梗阻性黄疸并发糖尿病的病因及围手术期治疗
沈祖强,孙新明,天津南开医院综合外科 天津市 300100
项目负责人:沈祖强,300100, 天津市,天津南开医院综合外科.
电话:022-27022268-3118
收稿日期:2002-06-20 接受日期:2002-07-05
摘要
目的:探讨梗阻性黄疸并发糖尿病患者的围手术期治疗以及病因.短期胰岛素强化治疗诱导初诊2型糖尿病患者
方法:梗阻性黄疸并发2型糖尿病患者70例，入院时中重度糖尿病均予以胰岛素治疗，重度者给予大剂量强化治疗，并依据血糖高低调整用量，逐渐使血糖降至手术允许的范围，术后继续使用胰岛素并配合口服降糖药治疗.
, http://www.100md.com
结果:均收到理想效果，安全度过围手术期，糖尿病也得到控制.
结论:梗阻性黄疸并发糖尿病必须控制血糖，大剂量强化治疗对重症糖尿病者更有效，同时梗阻性黄疸一旦解除，糖尿病的治疗也相应奏效.
沈祖强,孙新明. 梗阻性黄疸并发糖尿病的病因及围手术期治疗.世界华人消化杂志 2004;12(8):1993-1995
0 引言我科1992-05/2002-05收治患者70例，梗阻性黄疸合并糖尿病患者，糖尿病并不是手术禁忌证，但手术耐受性差，术后并发症多.我们根据血糖变化合理采用常规速效胰岛素，诺和灵R和/或诺和灵N，使患者安全度过手术及围手术期，并且糖尿病也得到了良好控制.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 梗阻性黄疸合并中重糖尿病70例，男21例，女49例，年龄55-82(平均60岁).有糖尿病史者20例(曾诊断为2型中重度糖尿病)，血糖控制的12例，波动的8例，15例患者病史超过2a，入院前口服降糖药物治疗.占优势的50例患者为出现黄疸后进行生化检查时发现血糖中重度增高，服药治疗者10例，血糖均不能控制.黄疸病史3d-2 mo. 血糖11.1-16.7mmoL/L为中型糖尿病，血糖>16.7mmoL/L为重型糖尿病[1]，除12例血糖控制较好者外，58例患者中型31例，重型27例.黄疸病史、肝功酶学增高，直接胆红素增高及影像学证实，均准备行手术治疗.
1.2 方法 治疗包括术前和术后治疗.术前改善一般情况增加手术耐受性.能进食者给与糖尿病饮食，服降糖药者停用口服降糖药.给与胰岛素治疗.测三餐前血糖或每天测3次血糖，根据结果给胰岛素并随时监测.在31例中型糖尿病者入院第1d血糖平均为16mmoL/L，尿糖++~++++，24h尿糖定量为35g. 通过3次血糖结果给与胰岛素平均每次给与6-8U; 第2 d血糖平均为14mmoL/L胰岛素用量不变;第3 d血糖升高为17mmoL/L追加胰岛素用量，调整至每次12U全天总量为36U血糖逐渐将至9.4mmoL/L并维持2-3d. 入院第6 d血糖平稳后手术.27例重型糖尿病患者入院当天的血糖平均值为45mmoL/L并出现酮体，立即用生理盐水加胰岛素静脉滴注，平均每次40U检测每小时血糖，根据情况追加，1d总量平均为110U. 同时注意尿量，进行电解质等测定，并予以纠正电解质紊乱和酸中毒.入院当天24 h尿糖定量为180g. 经过2 d大剂量强化胰岛素治疗，血糖降至19mmoL/L并逐渐稳步下降，胰岛素调整至每次20U，sc，3次/d，能进食者选择在餐前注射，全天总量平均为60U，第4-5 d血糖即可稳定在13mmoL/L.可考虑手术.
, 百拇医药
中重型糖尿病者术后血糖数值相近，故一起叙述.术后当天血糖21mmoL/L，尿糖++，酮体+，继续延用术前胰岛素用量20U，检测血糖，血糖变化不大，加大胰岛素用量血糖也无明显变化，术后第1d测血糖4次，平均26.5mmoL/L，仍对胰岛素不敏感.第2d血糖平均为26mmoL/L，给胰岛素16U，为每日3，4次，并随时追加.同时将优降糖5-10mg碾成末，用大承气冲剂100-200mL胃管注入或胃肠造瘘管注入，注入后闭管60min，1次/d;术后3d，24 h尿糖定量为85g，血糖21mmoL/L，胰岛素总量为75U，术后4 d血糖15mmoL/L，优降糖改为2.5-5mg，2次/d，并且加降糖灵25mg，3次/d，胰岛素减量为每次6U，全天总量为24U. 第5，6d血糖有轻度增高;第7 d改优降糖为2.5-5mg，3次/d，并且加降糖灵25mg，4次/d，胰岛素逐渐减量为每次4-6U，1-2次/d.血糖维持在8mmoL/L，术后2wk血糖仍维持在8mmoL/L.
2 结果均得到理想的效果，未出现严重的酮症酸中毒及高渗性昏迷，未出现低血糖;未出现肝肾功能衰竭;未发生肺感染、腹腔感染等.切口感染者5例，占7.01%，均为轻度感染;切口脂肪液化6例，占8.06%.肝功能逐渐恢复，胆红质明显下降，同时糖尿病也得到良好控制，血糖维持正常或轻度升高.中重度糖尿病者术后血糖变化相近，表明本组糖尿病与梗阻性黄疸有关，梗阻一旦解除，糖尿病的治疗也相应奏效，如(图1)显示70例梗阻性黄疸合并中重度糖尿病者术后血糖得到满意控制.
, 百拇医药
图1(PDF)糖尿病患者术后血糖控制及R-I用量情况.
3 讨论本组病例的一部分是有既往史者，而大部分是由于黄疸后发现的血糖增高，外科黄疸乃直接胆红素增高为主即梗阻性黄疸，肝功能表现除直接胆红素增高外，碱性磷酸酶、转肽酶、转氨酶均轻重度增高，表示肝功能受损不严重，此时葡萄糖耐量减低，使肝内糖利用障碍，导致高血糖.空腹血糖增高尤以黄疸者较多见[2].黄疸时消化道激素分泌异常，其中舒血管肽、血管活性肠多肽(VIP)，肠抑胃肽、肠抑胃素(GIP)，肠高糖素、类高血糖素免疫反应物(GLI)、胰高糖及高血糖素，缩胆促胰素、胆囊收缩素-促胰酶素(CCK-PZ)分泌增多，促进糖源分解和糖异生作用增强，升高血糖[3].胆道梗阻、胆道高压及局部炎性变化会导致十二指肠乳头处肠壁内淋巴组织增生影响胰管、影响胰腺功能.胰头癌患者也使胰岛b细胞受累，这使外分泌功能和内分泌功能均受累，胰岛素分泌减少，血糖升高[4].
, 百拇医药
梗阻性黄疸者需要限期手术，因为一旦胆道感染将会给治疗造成极大困难，而肿瘤患者的及早手术会延长生存率.血糖增高是手术和术后恢复的危险因素，必须控制，但不能指望血糖完全正常在做手术，正如上面所叙述的那样，黄疸也是使血糖增高的原因之一，黄疸不解除血糖很难控制[4].术前控制血糖需要5-6d，重型糖尿病患者血糖控制要早于中型患者与胰岛素大剂量使用有关，重型者用生理盐水配合胰岛素静脉输注.1 d用量可超过100U. 短期胰岛素强化治疗可使2型糖尿病血糖达到或接近正常并维持[5].
术后头2d机体处于应激状态，葡萄糖的利用率下降，对胰岛素的敏感性差，应激时肾上腺皮质激素和胰高血糖分泌增加，糖源分解和糖异生增加，导致血糖增加，持续的高血糖会进一步加重b细胞功能损害和胰岛素抵抗[6].大剂量强化胰岛素治疗使血糖稳定，加用口服降糖药后胰岛素用量逐渐减少，使患者逐步摆脱其依赖，为以后正常治疗打下基础.术后早期灌注大承气冲剂起到通里攻下的作用，此法对肝细胞又有保护作用，抑制肠源性内毒素血症的发生.六腑以通为用，使周身情况尽快恢复[7-8].
, 百拇医药
4 参考文献1 陈灏珠.实用内科学.第11版.北京: 人民卫生出版社, 2001:953-956
2 黄志强,石景森, 王炳煌.外科黄疸疾病诊断治疗学.北京: 人民军医出版社, 2003:61-63
3 吴咸中.腹部外科实践.第3版.天津: 天津科学技术出版社, 2004:25-42
4 吴阶平,裘法祖. 黄家驷外科学.第6版.北京: 人民卫生出版社,2000:310-325
5 祝方,纪立农, 韩学尧,朱宇, 张红杰,周翔海, 陈静,蔡晓陵, 张明霞.短期胰岛素强化治疗诱导初诊2型糖尿病患者长期
良好控制的临床试验.中国糖尿病杂志 2003;11:5-9
6 翁建平,李延兵, 许雯,陈小华, 廖志红,姚斌, 邓婉萍,鸥香忠, 胡国亮.短期持续胰岛素输注治疗对初诊2型糖尿病患者
胰岛b细胞功能的影响.中国糖尿病杂志 2003;11:10-15
7 贾公孚,谢惠民. 临床药物新用联用大全.北京: 人民卫生出版社,2002:489-490
8 李飞.方剂学. 北京:人民卫生出版社, 2002:288-290, http://www.100md.com( 沈祖强, 孙新明)
项目负责人:沈祖强,300100, 天津市,天津南开医院综合外科.
电话:022-27022268-3118
收稿日期:2002-06-20 接受日期:2002-07-05
摘要
目的:探讨梗阻性黄疸并发糖尿病患者的围手术期治疗以及病因.短期胰岛素强化治疗诱导初诊2型糖尿病患者
方法:梗阻性黄疸并发2型糖尿病患者70例，入院时中重度糖尿病均予以胰岛素治疗，重度者给予大剂量强化治疗，并依据血糖高低调整用量，逐渐使血糖降至手术允许的范围，术后继续使用胰岛素并配合口服降糖药治疗.
, http://www.100md.com
结果:均收到理想效果，安全度过围手术期，糖尿病也得到控制.
结论:梗阻性黄疸并发糖尿病必须控制血糖，大剂量强化治疗对重症糖尿病者更有效，同时梗阻性黄疸一旦解除，糖尿病的治疗也相应奏效.
沈祖强,孙新明. 梗阻性黄疸并发糖尿病的病因及围手术期治疗.世界华人消化杂志 2004;12(8):1993-1995
0 引言我科1992-05/2002-05收治患者70例，梗阻性黄疸合并糖尿病患者，糖尿病并不是手术禁忌证，但手术耐受性差，术后并发症多.我们根据血糖变化合理采用常规速效胰岛素，诺和灵R和/或诺和灵N，使患者安全度过手术及围手术期，并且糖尿病也得到了良好控制.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 梗阻性黄疸合并中重糖尿病70例，男21例，女49例，年龄55-82(平均60岁).有糖尿病史者20例(曾诊断为2型中重度糖尿病)，血糖控制的12例，波动的8例，15例患者病史超过2a，入院前口服降糖药物治疗.占优势的50例患者为出现黄疸后进行生化检查时发现血糖中重度增高，服药治疗者10例，血糖均不能控制.黄疸病史3d-2 mo. 血糖11.1-16.7mmoL/L为中型糖尿病，血糖>16.7mmoL/L为重型糖尿病[1]，除12例血糖控制较好者外，58例患者中型31例，重型27例.黄疸病史、肝功酶学增高，直接胆红素增高及影像学证实，均准备行手术治疗.
1.2 方法 治疗包括术前和术后治疗.术前改善一般情况增加手术耐受性.能进食者给与糖尿病饮食，服降糖药者停用口服降糖药.给与胰岛素治疗.测三餐前血糖或每天测3次血糖，根据结果给胰岛素并随时监测.在31例中型糖尿病者入院第1d血糖平均为16mmoL/L，尿糖++~++++，24h尿糖定量为35g. 通过3次血糖结果给与胰岛素平均每次给与6-8U; 第2 d血糖平均为14mmoL/L胰岛素用量不变;第3 d血糖升高为17mmoL/L追加胰岛素用量，调整至每次12U全天总量为36U血糖逐渐将至9.4mmoL/L并维持2-3d. 入院第6 d血糖平稳后手术.27例重型糖尿病患者入院当天的血糖平均值为45mmoL/L并出现酮体，立即用生理盐水加胰岛素静脉滴注，平均每次40U检测每小时血糖，根据情况追加，1d总量平均为110U. 同时注意尿量，进行电解质等测定，并予以纠正电解质紊乱和酸中毒.入院当天24 h尿糖定量为180g. 经过2 d大剂量强化胰岛素治疗，血糖降至19mmoL/L并逐渐稳步下降，胰岛素调整至每次20U，sc，3次/d，能进食者选择在餐前注射，全天总量平均为60U，第4-5 d血糖即可稳定在13mmoL/L.可考虑手术.
, 百拇医药
中重型糖尿病者术后血糖数值相近，故一起叙述.术后当天血糖21mmoL/L，尿糖++，酮体+，继续延用术前胰岛素用量20U，检测血糖，血糖变化不大，加大胰岛素用量血糖也无明显变化，术后第1d测血糖4次，平均26.5mmoL/L，仍对胰岛素不敏感.第2d血糖平均为26mmoL/L，给胰岛素16U，为每日3，4次，并随时追加.同时将优降糖5-10mg碾成末，用大承气冲剂100-200mL胃管注入或胃肠造瘘管注入，注入后闭管60min，1次/d;术后3d，24 h尿糖定量为85g，血糖21mmoL/L，胰岛素总量为75U，术后4 d血糖15mmoL/L，优降糖改为2.5-5mg，2次/d，并且加降糖灵25mg，3次/d，胰岛素减量为每次6U，全天总量为24U. 第5，6d血糖有轻度增高;第7 d改优降糖为2.5-5mg，3次/d，并且加降糖灵25mg，4次/d，胰岛素逐渐减量为每次4-6U，1-2次/d.血糖维持在8mmoL/L，术后2wk血糖仍维持在8mmoL/L.
2 结果均得到理想的效果，未出现严重的酮症酸中毒及高渗性昏迷，未出现低血糖;未出现肝肾功能衰竭;未发生肺感染、腹腔感染等.切口感染者5例，占7.01%，均为轻度感染;切口脂肪液化6例，占8.06%.肝功能逐渐恢复，胆红质明显下降，同时糖尿病也得到良好控制，血糖维持正常或轻度升高.中重度糖尿病者术后血糖变化相近，表明本组糖尿病与梗阻性黄疸有关，梗阻一旦解除，糖尿病的治疗也相应奏效，如(图1)显示70例梗阻性黄疸合并中重度糖尿病者术后血糖得到满意控制.
, 百拇医药
图1(PDF)糖尿病患者术后血糖控制及R-I用量情况.
3 讨论本组病例的一部分是有既往史者，而大部分是由于黄疸后发现的血糖增高，外科黄疸乃直接胆红素增高为主即梗阻性黄疸，肝功能表现除直接胆红素增高外，碱性磷酸酶、转肽酶、转氨酶均轻重度增高，表示肝功能受损不严重，此时葡萄糖耐量减低，使肝内糖利用障碍，导致高血糖.空腹血糖增高尤以黄疸者较多见[2].黄疸时消化道激素分泌异常，其中舒血管肽、血管活性肠多肽(VIP)，肠抑胃肽、肠抑胃素(GIP)，肠高糖素、类高血糖素免疫反应物(GLI)、胰高糖及高血糖素，缩胆促胰素、胆囊收缩素-促胰酶素(CCK-PZ)分泌增多，促进糖源分解和糖异生作用增强，升高血糖[3].胆道梗阻、胆道高压及局部炎性变化会导致十二指肠乳头处肠壁内淋巴组织增生影响胰管、影响胰腺功能.胰头癌患者也使胰岛b细胞受累，这使外分泌功能和内分泌功能均受累，胰岛素分泌减少，血糖升高[4].
, 百拇医药
梗阻性黄疸者需要限期手术，因为一旦胆道感染将会给治疗造成极大困难，而肿瘤患者的及早手术会延长生存率.血糖增高是手术和术后恢复的危险因素，必须控制，但不能指望血糖完全正常在做手术，正如上面所叙述的那样，黄疸也是使血糖增高的原因之一，黄疸不解除血糖很难控制[4].术前控制血糖需要5-6d，重型糖尿病患者血糖控制要早于中型患者与胰岛素大剂量使用有关，重型者用生理盐水配合胰岛素静脉输注.1 d用量可超过100U. 短期胰岛素强化治疗可使2型糖尿病血糖达到或接近正常并维持[5].
术后头2d机体处于应激状态，葡萄糖的利用率下降，对胰岛素的敏感性差，应激时肾上腺皮质激素和胰高血糖分泌增加，糖源分解和糖异生增加，导致血糖增加，持续的高血糖会进一步加重b细胞功能损害和胰岛素抵抗[6].大剂量强化胰岛素治疗使血糖稳定，加用口服降糖药后胰岛素用量逐渐减少，使患者逐步摆脱其依赖，为以后正常治疗打下基础.术后早期灌注大承气冲剂起到通里攻下的作用，此法对肝细胞又有保护作用，抑制肠源性内毒素血症的发生.六腑以通为用，使周身情况尽快恢复[7-8].
, 百拇医药
4 参考文献1 陈灏珠.实用内科学.第11版.北京: 人民卫生出版社, 2001:953-956
2 黄志强,石景森, 王炳煌.外科黄疸疾病诊断治疗学.北京: 人民军医出版社, 2003:61-63
3 吴咸中.腹部外科实践.第3版.天津: 天津科学技术出版社, 2004:25-42
4 吴阶平,裘法祖. 黄家驷外科学.第6版.北京: 人民卫生出版社,2000:310-325
5 祝方,纪立农, 韩学尧,朱宇, 张红杰,周翔海, 陈静,蔡晓陵, 张明霞.短期胰岛素强化治疗诱导初诊2型糖尿病患者长期
良好控制的临床试验.中国糖尿病杂志 2003;11:5-9
6 翁建平,李延兵, 许雯,陈小华, 廖志红,姚斌, 邓婉萍,鸥香忠, 胡国亮.短期持续胰岛素输注治疗对初诊2型糖尿病患者
胰岛b细胞功能的影响.中国糖尿病杂志 2003;11:10-15
7 贾公孚,谢惠民. 临床药物新用联用大全.北京: 人民卫生出版社,2002:489-490
8 李飞.方剂学. 北京:人民卫生出版社, 2002:288-290, http://www.100md.com( 沈祖强, 孙新明)
