急性消化道大出血患者静脉输液途径的筛选
蔡文智,王凤红, 张秀华,中国人民解放军第一军医大学南方医院消化内科研究所 广东省广州市 510515
医院优秀中青年人才基金资助
项目负责人:蔡文智,510515, 广东省广州,中国人民解放军第一军医大学南方医院消化内科研究所. caiwenzhi2002@hotmail.com
电话:020-61641535 传真:020-61641541
收稿日期:2004-5-14 接受日期:2004-06-24
摘要
, 百拇医药
目的:探讨消化道大出血患者最佳输液通道的模式.
方法:急性消化道大出血79例分为三组，26例对照组选择手足静脉、33例实验Ⅰ组选择肘部静脉，20例实验Ⅱ组选择颈外静脉，对成功建立静脉通道所需的时间和静脉穿刺成功率以及1h内单静脉通道液体补充量进行综合评价，以筛选最佳的输液途径.
结果:三组患者出血量相当.而实验Ⅱ组的成功建立静脉通道所需的时间、一针见血率19/20和1h内单静脉通道液体补充量明显高于实验Ⅰ组和对照组(P<0.01).
结论:急性消化道大出血患者建立输液通道首选为颈外静脉.
, 百拇医药
蔡文智,王凤红, 张秀华.急性消化道大出血患者静脉输液途径的筛选.世界华人消化杂志 2004;12(9):2232-2233
0 引言急性消化道大出血是消化科常见的疾病之一，往往病情重、变化快、出血量大,必须在短时间内补充血容量及输入止血药物[1]，但因此类患者血压低，末梢浅静脉循环不足，体表静脉塌陷，给静脉穿刺造成困难，为此我们采用静脉穿刺成功率和1h内液体补充量评价急性消化道大出血患者不同部位输液通道的效果，以探索消化道大出血患者最佳输液通道的模式.报告如下.
1 材料和方法
1.1 材料 在79例患者中，男71例，女8例，平均58.6岁.病因: 16例有乙肝病史，既往均行B超、胃镜或上消化道钡餐证实有肝硬化食管胃底静脉曲张.32例胃十二指肠溃疡出血，16例为小肠和结肠出血.79例患者均以呕血伴黑便入院，24h内出血量超过1000 mL，体检除重度贫血貌外，尚有头昏、心悸、出汗、晕厥等急性周围循环衰竭征象，其中14例患者入院时血压低于10.6/6.7mmHg.
, http://www.100md.com
1.2 方法 首先迅速建立静脉通路，选用22G美国BD公司Y型静脉留置针，保持良姿位，在肝素锁处连接12号针头，输注治疗性药物、全血和胶体溶液.对照组26例，部位为手背和足背血管;实验组Ⅰ组33例，部位为肘部静脉;实验Ⅱ组20例，部位为颈外静脉.然后记录首次成功建立静脉通道所需的时间(从选择血管到液体进入血管的时间)、静脉穿刺的一针见血率和1h内单静脉通道液体补充情况，专人记录和收集，统计分析，采用SPSSl2. 0统计软件进行统计学分析，用方差分析.
2 结果两组患者入院时血红蛋白含量及出血量相似(P>0.05). 对成功建立静脉通道时间和穿刺成功率和1h单静脉补充液体量经过F检验，结果差异有非常显著意义(P<0.01);实验Ⅱ组首次成功建立静脉通道所需的时间、静脉一针见血率和1h液体补充量明显高于实验Ⅰ组和对照组，由此可见，实验Ⅱ组的输液途径是最佳选择(见表1).
, 百拇医药
表1急性消化道大出血入院时血红蛋白含量、成功建立静脉通道时间、1h单静脉通道补充液体量、静脉穿刺成功率的比较(mean±SD,%)
, 百拇医药
bP<0.01;dP<0.01;fP<0.01 vs对照组比较;hP<0.01;jP<0.01 vs 实验Ⅰ组比较;aP<0.05 vs 穿刺成功率.
3 讨论消化道大出血患者若30min内出血量超过2000 mL，54.1%终因机体在短期内不能代偿急性血容量的不足而死亡[2].而有关早期输液复苏的动物实验研究证明，出血性休克后早(15s)输液复苏与晚(60s)输液复苏以及不输液相比，能明显提高肝细胞膜的稳定性，增加尿量，明显降低死亡(11%，58%，50%).在心肾功能正常情况下，争取在1h内输1 000-2000 mL左右液体，可改善循环功能，有效地控制休克[3-4].因此优选静脉通道，以尽早建立有效的静脉通道和保障1h液体量的补充尤为重要.完善消化道大出血患者输液通道规范能为临床年资轻的护士起着导航作用.在实验组中要求护士在头静脉，贵要静脉，肘正中静脉和颈外静脉中选择直、长、粗、盈、易固定的血管，迅速建立2条以上的静脉通道.过去采用2路或2路以上手背和足背静脉输液补充血容量，血管腔小，血流慢，加上大量失血，静脉塌陷，充盈迟缓，套管针针体易刺伤管壁导致静脉损伤，增加穿刺失败和外渗的发生率，更严重的是延误抢救时机，降低抢救成功率.而选择肘部和颈部血管，管腔大，血流快，相对充盈度佳，血管弹性好，特别颈外静脉有离心脏近(尤其右侧)，位置表浅、充盈、易辩认及可用胸锁乳突肌作穿刺定位的特点，容易穿刺[5-6].试验结果显示实验Ⅰ组和实验组Ⅱ组一针见血率和成功建立静脉通道的时间明显优于对照组.
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大出血及失血性休克的救治最重要的是容量治疗，注意在单位时间内扩容的量尤为重要.建议休克早期补液速度应以 600-800mL/h输入，休克中晚期其扩容的速度800-1200 mL/h. 在短期内通过输注人造血浆代用品和晶体溶液，并适量输血补充血容量，维持血流动力学，改善氧代谢保证液体和药物快速充分进入体内，以纠正因血容量不足而致的休克[7-8].虽然输血即能补充血容量提升血压，又能促进止血，但因血液粘质度高，手背和足背静脉通道滴入速度较慢，常需要加压，远远满足患者的需要.而由于颈外静脉管腔较粗(颈外静脉上段直径0.6±0.2cm)，有资料报道颈外静脉留置套管针最大流速可达97mL/min，能满足消化道大出血患者抢救需快速补液的要求[4,9-10].在实验Ⅱ组中所观察到输血速度高达220滴/min，第1 h液体量的补充明显高于其他组，最高可达到2400 mL/h. 由此可见，在抢救消化道大出血患者时，护士能迅速经颈外静脉建立有效的静脉通道，将液体和药物尽早顺利输入患者体内，赢得抢救时间，达到良好的治疗效果，值得临床推广.
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致谢:(感谢南方医院消化内科研究所张振书教授对本文修改指导).
4 参考文献1 Hilsden RJ, Shaffer EA. Management of gastrointestinal hemorrhage.Can Fam Physician 1995;41:1931-1936
2 宋伦阳.食管静脉曲张破裂大出血37例死亡分析.陕西医学杂志2002;31:832-833
3 Leppaniemi A, Soltero R, Burris D, Pikoulis E, Waasdorp C, RatiganJ, Hufnagel H, Molcocm D. Fluid resuscitation in a
, http://www.100md.com
model of uncontrolled hemorrhage: too muchtoo early ,or too little too late? J Surg Res 1996;63:413-418
4 Santibanz-Gallerani AS, Barber AE, Williams SJ, Zhao BY, Shires GT.Improved survival with early fluid resuscitation
following hemorrhagic shock. World J Surg 2001;25:592-597
5 付国强,万名柢, 葛东明,徐惠芳. 经颈外静脉行中心静脉置管的解剖及临床应用.临床麻醉学杂志 1999;5:181
6 O'NeillD, Perrin D. Fluid resuscitation in critical care. Nursing Times 2002;98:39-40
, 百拇医药
7 Docherty B, McIntyre L. Nursing considerations for fluid managementin hypovolaemia. Prof Nurse 2002;17:545-549
8 Van Way CW 3rd, Dhar A, Morrison D. Hemorrahagic shock: a new lookat an old problem. Mo Med 2003;100:518-523
9 陈友燕,叶斌, 于光生,秦登友. 颈外静脉穿刺应用解剖及临床意义.中华护理杂志 2000;35:160-162
10 张晓静.国内静脉留置针临床应用进展.中华护理杂志 2002;37:220, 百拇医药( 蔡文智, 王凤红, 张秀华)
医院优秀中青年人才基金资助
项目负责人:蔡文智,510515, 广东省广州,中国人民解放军第一军医大学南方医院消化内科研究所. caiwenzhi2002@hotmail.com
电话:020-61641535 传真:020-61641541
收稿日期:2004-5-14 接受日期:2004-06-24
摘要
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目的:探讨消化道大出血患者最佳输液通道的模式.
方法:急性消化道大出血79例分为三组，26例对照组选择手足静脉、33例实验Ⅰ组选择肘部静脉，20例实验Ⅱ组选择颈外静脉，对成功建立静脉通道所需的时间和静脉穿刺成功率以及1h内单静脉通道液体补充量进行综合评价，以筛选最佳的输液途径.
结果:三组患者出血量相当.而实验Ⅱ组的成功建立静脉通道所需的时间、一针见血率19/20和1h内单静脉通道液体补充量明显高于实验Ⅰ组和对照组(P<0.01).
结论:急性消化道大出血患者建立输液通道首选为颈外静脉.
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蔡文智,王凤红, 张秀华.急性消化道大出血患者静脉输液途径的筛选.世界华人消化杂志 2004;12(9):2232-2233
0 引言急性消化道大出血是消化科常见的疾病之一，往往病情重、变化快、出血量大,必须在短时间内补充血容量及输入止血药物[1]，但因此类患者血压低，末梢浅静脉循环不足，体表静脉塌陷，给静脉穿刺造成困难，为此我们采用静脉穿刺成功率和1h内液体补充量评价急性消化道大出血患者不同部位输液通道的效果，以探索消化道大出血患者最佳输液通道的模式.报告如下.
1 材料和方法
1.1 材料 在79例患者中，男71例，女8例，平均58.6岁.病因: 16例有乙肝病史，既往均行B超、胃镜或上消化道钡餐证实有肝硬化食管胃底静脉曲张.32例胃十二指肠溃疡出血，16例为小肠和结肠出血.79例患者均以呕血伴黑便入院，24h内出血量超过1000 mL，体检除重度贫血貌外，尚有头昏、心悸、出汗、晕厥等急性周围循环衰竭征象，其中14例患者入院时血压低于10.6/6.7mmHg.
, http://www.100md.com
1.2 方法 首先迅速建立静脉通路，选用22G美国BD公司Y型静脉留置针，保持良姿位，在肝素锁处连接12号针头，输注治疗性药物、全血和胶体溶液.对照组26例，部位为手背和足背血管;实验组Ⅰ组33例，部位为肘部静脉;实验Ⅱ组20例，部位为颈外静脉.然后记录首次成功建立静脉通道所需的时间(从选择血管到液体进入血管的时间)、静脉穿刺的一针见血率和1h内单静脉通道液体补充情况，专人记录和收集，统计分析，采用SPSSl2. 0统计软件进行统计学分析，用方差分析.
2 结果两组患者入院时血红蛋白含量及出血量相似(P>0.05). 对成功建立静脉通道时间和穿刺成功率和1h单静脉补充液体量经过F检验，结果差异有非常显著意义(P<0.01);实验Ⅱ组首次成功建立静脉通道所需的时间、静脉一针见血率和1h液体补充量明显高于实验Ⅰ组和对照组，由此可见，实验Ⅱ组的输液途径是最佳选择(见表1).
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表1急性消化道大出血入院时血红蛋白含量、成功建立静脉通道时间、1h单静脉通道补充液体量、静脉穿刺成功率的比较(mean±SD,%)
| 分 组 | n | Hb(g/L) | 耗时(min) | 1 h充液体量(mL) | 穿刺成功率 | |
| 成功 | 失败 | |||||
| 对照组 | 26 | 69.81±16.60 | 8.63±2.71 | 280.43± 49.52 | 18(69.2%) | 8(30.8%) |
| 实验Ⅰ组 | 33 | 67.74±18.93 | 4.71±1.91b | 360.45± 84.38 d | 29(87.9%) | 4(12.1%) |
| 实验Ⅱ组 | 20 | 66.85±14.82 | 2.62±0. 95 bh | 1523.24±362.57dj | 20(95.0%) | 1(5.0%) |
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bP<0.01;dP<0.01;fP<0.01 vs对照组比较;hP<0.01;jP<0.01 vs 实验Ⅰ组比较;aP<0.05 vs 穿刺成功率.
3 讨论消化道大出血患者若30min内出血量超过2000 mL，54.1%终因机体在短期内不能代偿急性血容量的不足而死亡[2].而有关早期输液复苏的动物实验研究证明，出血性休克后早(15s)输液复苏与晚(60s)输液复苏以及不输液相比，能明显提高肝细胞膜的稳定性，增加尿量，明显降低死亡(11%，58%，50%).在心肾功能正常情况下，争取在1h内输1 000-2000 mL左右液体，可改善循环功能，有效地控制休克[3-4].因此优选静脉通道，以尽早建立有效的静脉通道和保障1h液体量的补充尤为重要.完善消化道大出血患者输液通道规范能为临床年资轻的护士起着导航作用.在实验组中要求护士在头静脉，贵要静脉，肘正中静脉和颈外静脉中选择直、长、粗、盈、易固定的血管，迅速建立2条以上的静脉通道.过去采用2路或2路以上手背和足背静脉输液补充血容量，血管腔小，血流慢，加上大量失血，静脉塌陷，充盈迟缓，套管针针体易刺伤管壁导致静脉损伤，增加穿刺失败和外渗的发生率，更严重的是延误抢救时机，降低抢救成功率.而选择肘部和颈部血管，管腔大，血流快，相对充盈度佳，血管弹性好，特别颈外静脉有离心脏近(尤其右侧)，位置表浅、充盈、易辩认及可用胸锁乳突肌作穿刺定位的特点，容易穿刺[5-6].试验结果显示实验Ⅰ组和实验组Ⅱ组一针见血率和成功建立静脉通道的时间明显优于对照组.
, http://www.100md.com
大出血及失血性休克的救治最重要的是容量治疗，注意在单位时间内扩容的量尤为重要.建议休克早期补液速度应以 600-800mL/h输入，休克中晚期其扩容的速度800-1200 mL/h. 在短期内通过输注人造血浆代用品和晶体溶液，并适量输血补充血容量，维持血流动力学，改善氧代谢保证液体和药物快速充分进入体内，以纠正因血容量不足而致的休克[7-8].虽然输血即能补充血容量提升血压，又能促进止血，但因血液粘质度高，手背和足背静脉通道滴入速度较慢，常需要加压，远远满足患者的需要.而由于颈外静脉管腔较粗(颈外静脉上段直径0.6±0.2cm)，有资料报道颈外静脉留置套管针最大流速可达97mL/min，能满足消化道大出血患者抢救需快速补液的要求[4,9-10].在实验Ⅱ组中所观察到输血速度高达220滴/min，第1 h液体量的补充明显高于其他组，最高可达到2400 mL/h. 由此可见，在抢救消化道大出血患者时，护士能迅速经颈外静脉建立有效的静脉通道，将液体和药物尽早顺利输入患者体内，赢得抢救时间，达到良好的治疗效果，值得临床推广.
, http://www.100md.com
致谢:(感谢南方医院消化内科研究所张振书教授对本文修改指导).
4 参考文献1 Hilsden RJ, Shaffer EA. Management of gastrointestinal hemorrhage.Can Fam Physician 1995;41:1931-1936
2 宋伦阳.食管静脉曲张破裂大出血37例死亡分析.陕西医学杂志2002;31:832-833
3 Leppaniemi A, Soltero R, Burris D, Pikoulis E, Waasdorp C, RatiganJ, Hufnagel H, Molcocm D. Fluid resuscitation in a
, http://www.100md.com
model of uncontrolled hemorrhage: too muchtoo early ,or too little too late? J Surg Res 1996;63:413-418
4 Santibanz-Gallerani AS, Barber AE, Williams SJ, Zhao BY, Shires GT.Improved survival with early fluid resuscitation
following hemorrhagic shock. World J Surg 2001;25:592-597
5 付国强,万名柢, 葛东明,徐惠芳. 经颈外静脉行中心静脉置管的解剖及临床应用.临床麻醉学杂志 1999;5:181
6 O'NeillD, Perrin D. Fluid resuscitation in critical care. Nursing Times 2002;98:39-40
, 百拇医药
7 Docherty B, McIntyre L. Nursing considerations for fluid managementin hypovolaemia. Prof Nurse 2002;17:545-549
8 Van Way CW 3rd, Dhar A, Morrison D. Hemorrahagic shock: a new lookat an old problem. Mo Med 2003;100:518-523
9 陈友燕,叶斌, 于光生,秦登友. 颈外静脉穿刺应用解剖及临床意义.中华护理杂志 2000;35:160-162
10 张晓静.国内静脉留置针临床应用进展.中华护理杂志 2002;37:220, 百拇医药( 蔡文智, 王凤红, 张秀华)
