类风湿性关节炎可以发生在任何年龄，但更多见于30岁以后，女性高发年龄为45～54岁，男性随年龄增加而逐渐增加。女性与男性罹患本病的比例为3:1，可造成人体肢体残废严重影响着患者的生活和工作质量。从2000年1月～2003年1月两年间我们在门诊病房共诊治类风湿性关节炎患者34例，采用中西医结合治疗取得了良好效果。报告如下。
1 临床资料
34例患者中，男11例，女23例;年龄18～50岁;职业:农民18例，工人11例，职员5例;病程1～10年，诊断标准参照《实用内科学》第八版1987年美国风湿病学会制定的诊断标准。符合其中四项则可作出诊断:(1)晨僵至少1h(超过6周或者6周以上)。(2)3组或3组以上关节肿(超过6周以上)。(3)腕、掌指关节或近端指间关节肿(超过6周以上)。(4)对称性关节肿(超过6周以上)。(5)类风湿皮下结节。(6)手部X线片改变。(7)类风湿因子阳性(滴度大于1:32)。34例患者均符合上述诊断标准。
2 治疗方法
2.1 实证、早期疼痛为主，用大乌头汤加减 主要药物组成:熟附片6g，细辛3g，麻黄6g(先煎去沫)，桂枝12g，白芍12g，黄芪12g，姜黄6g，地龙6g，生姜6g，甘草6g。在药物选择上，除非寒邪特重，疼痛剧烈者使用制川乌、制草乌各3g，驱散寒邪，缓解痹痛，与生姜一起先煎1h再入它药，中病即止，疼痛减轻后停止使用。一般情况下，用熟附片、细辛等足以胜任。湿邪偏重，关节肿胀疼痛，酸楚麻木，压痛，加苡仁12g，防己6g，苍术10g，川芎9g。上肢关节痛为主加姜黄9g，桂枝加至15～18g。下肢关节痛甚者，加牛膝、木瓜、桑寄生各15g。或伴有恶风、发热，苔薄白，脉浮者加防风9g，葛根9g，川芎12g，秦艽9g。出现关节疼痛，局部灼热红肿，多兼发热、口渴，加知母9g，黄柏12g，连翘12g，防己12g。
2.2 虚证、晚期用阳和汤加减 熟地15g，肉桂5g，炙麻黄5g，鹿角胶6g，白芥子6g，炮姜5g，炙甘草6g，黄芪12g，党参12g。恶寒明显者，加强温通之力，加熟附片3g，细辛3g，防风6g。关节疼痛剧烈，甚至强直畸形，屈伸不利，加强化痰祛瘀，搜风通络的药物，酌情加些桃仁9g，红花12g，川芎12g，乌梢蛇6g，制天南星6g，忍冬藤9g。中药每日1剂，水煎分早晚2次温服，连服10日为1疗程。最长服药15个疗程，最短8疗程。如果为急性发作期，血沉达50mm/h以上，类风湿因子阳性者，卧床休息，加用西药如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡碇、来氟米特等配合治疗，尽可能减少关节的损害，提高患者的工作生活质量。
3 治疗结果
参照《实用内科学》第八版，应用美国风湿病协会的类风湿性关节炎临床缓解标准来评价治疗结果。下述标准共有6条，符合5条或5条以上，且至少持续2个月以上为类风湿性关节炎缓解。(1)晨僵时间小于15min。(2)无乏力。(3)无关节痛(通过问病史得知)。(4)活动时无关节压痛或疼痛。(5)软组织或腱鞘无肿胀。(6)红细胞沉降率(魏氏法):女性<30mm/h，男性<20mm/h。治愈:符合上述5项或5项以上;好转:符合其中的2项或2项以上;无效:症状减轻，体征无变化，化验检查无变化。34例中，12例治愈，19例有效，3例无效。
4 讨论
采用扶正与祛邪结合的原则:由于类风湿性关节炎病程长达数十年，病痛缠绵，病人纳差，体质虚弱且多贫血，需要扶正补虚，如益气健脾、补益肝肾、活血祛瘀等。然而，众多的患者还夹杂着虚寒和温热等外邪，也需要应用温经祛寒、清热利湿、通络搜剔、活血化瘀等治则。《金匮要略·中风历节篇》专门对此病有详细的阐述。辨证施治、整体观念、内外治相结合，这是传统医学的优势和特点，在临床上把握辨证施治，不失时机地调整治疗重点，确能收到很好的效果。一般来说，类风湿性关节炎在病初两年内进展最为明显，特别是类风湿因子阳性的病人，因此对急性期或活动期配合西药控制，可减低病人的关节损伤发生率。本病多由风寒湿热之邪，侵袭人体，阻塞经络，正气不足以驱邪外出，气血运行不畅，日久化瘀生痰，稽留不去所致。急则治标，疾病早期或表现为实症较重者，乌头汤为中风历节病实证之首选，体质较弱者，疼痛不太剧烈者，用毒性较小的熟附片、细辛代替乌头，体质较强，且能耐受乌头者，注意使用方法，一定与生姜一起先煎1h，再下诸药，减少乌头的毒性，中病即止，不可久服。此方达到温经散寒，固表通络的作用。特别注意是，细辛不必拘于“细辛不过钱”的说法，如果疼痛持续不减轻，可用至6g，加强温通止痛的作用，类风湿性关节炎病机主要为风寒湿侵袭，气血凝滞，加用固表、活血类药物，能迅速改善症状。阳和汤具有温阳益气，化痰通络之功效，治疗本虚标实之候，多因风寒湿痹迁延不愈耗伤阳气，酿生痰浊，滞留筋骨，深入络脉所成，方中肉桂、鹿角胶、炮姜温阳散寒，熟地补血和阳，党参、黄芪、甘草补气助阳，麻黄配白芥子搜痰透络通阳，共成阳气充盛则温运健全，痰浊除净则筋骨络脉自和之功。治风湿热痹，以清热为主，其次才是化湿，故用甘寒的知母、黄柏配麻黄或桂枝等辛温发越之品。此外，无论有无瘀滞，酌情选用一二味活血药品，有助于通络蠲痹，疏通筋脉，加快关节功能的恢复。病情恢复阶段，扶正的同时，不忘祛邪，补益重点在肾，温补肾阳无需燥烈，滋养肝肾不可过于滋腻，以筋骨得以濡养为宜。现代药理研究表明，麻黄、细辛、桂枝、川乌、防风、羌活、防己等，具有解热、抗炎、抗风湿、镇静、镇痛，局部麻醉，增加血流量，提高代谢，扩张血管，增强免疫和抗变态反应之能;黄柏、忍冬藤具有镇静镇痛，增强免疫、抗炎，促进细 胞和炎性细胞吞噬功能的作用;白芥子、白芍具有抗炎镇静镇痛、调节免疫、改善循环障碍、增强营养、改善血液动力学和血液流变学功能;黄芪、乌梢蛇，增强免疫功能，抗衰老，提高应激能力，加速损伤机体的修复，牛膝、桑寄生镇静镇痛，提高免疫、抗炎、对关节炎有明显的抑制作用。总之，急则治标，用作用快捷的中西成药，缓则治本，要辨证正确，选方用药恰当，达到减少症状、降低肢残率，造福广大风湿病患者。
1 临床资料
34例患者中，男11例，女23例;年龄18～50岁;职业:农民18例，工人11例，职员5例;病程1～10年，诊断标准参照《实用内科学》第八版1987年美国风湿病学会制定的诊断标准。符合其中四项则可作出诊断:(1)晨僵至少1h(超过6周或者6周以上)。(2)3组或3组以上关节肿(超过6周以上)。(3)腕、掌指关节或近端指间关节肿(超过6周以上)。(4)对称性关节肿(超过6周以上)。(5)类风湿皮下结节。(6)手部X线片改变。(7)类风湿因子阳性(滴度大于1:32)。34例患者均符合上述诊断标准。
2 治疗方法
2.1 实证、早期疼痛为主，用大乌头汤加减 主要药物组成:熟附片6g，细辛3g，麻黄6g(先煎去沫)，桂枝12g，白芍12g，黄芪12g，姜黄6g，地龙6g，生姜6g，甘草6g。在药物选择上，除非寒邪特重，疼痛剧烈者使用制川乌、制草乌各3g，驱散寒邪，缓解痹痛，与生姜一起先煎1h再入它药，中病即止，疼痛减轻后停止使用。一般情况下，用熟附片、细辛等足以胜任。湿邪偏重，关节肿胀疼痛，酸楚麻木，压痛，加苡仁12g，防己6g，苍术10g，川芎9g。上肢关节痛为主加姜黄9g，桂枝加至15～18g。下肢关节痛甚者，加牛膝、木瓜、桑寄生各15g。或伴有恶风、发热，苔薄白，脉浮者加防风9g，葛根9g，川芎12g，秦艽9g。出现关节疼痛，局部灼热红肿，多兼发热、口渴，加知母9g，黄柏12g，连翘12g，防己12g。
2.2 虚证、晚期用阳和汤加减 熟地15g，肉桂5g，炙麻黄5g，鹿角胶6g，白芥子6g，炮姜5g，炙甘草6g，黄芪12g，党参12g。恶寒明显者，加强温通之力，加熟附片3g，细辛3g，防风6g。关节疼痛剧烈，甚至强直畸形，屈伸不利，加强化痰祛瘀，搜风通络的药物，酌情加些桃仁9g，红花12g，川芎12g，乌梢蛇6g，制天南星6g，忍冬藤9g。中药每日1剂，水煎分早晚2次温服，连服10日为1疗程。最长服药15个疗程，最短8疗程。如果为急性发作期，血沉达50mm/h以上，类风湿因子阳性者，卧床休息，加用西药如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡碇、来氟米特等配合治疗，尽可能减少关节的损害，提高患者的工作生活质量。
3 治疗结果
参照《实用内科学》第八版，应用美国风湿病协会的类风湿性关节炎临床缓解标准来评价治疗结果。下述标准共有6条，符合5条或5条以上，且至少持续2个月以上为类风湿性关节炎缓解。(1)晨僵时间小于15min。(2)无乏力。(3)无关节痛(通过问病史得知)。(4)活动时无关节压痛或疼痛。(5)软组织或腱鞘无肿胀。(6)红细胞沉降率(魏氏法):女性<30mm/h，男性<20mm/h。治愈:符合上述5项或5项以上;好转:符合其中的2项或2项以上;无效:症状减轻，体征无变化，化验检查无变化。34例中，12例治愈，19例有效，3例无效。
4 讨论
采用扶正与祛邪结合的原则:由于类风湿性关节炎病程长达数十年，病痛缠绵，病人纳差，体质虚弱且多贫血，需要扶正补虚，如益气健脾、补益肝肾、活血祛瘀等。然而，众多的患者还夹杂着虚寒和温热等外邪，也需要应用温经祛寒、清热利湿、通络搜剔、活血化瘀等治则。《金匮要略·中风历节篇》专门对此病有详细的阐述。辨证施治、整体观念、内外治相结合，这是传统医学的优势和特点，在临床上把握辨证施治，不失时机地调整治疗重点，确能收到很好的效果。一般来说，类风湿性关节炎在病初两年内进展最为明显，特别是类风湿因子阳性的病人，因此对急性期或活动期配合西药控制，可减低病人的关节损伤发生率。本病多由风寒湿热之邪，侵袭人体，阻塞经络，正气不足以驱邪外出，气血运行不畅，日久化瘀生痰，稽留不去所致。急则治标，疾病早期或表现为实症较重者，乌头汤为中风历节病实证之首选，体质较弱者，疼痛不太剧烈者，用毒性较小的熟附片、细辛代替乌头，体质较强，且能耐受乌头者，注意使用方法，一定与生姜一起先煎1h，再下诸药，减少乌头的毒性，中病即止，不可久服。此方达到温经散寒，固表通络的作用。特别注意是，细辛不必拘于“细辛不过钱”的说法，如果疼痛持续不减轻，可用至6g，加强温通止痛的作用，类风湿性关节炎病机主要为风寒湿侵袭，气血凝滞，加用固表、活血类药物，能迅速改善症状。阳和汤具有温阳益气，化痰通络之功效，治疗本虚标实之候，多因风寒湿痹迁延不愈耗伤阳气，酿生痰浊，滞留筋骨，深入络脉所成，方中肉桂、鹿角胶、炮姜温阳散寒，熟地补血和阳，党参、黄芪、甘草补气助阳，麻黄配白芥子搜痰透络通阳，共成阳气充盛则温运健全，痰浊除净则筋骨络脉自和之功。治风湿热痹，以清热为主，其次才是化湿，故用甘寒的知母、黄柏配麻黄或桂枝等辛温发越之品。此外，无论有无瘀滞，酌情选用一二味活血药品，有助于通络蠲痹，疏通筋脉，加快关节功能的恢复。病情恢复阶段，扶正的同时，不忘祛邪，补益重点在肾，温补肾阳无需燥烈，滋养肝肾不可过于滋腻，以筋骨得以濡养为宜。现代药理研究表明，麻黄、细辛、桂枝、川乌、防风、羌活、防己等，具有解热、抗炎、抗风湿、镇静、镇痛，局部麻醉，增加血流量，提高代谢，扩张血管，增强免疫和抗变态反应之能;黄柏、忍冬藤具有镇静镇痛，增强免疫、抗炎，促进细 胞和炎性细胞吞噬功能的作用;白芥子、白芍具有抗炎镇静镇痛、调节免疫、改善循环障碍、增强营养、改善血液动力学和血液流变学功能;黄芪、乌梢蛇，增强免疫功能，抗衰老，提高应激能力，加速损伤机体的修复，牛膝、桑寄生镇静镇痛，提高免疫、抗炎、对关节炎有明显的抑制作用。总之，急则治标，用作用快捷的中西成药，缓则治本，要辨证正确，选方用药恰当，达到减少症状、降低肢残率，造福广大风湿病患者。