水药；第四条用于输注血管活性药物；而动脉通路则是为了进行有创血压监测和抽取血液进行血气分析或其它动脉血检查。., http://www.100md.com
据何主任介绍，解放军304医院对多部位不同手法的穿刺置管技术操作，可以概括为“16部位穿刺建立静脉通路”。这16部位是指：颈内静脉、锁骨下静脉下入路、锁骨下静脉上入路、股静脉、头静脉、大隐静脉、贵要静脉、颈外静脉(均为双侧，后四个为非中心静脉)。血管的最终选择应依据患者病情、操作者所处位置、抢救的特殊要求等三个因素来决定。., http://www.100md.com
对于极重度患者，何主任根据他们自己的临床经验总结了“三中点法”：即选择锁骨下静脉与锁骨交叉点向外约3厘米段作为穿刺部位，经700多例病人的穿刺实践，效果比较理想。(体表定位方法是：锁骨中点下缘为A点，腋窝皱褶处为B点，A、B两点连线的中点为C点，其中C点即为穿刺进针点)。此种方法的最大好处是可在患者斜卧位、侧位或坐位情况下进行操作，这非常适合于一些不能平卧的特殊濒危病人。., http://www.100md.com
何主任告诉记者，链式流程复苏是现代急诊医学的新技术和新手段，其大大地提高了抢救的成功率。以解放军304医院为例，通过链式流程复苏能够及时有效地抢救心脑血管急症、多发伤及群体“批量伤”等危重症患者，从而使创伤抢救中休克的发生率减少了近30%，危重病员的抢救脱险率达到96%以上。., http://www.100md.com
■本报记者 崔大涛(崔大涛 )
■链式流程复苏的特点., http://www.100md.com
何忠杰主任解释说，链式流程复苏共包括“初步判断→呼吸阶梯化管理→中心静脉置管循环管理→系统查体检查→改良氧利用率监测→确定性救命手术”等六个环节，其特点为：将., http://www.100md.com
初步判断放在首位，而不是全面诊断，以缩短诊断时间，尽快进入生命支持阶段；呼吸阶梯化管理是按呼吸衰竭的危重程度，采用不同侵入方式的手段达到呼吸支持的目的；建立大静脉通路能够提供可靠的补液途径和可选择的补液速度，还可通过中心静脉导管进行压力监测，并由此提供中心静脉血的抽取；系统查体和检查可避免诊断上的漏诊，是进一步抢救的关键步骤；改良氧利用率监测通过对中心静脉血及外周动脉血的分析，使患者的氧利用率尽可能处于正常范围内，以维护机体最终达到正常的氧代谢水平；确定性救命手术是全部链式流程的最后一步，也是最关键的一项措施，若处理不当，上面所有工作将前功尽弃。., http://www.100md.com
■呼吸阶梯化管理最重要., http://www.100md.com
何主任指出，在整个链式流程中呼吸的阶梯化管理最为重要。它将呼吸支持分为四个阶梯：., http://www.100md.com
第一阶梯(徒手法)——保持患者正确的复苏体位和呼吸道通畅。., http://www.100md.com
第二阶梯(氧疗支持法)——上呼吸道支持法中有鼻塞、鼻导管、面罩等氧疗方法；下呼吸道支持法的经口气管插管是目前最为安全可靠的通气方法。., http://www.100md.com
第三阶梯(创伤气道法)——包括环甲膜/气管穿刺和“气管穿刺导入气管套管术”。., http://www.100md.com
第四阶梯(机械通气法)——可选用呼吸器/简便呼吸机、常规呼吸机及智能化呼吸机。., http://www.100md.com
在气道建立中采用“气管穿刺导入气管套管术”，是一种出血损伤少、耗时短的新的气管切开技术，可以由一名医生在一分钟内完成全部操作过程。., http://www.100md.com
何主任接着说，呼吸的阶梯是由简单到复杂、由徒手到机械的过程，适用于病情由缓到急、由轻到重的患者。临床中】赡懿捎玫徒滋莸摹⑽薮瓷说纳虾?br>吸道支持方法，同时要做好病情加重时下一阶梯的准备工作。一般情况下各阶梯是按照逐级上升的原则来执行的，但是，有些特殊疾病则需要跨阶梯支持。如呼吸道烧伤患者、神经系统严重卒中或创伤者，可直接进入第三阶梯的气管切开，而尽量避免第二阶梯的气管插管；而对于呼吸心跳停止的患者第二阶梯气管插管则为首选。., http://www.100md.com
■16部位穿刺建立静脉通路., http://www.100md.com
何主任强调，在链式流程复苏中血管通路的建立也非常关键。通常情况下，一个部位的大静脉穿刺远不能满足严重而复杂的病情需求，建立以中心静脉为主的3~5条大静脉通路和一条动脉通路是非常必要的，而只有大静脉穿刺置管技术才能实现这样的要求。在静脉通路的使用上，第一条为快速补液和监测中心静脉压；第二条为快速补血或胶体液；第三条为补充碱性药物或针对脑水肿的脱水药；第四条用于输注血管活性药物；而动脉通路则是为了进行有创血压监测和抽取血液进行血气分析或其它动脉血检查。., http://www.100md.com
据何主任介绍，解放军304医院对多部位不同手法的穿刺置管技术操作，可以概括为“16部位穿刺建立静脉通路”。这16部位是指：颈内静脉、锁骨下静脉下入路、锁骨下静脉上入路、股静脉、头静脉、大隐静脉、贵要静脉、颈外静脉(均为双侧，后四个为非中心静脉)。血管的最终选择应依据患者病情、操作者所处位置、抢救的特殊要求等三个因素来决定。., http://www.100md.com
对于极重度患者，何主任根据他们自己的临床经验总结了“三中点法”：即选择锁骨下静脉与锁骨交叉点向外约3厘米段作为穿刺部位，经700多例病人的穿刺实践，效果比较理想。(体表定位方法是：锁骨中点下缘为A点，腋窝皱褶处为B点，A、B两点连线的中点为C点，其中C点即为穿刺进针点)。此种方法的最大好处是可在患者斜卧位、侧位或坐位情况下进行操作，这非常适合于一些不能平卧的特殊濒危病人。., http://www.100md.com
何主任告诉记者，链式流程复苏是现代急诊医学的新技术和新手段，其大大地提高了抢救的成功率。以解放军304医院为例，通过链式流程复苏能够及时有效地抢救心脑血管急症、多发伤及群体“批量伤”等危重症患者，从而使创伤抢救中休克的发生率减少了近30%，危重病员的抢救脱险率达到96%以上。., http://www.100md.com
■本报记者 崔大涛(崔大涛 )