丙型肝炎中医研究近况
李秀惠,首都医科大学附属北京佑安医院中医科 北京市 100054
项目负责人:李秀惠,100054, 北京市,首都医科大学附属北京佑安医院中医科. lixiuhui@sohu.com
收稿日期:2004-09-20 接受日期:2004-10-08
李秀惠.丙型肝炎中医研究近况.世界华人消化杂志 2004;12(10):2389-2390
0 引言丙型肝炎病毒(HCV)感染后慢性化、肝硬化和肝癌发生率高，危害性甚于乙型肝炎.干扰素(INF)是目前治疗丙型肝炎首选药，但6mo完全反应率(CR)为45%左右，持久反应率(SR)仅为20%，且副作用多.近年来，我国研究人员积极探索中医药治疗丙型肝炎的方法，取得一定进展.
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1 病因病机中医认为丙肝的感染多是由湿热疫毒之邪所致，湿热疫毒贯穿于疾病的自始至终.病邪具有湿滞、阴凝、毒聚、阻络、伤气、碍阻的性质.对于感邪之后疾病的演变经过，众说各一.陈立华[1]认为毒邪直入血分，汪承伯[2]提出病机转化经过为急性丙肝湿热为主，慢性轻型以气虚、阴虚或气阴两虚为主，慢肝中型、重型则表现虚实夹杂，既有气血两虚，又有血瘀内存.所以，丙型肝炎病机转化是沿着实(湿热)-虚(脾肾)-瘀(气血)发展.
车念聪[3]总结了近年来慢性丙型肝炎的中医病因病机研究，结果大致可概括为三种学说:(1)湿热疫毒说;(2)阴邪湿毒说;(3)邪气伏藏说.湿热疫毒说认为致病因子乃湿热疫毒，留滞血脉，聚于肝体.导致肝郁，进而脾虚或肝肾阴虚，最终造成气滞血瘀、瘀血阻络.这一病因病机概括为实→虚→瘀的演变过程.阴邪湿毒说首先认为丙型肝炎的感染，主要是因输不洁的血、血制品所致，他是一种性质属阴的湿性毒邪，容易形成毒、瘀、痰、湿交织的病理状态，最终造成气滞、湿阻、痰聚而血瘀络阻，因此分型调查时最多出现的是肝郁脾虚型、瘀血阻络型.邪气伏藏说指明了丙肝病毒潜伏性感染方式和临床症状较轻，但病邪潜伏较深、病势缠绵难愈的特点.
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总之，丙型肝炎的病因病机概括为:湿热疫毒是发病之始因，肝血瘀滞是病变之核心，正气亏虚是疾病缠绵难愈的关键.病位在肝、脾、肾为主，病变过程中具有气滞、湿阻、血瘀、致虚早等病机特点.有“血热毒邪内蕴之实，肝肾阴液亏耗之虚”之说.
2 辨证论治目前我国还没有推出丙型肝炎中医分型标准，不少学者通过研究丙肝临床症候学，为建立丙肝辨证分型标准提供客观依据.沈启明 etal [4]临床分析156例丙肝病例得出临床特点有: (1)输血是传播丙肝的主要途径;(2)潜伏期长短不一;(3)起病缓慢，症状以乏力、纳差、腹胀为主;(4)湿偏重者为多，瘀血阻络证常见;(5)致虚较早;(6)肝功能恢复较快;(7)丙肝重叠感染乙肝者慢性化趋向明显.金实[5]对122例慢性乙肝和丙肝对比研究发现，丙肝患者年龄较大，病邪潜伏较深，病理反应较缓和，病势缠绵，比乙肝更易邪毒瘀结，耗伤正气，因此更易于瘀毒阻络.
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车念聪et al 在北京地区开展了多中心随机取样收集病例139例.采用SPSS11.0软件包，对所有的患者症状、体征、舌脉进行Kmeans聚类分析，再对每种类型进行主成分分析，判定每种类型的代表症状，归纳出证型.结果在调查收集的34种症状中，症状出现率较高的是乏力、脘闷腹胀、大便粘滞不爽;症状出现率较低的是肢冷畏寒、盗汗、尿少.辨证分型除有1991年全国中医肝胆病专业委员会制定的5型慢肝标准(试行)(湿热内蕴型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、气滞血瘀型、脾肾阳虚型)外，还有气阴两虚、湿毒阻滞及无证可辨三种情况存在.上海中医药大学附属曙光医院[6]收集来源于新疆、甘肃、云南、河北、江西、江苏、上海、台湾8个省491例丙肝病例进行症、舌、脉观察统计，对所有症状出现的频率进行频数分析，频数几率最高的是乏力(77.4%)、其次是纳差(43.3%)、小溲黄(30.5%)，脘痞腹胀(30.5%).采用K类中心聚类法进行聚类分析和主成分分析，参照《中医诊断学》第五版教材，初步制定为湿热蕴结证、肝郁脾虚证、肝肾亏虚证、气虚血瘀证、正虚邪留证共五型.综上所述，有关证型规范的研究，还有待深入.
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对于丙肝的治疗，也是各有千秋.陈立华etal认为疫毒之邪侵入营血，毒瘀久聚耗气成症，据此提出了活血解毒，疏肝化痰，补益肝肾的治疗方法.选用动而不守之药，以活血通络为主，解毒药也应选用具有解毒与活血通络双重作用者;疏肝理气的药物与活血化瘀解毒药合理配伍使用，可防止药性阴凝，粘滞而加重病情;适时补益肝肾，病情愈短愈重者，补益肝肾之品愈宜多用.金实et al根据85例分析，提出清热解毒，强调扶正托毒，应重视化瘀和络以防结症成癌.
苏进才[7]认为实-虚-瘀是丙肝病理所在，清热利湿、健脾化湿、健脾益肾、活血化瘀是治疗丙肝的关键所在.汪承伯认为应辨证与辨病结合.急性丙肝当以清热解毒为治，选用茵陈、栀子、黄芩、虎杖、白花蛇舌草等;慢性丙肝轻型，以益气养阴疏肝为治，选用黄芪、当归、丹参、枸杞、生地、麦冬、沙参、瓜蒌、甘草等;慢性丙肝重型，用丹参、赤芍、丹皮、当归、生山楂、川芎、瓜蒌、葛根、徐长卿、郁金等药;确诊为肝硬化的，则宜加用龟板、鳖甲、山甲、三七粉、水牛角等软坚散结之品.苏进才[7]自拟清退方(生黄芪、丹参、连翘、赤芍各30g，生首乌、生山楂、丹皮、炒栀子、蒲公英各15g，柴胡10 g，水煎服，每日1剂分2次口服.3 mo为1疗程.治疗慢性丙型肝炎128例，结果:痊愈71例，显效36例，有效12例，无效9例，治愈率53.9%，总有效率为92.9%.
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洪宁[8]拟丙肝Ⅰ号由黄芪、女贞子、何首乌、桑寄生、丹参、赤芍、板蓝根、白花蛇舌草等药物组成.针对丙型肝炎热、毒、瘀、虚的病机，采用清热解毒，活血化瘀，健脾益肾为处方原则，治疗组40例，对照组30例(用a干扰素).治疗6 mo时，临床症状改善明显(P<0.05，ALT、AST有显著性降低(P<0.01). 治疗组治疗6mo后HCV RNA阴转率为25%，随访6mo后HCV-RNA阴转率维持在25%;对照组阴转率为23%.提示丙肝Ⅰ号对慢性丙型肝炎有较好疗效，与a干扰素疗效相似.
近年来，多数医者采用的是中西医结合方法，西药干扰素加上中医辨证分型组方、中医一型一方治疗丙肝，提高了治疗效果，减少了干扰素的副作用.如孙学华[9]用清肝冲剂治疗127例慢性丙型肝炎，并用干扰素(赛诺金)为对照用药，疗程均为6mo，随访12mo.结果患者症状消失，治疗6mo时肝功能中ALT、AST复常率分别为60%和52.9%.1 a时随访，ALT、AST复常率达88%.血清HCV RNA阴转率为30.71%.殷杰et al[10]认为慢性丙型肝炎的主要病机是热毒瘀结，肝脾失调，既有邪实，又有正虚，治疗应以凉血解毒，调肝运脾为大法，据此研制的丙肝宁冲剂(由水牛角、虎杖、大黄、赤芍等组成)治疗慢性丙型肝炎32例取得较好效果.并与干扰素联合病毒唑30例及单用干扰素32例治疗慢性丙型肝炎进行了随机的分组对照研究，观察到祖国传统医学在治疗慢性丙型肝炎的疗效，其近期疗效和远期疗效与干扰素联合病毒唑方案相仿(P>0.05). 临床观察发现，丙肝宁冲剂治疗慢性丙型肝炎时有明显抗病毒作用，且无严重毒副作用，耐受性好.
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3 展望丙型肝炎发病机制复杂，多数学者认为与湿、热、疫、毒有关，但湿、热、疫、毒之间的关系如何？他们带给感染者机体气血阴阳损耗变化机制如何？临床中医辨证分型标准确定的疑难点如何解决？如何应用随机双盲法提高临床研究结果的可信度等等，都是尚待研究解决的问题.大量实践证明，中西医结合治疗丙肝是有效的，应该给予高度重视，积极研究.
4 参考文献1 陈立华.丙型肝炎的特点及中医治法.中医杂志 1994;35:621-622
2 汪承伯.关于丙型肝炎治疗对策的探讨.中医杂志 1995;36:69
3 车念聪.北京地区慢性丙型肝炎中医证候学研究及辨证分型的初步调查.北京中医 2002;21:300-304
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4 沈启明,高士卿, 李金中.丙型病毒性肝炎156例临床分析.全国中医肝病第六届学术会议论文汇编 1994:P43-46
5 金实.丙型肝炎的临床表现及中医辨证的比较研究.中医杂志 1994;35:538-540
6 上海曙光医院肝病科.慢性丙型肝炎中医辨证方案.全国第九届中医肝胆病学术会议论文汇编 2000:P17-25
7 苏进才.丙型肝炎的中医论治.陕西中医学院学报 2003;26:24-25
8 洪宁.丙肝Ⅰ号治疗慢性丙型肝炎临床研究.福建中医学院学报 2004;14:10-11
9 孙学华.清肝冲剂治疗慢性丙型肝炎的研究.上海中医药杂志 2003;37:20-22
10 殷杰.丙肝宁冲剂治疗慢性丙型肝炎的临床研究.南京中医药大学学报·自然科学版 2002;18:21-23, http://www.100md.com
项目负责人:李秀惠,100054, 北京市,首都医科大学附属北京佑安医院中医科. lixiuhui@sohu.com
收稿日期:2004-09-20 接受日期:2004-10-08
李秀惠.丙型肝炎中医研究近况.世界华人消化杂志 2004;12(10):2389-2390
0 引言丙型肝炎病毒(HCV)感染后慢性化、肝硬化和肝癌发生率高，危害性甚于乙型肝炎.干扰素(INF)是目前治疗丙型肝炎首选药，但6mo完全反应率(CR)为45%左右，持久反应率(SR)仅为20%，且副作用多.近年来，我国研究人员积极探索中医药治疗丙型肝炎的方法，取得一定进展.
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1 病因病机中医认为丙肝的感染多是由湿热疫毒之邪所致，湿热疫毒贯穿于疾病的自始至终.病邪具有湿滞、阴凝、毒聚、阻络、伤气、碍阻的性质.对于感邪之后疾病的演变经过，众说各一.陈立华[1]认为毒邪直入血分，汪承伯[2]提出病机转化经过为急性丙肝湿热为主，慢性轻型以气虚、阴虚或气阴两虚为主，慢肝中型、重型则表现虚实夹杂，既有气血两虚，又有血瘀内存.所以，丙型肝炎病机转化是沿着实(湿热)-虚(脾肾)-瘀(气血)发展.
车念聪[3]总结了近年来慢性丙型肝炎的中医病因病机研究，结果大致可概括为三种学说:(1)湿热疫毒说;(2)阴邪湿毒说;(3)邪气伏藏说.湿热疫毒说认为致病因子乃湿热疫毒，留滞血脉，聚于肝体.导致肝郁，进而脾虚或肝肾阴虚，最终造成气滞血瘀、瘀血阻络.这一病因病机概括为实→虚→瘀的演变过程.阴邪湿毒说首先认为丙型肝炎的感染，主要是因输不洁的血、血制品所致，他是一种性质属阴的湿性毒邪，容易形成毒、瘀、痰、湿交织的病理状态，最终造成气滞、湿阻、痰聚而血瘀络阻，因此分型调查时最多出现的是肝郁脾虚型、瘀血阻络型.邪气伏藏说指明了丙肝病毒潜伏性感染方式和临床症状较轻，但病邪潜伏较深、病势缠绵难愈的特点.
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总之，丙型肝炎的病因病机概括为:湿热疫毒是发病之始因，肝血瘀滞是病变之核心，正气亏虚是疾病缠绵难愈的关键.病位在肝、脾、肾为主，病变过程中具有气滞、湿阻、血瘀、致虚早等病机特点.有“血热毒邪内蕴之实，肝肾阴液亏耗之虚”之说.
2 辨证论治目前我国还没有推出丙型肝炎中医分型标准，不少学者通过研究丙肝临床症候学，为建立丙肝辨证分型标准提供客观依据.沈启明 etal [4]临床分析156例丙肝病例得出临床特点有: (1)输血是传播丙肝的主要途径;(2)潜伏期长短不一;(3)起病缓慢，症状以乏力、纳差、腹胀为主;(4)湿偏重者为多，瘀血阻络证常见;(5)致虚较早;(6)肝功能恢复较快;(7)丙肝重叠感染乙肝者慢性化趋向明显.金实[5]对122例慢性乙肝和丙肝对比研究发现，丙肝患者年龄较大，病邪潜伏较深，病理反应较缓和，病势缠绵，比乙肝更易邪毒瘀结，耗伤正气，因此更易于瘀毒阻络.
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车念聪et al 在北京地区开展了多中心随机取样收集病例139例.采用SPSS11.0软件包，对所有的患者症状、体征、舌脉进行Kmeans聚类分析，再对每种类型进行主成分分析，判定每种类型的代表症状，归纳出证型.结果在调查收集的34种症状中，症状出现率较高的是乏力、脘闷腹胀、大便粘滞不爽;症状出现率较低的是肢冷畏寒、盗汗、尿少.辨证分型除有1991年全国中医肝胆病专业委员会制定的5型慢肝标准(试行)(湿热内蕴型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、气滞血瘀型、脾肾阳虚型)外，还有气阴两虚、湿毒阻滞及无证可辨三种情况存在.上海中医药大学附属曙光医院[6]收集来源于新疆、甘肃、云南、河北、江西、江苏、上海、台湾8个省491例丙肝病例进行症、舌、脉观察统计，对所有症状出现的频率进行频数分析，频数几率最高的是乏力(77.4%)、其次是纳差(43.3%)、小溲黄(30.5%)，脘痞腹胀(30.5%).采用K类中心聚类法进行聚类分析和主成分分析，参照《中医诊断学》第五版教材，初步制定为湿热蕴结证、肝郁脾虚证、肝肾亏虚证、气虚血瘀证、正虚邪留证共五型.综上所述，有关证型规范的研究，还有待深入.
, 百拇医药
对于丙肝的治疗，也是各有千秋.陈立华etal认为疫毒之邪侵入营血，毒瘀久聚耗气成症，据此提出了活血解毒，疏肝化痰，补益肝肾的治疗方法.选用动而不守之药，以活血通络为主，解毒药也应选用具有解毒与活血通络双重作用者;疏肝理气的药物与活血化瘀解毒药合理配伍使用，可防止药性阴凝，粘滞而加重病情;适时补益肝肾，病情愈短愈重者，补益肝肾之品愈宜多用.金实et al根据85例分析，提出清热解毒，强调扶正托毒，应重视化瘀和络以防结症成癌.
苏进才[7]认为实-虚-瘀是丙肝病理所在，清热利湿、健脾化湿、健脾益肾、活血化瘀是治疗丙肝的关键所在.汪承伯认为应辨证与辨病结合.急性丙肝当以清热解毒为治，选用茵陈、栀子、黄芩、虎杖、白花蛇舌草等;慢性丙肝轻型，以益气养阴疏肝为治，选用黄芪、当归、丹参、枸杞、生地、麦冬、沙参、瓜蒌、甘草等;慢性丙肝重型，用丹参、赤芍、丹皮、当归、生山楂、川芎、瓜蒌、葛根、徐长卿、郁金等药;确诊为肝硬化的，则宜加用龟板、鳖甲、山甲、三七粉、水牛角等软坚散结之品.苏进才[7]自拟清退方(生黄芪、丹参、连翘、赤芍各30g，生首乌、生山楂、丹皮、炒栀子、蒲公英各15g，柴胡10 g，水煎服，每日1剂分2次口服.3 mo为1疗程.治疗慢性丙型肝炎128例，结果:痊愈71例，显效36例，有效12例，无效9例，治愈率53.9%，总有效率为92.9%.
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洪宁[8]拟丙肝Ⅰ号由黄芪、女贞子、何首乌、桑寄生、丹参、赤芍、板蓝根、白花蛇舌草等药物组成.针对丙型肝炎热、毒、瘀、虚的病机，采用清热解毒，活血化瘀，健脾益肾为处方原则，治疗组40例，对照组30例(用a干扰素).治疗6 mo时，临床症状改善明显(P<0.05，ALT、AST有显著性降低(P<0.01). 治疗组治疗6mo后HCV RNA阴转率为25%，随访6mo后HCV-RNA阴转率维持在25%;对照组阴转率为23%.提示丙肝Ⅰ号对慢性丙型肝炎有较好疗效，与a干扰素疗效相似.
近年来，多数医者采用的是中西医结合方法，西药干扰素加上中医辨证分型组方、中医一型一方治疗丙肝，提高了治疗效果，减少了干扰素的副作用.如孙学华[9]用清肝冲剂治疗127例慢性丙型肝炎，并用干扰素(赛诺金)为对照用药，疗程均为6mo，随访12mo.结果患者症状消失，治疗6mo时肝功能中ALT、AST复常率分别为60%和52.9%.1 a时随访，ALT、AST复常率达88%.血清HCV RNA阴转率为30.71%.殷杰et al[10]认为慢性丙型肝炎的主要病机是热毒瘀结，肝脾失调，既有邪实，又有正虚，治疗应以凉血解毒，调肝运脾为大法，据此研制的丙肝宁冲剂(由水牛角、虎杖、大黄、赤芍等组成)治疗慢性丙型肝炎32例取得较好效果.并与干扰素联合病毒唑30例及单用干扰素32例治疗慢性丙型肝炎进行了随机的分组对照研究，观察到祖国传统医学在治疗慢性丙型肝炎的疗效，其近期疗效和远期疗效与干扰素联合病毒唑方案相仿(P>0.05). 临床观察发现，丙肝宁冲剂治疗慢性丙型肝炎时有明显抗病毒作用，且无严重毒副作用，耐受性好.
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3 展望丙型肝炎发病机制复杂，多数学者认为与湿、热、疫、毒有关，但湿、热、疫、毒之间的关系如何？他们带给感染者机体气血阴阳损耗变化机制如何？临床中医辨证分型标准确定的疑难点如何解决？如何应用随机双盲法提高临床研究结果的可信度等等，都是尚待研究解决的问题.大量实践证明，中西医结合治疗丙肝是有效的，应该给予高度重视，积极研究.
4 参考文献1 陈立华.丙型肝炎的特点及中医治法.中医杂志 1994;35:621-622
2 汪承伯.关于丙型肝炎治疗对策的探讨.中医杂志 1995;36:69
3 车念聪.北京地区慢性丙型肝炎中医证候学研究及辨证分型的初步调查.北京中医 2002;21:300-304
, 百拇医药
4 沈启明,高士卿, 李金中.丙型病毒性肝炎156例临床分析.全国中医肝病第六届学术会议论文汇编 1994:P43-46
5 金实.丙型肝炎的临床表现及中医辨证的比较研究.中医杂志 1994;35:538-540
6 上海曙光医院肝病科.慢性丙型肝炎中医辨证方案.全国第九届中医肝胆病学术会议论文汇编 2000:P17-25
7 苏进才.丙型肝炎的中医论治.陕西中医学院学报 2003;26:24-25
8 洪宁.丙肝Ⅰ号治疗慢性丙型肝炎临床研究.福建中医学院学报 2004;14:10-11
9 孙学华.清肝冲剂治疗慢性丙型肝炎的研究.上海中医药杂志 2003;37:20-22
10 殷杰.丙肝宁冲剂治疗慢性丙型肝炎的临床研究.南京中医药大学学报·自然科学版 2002;18:21-23, http://www.100md.com
