两种肝门整形胆道重建术治疗肝胆管结石的比较
邹 树, 田伏洲,蔡忠红, 汤礼军,成都军区总医院全军普通外科中心 四川省成都市 610083
项目负责人:田伏洲,610083, 四川省成都市天回镇,成都军区总医院全军普通外科中心. hunanzs@hotmail.com
电话:028-86570351
收稿日期:2004-04-15 接受日期:2004-05-13
摘要
目的:比较皮下通道型胆囊肝胆管成形术(STHG)与肝胆管空肠吻合术(CJ)治疗肝胆管结石的疗效.
, http://www.100md.com
方法:1996-04/2001-03肝胆管结石患者163例分为2组，即随机分别接受上述两种术式治疗，然后进行随访观察.对比两组病例胆汁细菌培养阳性率、胆汁中胆汁酸浓度、肝内胆管气体阳性率及肝胆管结石复发率.
结果:获得完整随访资料者133例，平均随访时间5a.STHG组患者结石复发率5.3%，CJ组结石复发率16.9%(P<0.05).两组胆汁细菌培养阳性率分别是41.1%和58.4%(P<0.05);肝内胆管气体阳性率分别是7.1%及37.7%(P<0.01).胆汁酸浓度分别是57.6及21.3mmol/l (P<0.01)，差异均有显著意义.
结论:对于无胆道手术史较早期肝胆管结石患者，STHG可能应为首选.
, 百拇医药
邹树,田伏洲, 蔡忠红,汤礼军. 两种肝门整形胆道重建术治疗肝胆管结石的比较.世界华人消化杂志 2004;12(9):2247-2248
0 引言肝胆管结石多发，术后复发率高.外科手术原则为取净结石、切除病灶、解除梗阻、通畅引流.肝胆管空肠吻合术(cholangiojejunostomy,CJ)是治疗肝胆管结石的传统手术方法，然而此种术式有其固有的一些缺陷，如反流性胆管炎、胃肠道功能紊乱等.我们新设计了皮下通道型胆囊肝胆管成形术(subcutaneoustunnel and hepatocholangioplasty with the use of gallbladder, STHG)[1]，对比研究如下.
1 材料和方法
1.1 材料 1996-04/2001-03我中心手术治疗肝胆管结石163例.纳入条件: 既往无胆道手术史;肝功能Child B级以上;经B超和ERCP检查明确结石部位及范围，结石分布在三级以下胆管内，结石分布范围不大于3叶;通过术中胆道镜或术后拔除T管前再次行胆道镜检查取净肝内结石.分为CJ组和STHG组.
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1.2 方法 CJ组在传统Roux-en-Y型肝胆管空肠吻合术基础上，将与胆管吻合空肠输入袢置于切口皮下、银夹标记，为将来结石复发预留取石通道.STHG组则是在肝门部胆管切开整形后再与胆囊颈部吻合，胆囊底部缝至切口皮下，同样用银夹标记.患者出院后定期复查B超，观察有无胆道结石复发，肝内胆管有无气体回声.相关数据用SPSS11.0软件分析，以P<0.05为差异显著.
2 结果随访率81.0%，其中CJ组96例完整随访77例，STHG组67例完整随访56例，随访时间2.7-7.11a，平均5.4 a.各项因素均无显著差异(表1).CJ组结石复发率16.9%(13/77)，STHG组结石复发率为5.3%(3/56)，术后1mo以无菌技术取胆汁进行细菌培养(需氧菌).CJ组与STHG组阳性率分别为58.4%(45/77)及41.1%(23/56).在随访的任何一次B超检查中发现肝内胆管有气体回声即为阳性.CJ组及STHG组分别为37.7%(29/77)及7.1%(4/56).手术后1 mo从T管抽取胆汁测量胆汁酸浓度.CJ组及STHG组胆汁酸浓度分别为21.3mmol/l及57.6mmol/l.
, 百拇医药
表1 两组肝胆管结石资料对照
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aP>0.05 vsCJ组.
3 讨论我国肝胆管结石发病率高达4.7%，术后残余或复发结石率高，后果严重.肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术是治疗肝胆管结石的传统术式，但此术式废弃了Oddi括约肌的生理阀门作用，使胆囊无法充盈、浓缩和定时排放胆汁，而且肠内容物逆流常引起反流性胆管炎，虽常规在术中采取各种抗反流措施，但是仍无法替代Oddi括约肌的生理功能.我中心采用皮下通道型胆囊肝胆管成形术，较传统术式有明显优点，表现为结石复发率较后者显著降低.Oddi括约肌功能的保留有效地降低了胆管炎的发生率，从而降低了结石复发率.CJ组胆汁细菌阳性率达58.4%，显著高于STHG组的41.1%.CJ组胆道积气率亦显著高于STHG组，说明在STHG组，由于减少了反流性胆管炎发生率，胆汁细菌培养阳性率也随之明显减少.细菌感染是胆管结石形成的重要原因[2-3].胆道内细菌生长可形成大量“污泥”，其主要成分是蛋白多糖，后者在结石形成发展中也起到了极为重要的作用[4-5].随着肝内胆管细菌感染率的降低，结石复发率也相应地减少了.胆囊具有强大的浓缩功能.可以使胆汁酸浓缩5-20倍，并形成大量的“微胶粒”.胆汁酸可通过干扰未结合胆红素内氢键形成从而增加其溶解度.此作用与胆汁酸浓度成正比.胆汁酸可减少结石形成.本组STHG组结石复发率显著低于CJ组.
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总之，皮下通道型胆囊肝胆管成形术由于完全保留了Oddi括约肌，基本保留胆囊浓缩、吸收、排空功能，可较传统肝胆管空肠吻合术显著减少胆管炎发生率，浓缩胆红素，明显降低术后结石复发率.此外，因为减少手术操作步骤，可缩短手术时间、减少出血量，并进而减少术后并发症和患者经济负担.在目前条件下，STHG对胆囊功能基本正常早期肝胆管结石患者可能是首选.
4 参考文献1 田伏洲,赵铁军, 胡建中,苗建国, 李旭,蔡忠红, 张炳印,阚和平, 刘伟,胡兵, 汪涛.皮下通道型胆囊肝胆管成形术治疗肝
胆管结石和狭窄. 中华外科杂志 1997;35:28-30
2 Haigh WG, Lee SP. Identification of oxysterols in human bile andpigment gallstones. Gastroenterology
, 百拇医药
2001;121:118-123
3 Swidsinski A, Lee SP. The role of bacteria in gallstonepathogenesis. Front Biosci 2001;6:E93-103
4 Stewart L, Ponce R, Oesterle AL, Griffiss JM, Way LW. Pigmentgallstone pathogenesis: slime production by biliary
bacteria is more important than beta-glucuronidaseproduction. J Gastrointest Surg 2000;4:547-553
5 Terada T, Nakanuma Y, Saito K, Kono N. Biliary sludge andmicrocalculi in intrahepatic bile ducts: morphologic and X-ray
microanalytical observations in 18 among1,179 consecutively autopsied livers. Acta Pathol Jpn 1990;40:894-901, 百拇医药( 邹 树, 田伏洲, 蔡忠红, 汤礼军)
项目负责人:田伏洲,610083, 四川省成都市天回镇,成都军区总医院全军普通外科中心. hunanzs@hotmail.com
电话:028-86570351
收稿日期:2004-04-15 接受日期:2004-05-13
摘要
目的:比较皮下通道型胆囊肝胆管成形术(STHG)与肝胆管空肠吻合术(CJ)治疗肝胆管结石的疗效.
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方法:1996-04/2001-03肝胆管结石患者163例分为2组，即随机分别接受上述两种术式治疗，然后进行随访观察.对比两组病例胆汁细菌培养阳性率、胆汁中胆汁酸浓度、肝内胆管气体阳性率及肝胆管结石复发率.
结果:获得完整随访资料者133例，平均随访时间5a.STHG组患者结石复发率5.3%，CJ组结石复发率16.9%(P<0.05).两组胆汁细菌培养阳性率分别是41.1%和58.4%(P<0.05);肝内胆管气体阳性率分别是7.1%及37.7%(P<0.01).胆汁酸浓度分别是57.6及21.3mmol/l (P<0.01)，差异均有显著意义.
结论:对于无胆道手术史较早期肝胆管结石患者，STHG可能应为首选.
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邹树,田伏洲, 蔡忠红,汤礼军. 两种肝门整形胆道重建术治疗肝胆管结石的比较.世界华人消化杂志 2004;12(9):2247-2248
0 引言肝胆管结石多发，术后复发率高.外科手术原则为取净结石、切除病灶、解除梗阻、通畅引流.肝胆管空肠吻合术(cholangiojejunostomy,CJ)是治疗肝胆管结石的传统手术方法，然而此种术式有其固有的一些缺陷，如反流性胆管炎、胃肠道功能紊乱等.我们新设计了皮下通道型胆囊肝胆管成形术(subcutaneoustunnel and hepatocholangioplasty with the use of gallbladder, STHG)[1]，对比研究如下.
1 材料和方法
1.1 材料 1996-04/2001-03我中心手术治疗肝胆管结石163例.纳入条件: 既往无胆道手术史;肝功能Child B级以上;经B超和ERCP检查明确结石部位及范围，结石分布在三级以下胆管内，结石分布范围不大于3叶;通过术中胆道镜或术后拔除T管前再次行胆道镜检查取净肝内结石.分为CJ组和STHG组.
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1.2 方法 CJ组在传统Roux-en-Y型肝胆管空肠吻合术基础上，将与胆管吻合空肠输入袢置于切口皮下、银夹标记，为将来结石复发预留取石通道.STHG组则是在肝门部胆管切开整形后再与胆囊颈部吻合，胆囊底部缝至切口皮下，同样用银夹标记.患者出院后定期复查B超，观察有无胆道结石复发，肝内胆管有无气体回声.相关数据用SPSS11.0软件分析，以P<0.05为差异显著.
2 结果随访率81.0%，其中CJ组96例完整随访77例，STHG组67例完整随访56例，随访时间2.7-7.11a，平均5.4 a.各项因素均无显著差异(表1).CJ组结石复发率16.9%(13/77)，STHG组结石复发率为5.3%(3/56)，术后1mo以无菌技术取胆汁进行细菌培养(需氧菌).CJ组与STHG组阳性率分别为58.4%(45/77)及41.1%(23/56).在随访的任何一次B超检查中发现肝内胆管有气体回声即为阳性.CJ组及STHG组分别为37.7%(29/77)及7.1%(4/56).手术后1 mo从T管抽取胆汁测量胆汁酸浓度.CJ组及STHG组胆汁酸浓度分别为21.3mmol/l及57.6mmol/l.
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表1 两组肝胆管结石资料对照
| 分组 | n | 男 | 女 | 结石分布情况 | 叶段切除 | 胆管狭窄 | 营养不良 | 随访(a) | ||
| 1叶 | 2叶 | 3叶 | ||||||||
| C J 组 | 77 | 42 | 35 | 30 | 36 | 11 | 14 | 27 | 7 | 5.5 |
| STH组 | 56 | 37 | 19 | 24a | 21a | 11a | 9a | 18a | 3a | 4.9a |
| 合 计 | 133 | 79 | 54 | 54 | 57 | 22 | 23 | 45 | 10 | 5.3 |
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aP>0.05 vsCJ组.
3 讨论我国肝胆管结石发病率高达4.7%，术后残余或复发结石率高，后果严重.肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术是治疗肝胆管结石的传统术式，但此术式废弃了Oddi括约肌的生理阀门作用，使胆囊无法充盈、浓缩和定时排放胆汁，而且肠内容物逆流常引起反流性胆管炎，虽常规在术中采取各种抗反流措施，但是仍无法替代Oddi括约肌的生理功能.我中心采用皮下通道型胆囊肝胆管成形术，较传统术式有明显优点，表现为结石复发率较后者显著降低.Oddi括约肌功能的保留有效地降低了胆管炎的发生率，从而降低了结石复发率.CJ组胆汁细菌阳性率达58.4%，显著高于STHG组的41.1%.CJ组胆道积气率亦显著高于STHG组，说明在STHG组，由于减少了反流性胆管炎发生率，胆汁细菌培养阳性率也随之明显减少.细菌感染是胆管结石形成的重要原因[2-3].胆道内细菌生长可形成大量“污泥”，其主要成分是蛋白多糖，后者在结石形成发展中也起到了极为重要的作用[4-5].随着肝内胆管细菌感染率的降低，结石复发率也相应地减少了.胆囊具有强大的浓缩功能.可以使胆汁酸浓缩5-20倍，并形成大量的“微胶粒”.胆汁酸可通过干扰未结合胆红素内氢键形成从而增加其溶解度.此作用与胆汁酸浓度成正比.胆汁酸可减少结石形成.本组STHG组结石复发率显著低于CJ组.
, http://www.100md.com
总之，皮下通道型胆囊肝胆管成形术由于完全保留了Oddi括约肌，基本保留胆囊浓缩、吸收、排空功能，可较传统肝胆管空肠吻合术显著减少胆管炎发生率，浓缩胆红素，明显降低术后结石复发率.此外，因为减少手术操作步骤，可缩短手术时间、减少出血量，并进而减少术后并发症和患者经济负担.在目前条件下，STHG对胆囊功能基本正常早期肝胆管结石患者可能是首选.
4 参考文献1 田伏洲,赵铁军, 胡建中,苗建国, 李旭,蔡忠红, 张炳印,阚和平, 刘伟,胡兵, 汪涛.皮下通道型胆囊肝胆管成形术治疗肝
胆管结石和狭窄. 中华外科杂志 1997;35:28-30
2 Haigh WG, Lee SP. Identification of oxysterols in human bile andpigment gallstones. Gastroenterology
, 百拇医药
2001;121:118-123
3 Swidsinski A, Lee SP. The role of bacteria in gallstonepathogenesis. Front Biosci 2001;6:E93-103
4 Stewart L, Ponce R, Oesterle AL, Griffiss JM, Way LW. Pigmentgallstone pathogenesis: slime production by biliary
bacteria is more important than beta-glucuronidaseproduction. J Gastrointest Surg 2000;4:547-553
5 Terada T, Nakanuma Y, Saito K, Kono N. Biliary sludge andmicrocalculi in intrahepatic bile ducts: morphologic and X-ray
microanalytical observations in 18 among1,179 consecutively autopsied livers. Acta Pathol Jpn 1990;40:894-901, 百拇医药( 邹 树, 田伏洲, 蔡忠红, 汤礼军)
