从监管角度看骨科植入物内固定失效
骨科植入物，作为植入人体内部的医疗器械，不仅关系着患者伤患能否正常愈合，甚至关系着患者的生命健康。作为药品监管部门，必须加强对此类产品的有效监管。济宁市药监局在该市发生骨科植入物变形、断裂事件后，紧急开展专项整治行动，并在此基础上广泛调研，大量收集第一手资料，征求专家意见，分析原因，积极探讨如何从生产、经营、使用环节进行有效监管，这种做法值得提倡。}l, http://www.100md.com
——编者按}l, http://www.100md.com
近期，济宁出现多例骨科植入物变形、断裂等事件，针对这一现象，济宁市药监局在对全市骨科植入材料专项检查的基础上，对该市开展骨外科手术的医疗机构使用以及库存骨科植入物品种、数量、产地、价格、购进渠道、质量事故及投诉情况进行了表格式调查，组织了骨外科及有关方面专家进行座谈。本文即在此基础上，对骨科植入物内固定失效原因进行多角度分析，并从监管角度出发，对如何规避此类事件进行探讨和研究。}l, http://www.100md.com
■原因分析}l, http://www.100md.com
一、骨科植入物存在内在质量及设计问题企业规模化、产业化程度存在较大差异。据2002年初步统计，全国有骨科植入物生产企业约70家，主要生产髋关节、膝关节、肩关节、肘关节、接骨板、髓内针、脊柱内固定器材、头盖骨假体、指关节及人工骨等。这些厂家多属中小型企业，员工人数多在50～100人左右，个别小的厂家仅10来人。管理和技术人员、生产设备和条件、产品种类和数量以及选用材料的先进性和合理性均存在很大差异，多数形不成规模，产业化总体水平不高。}l, http://www.100md.com
企业外购、外协(加工)及原材料质量控制与管理方面存在隐患。原材料是产品实现的基础，原材料及外购、外协件的质量直接决定产品质量。外科植入物的生产，大都采用不同牌号合金的加工材料(棒、板、带、丝等)，以机械加工的方式，根据设计图纸生产。其化学成分、力学性能、金相组织等方面必须符合相应技术指标。但事实上，从原材料的选材到传统的车、铣、刨、磨等工序，有许多技术问题易被忽视。据部分市场调查，在这些环节中，企业行为随意性大，在合同评审、产品采购的质控体系方面存在缺陷和问题。2000年全国骨科植入物产品质量抽验，不合格项中的主要问题是原材料化学成分达不到植入物材质要求。}l, http://www.100md.com
植入物内固定材料生产过程不严格执行质量管理体系要求，不按制造工艺及设计要求进行生产。由于对这类植入产品没有制定《生产实施细则》进行规范化管理，监督管理部门对企业生产过程的监督难以真正到位。如果生产工艺加工过程不按照机械力学原理加工，比较容易留下安全隐患。如不按钢板纹理平行方向切割，而与钢板纹理垂直方向切割，造成板材易发生金属疲劳断裂。
此外，市场监督检查发现，国内个别中小企业未取得《生产企业许可证》、《产品注册证》，违法生产或假冒其他企业的品牌。r7, http://www.100md.com
二、医疗因素r7, http://www.100md.com
骨科植入物本身的作用仅仅是协助骨的愈合，而并不能取代正常的骨结构。所有金属植入物在体内均受到重复性的应力及生理、化学等作用，骨及周边软组织的剪力和持续承载可能会最终导致植入物的断裂。外科医生不仅应充分具备医学方面的相关知识，而且还应对植入物的适应症及力学、金属学特性有深入了解。如果医生不遵循内固定的基本原则，术前选材不当，术中操作失误，术后指导功能锻炼方法不当，往往会造成内固定失效。r7, http://www.100md.com
手术适应症掌握不当。骨科植入物内固定术是治疗难以手法闭合复位的骨折、不稳定型骨折、关节内骨折和骨折不愈合的重要手段。临床实践中，应根据患者的年龄、体重、全身情况，结合骨折部位、特点和类型，以及医生的技术条件和医院的设备条件，结合病人的经济承受能力等多种因素，在多种方案中，择优选择，以实现最佳治疗目的为前提，严格掌握手术适应症及内固定的原则和技术操作规则。r7, http://www.100md.com
植入物选择不当。在不同产地、材质、规格、型号的产品中，选择与病理特点相匹配的内固定材料，是保证手术效果的前提。医生对各种内固定物的应用指证缺乏了解，内固定材料长度达不到应有力学要求，未使用配套固定螺钉，髓内针的横径小于髓腔等，都可能造成植入物内固定失效。甚至有一些医生受经济利益驱动，对植入材料进行非正常选择，人为造成选材不当。r7, http://www.100md.com
术中操作失当。违反AO(内固定学会)技术应用原则，未遵循张力带固定的要求，钢板安装轴向失位；骨折端有分离或骨缺损而未能解剖复位；未严格按加压钢板操作规程操作，使钢板或螺钉所受应力加大；钻头、攻丝不配套，钻孔减小，螺钉强行拧入，强度下降，易折断，钻孔增大，螺钉把持力减弱，易脱出；开放性骨折未能彻底清创，造成术后感染；粉碎性骨折未辅以适当外固定等。r7, http://www.100md.com
生物电的电解作用、骨质疏松等因素。人体内存在生物电，植入物在体内长期存在，无疑会产生电解作用。配套内固定物中应用不同材质的螺钉，更易发生电解，而影响其坚固性。植入物使正常骨组织的力学环境、电环境及化学环境发生改变，诱发骨质疏松，致钢板螺钉松动脱出。r7, http://www.100md.com
术后管理不当。超前大力量锻炼、过早负重、意外暴力作用，均会导致内固定失效。内固定术并不能缩短骨折愈合时间，过早活动、负重，特别是内固定存在缺陷时，必然会使内固定材料出现松动、变形和断裂。锻炼时间和方法应取决于患者的全身状况、植入物的稳定性、骨折对位及骨痂生长情况。正确科学指导术后功能锻炼，是保证康复的重要环节。
三、患者因素7x|4*, http://www.100md.com
患者不遵医嘱，提前下地活动、负重；自行拆除外固定石膏、支架；未辅以必要的营养、食疗等补充措施。此外，术后恢复期，受非预期外力作用如外力撞击等，使植入物受到意外冲击而形成剪力作用，致使内固定失效。7x|4*, http://www.100md.com
■对策及预防措施7x|4*, http://www.100md.com
一、加强对生产企业的监管7x|4*, http://www.100md.com
加强对器械生产企业日常监督。按照国家食品药品监管局对生产企业加强监督调度和重点产品监管的有关要求，从源头上把好质量关。7x|4*, http://www.100md.com
加强生产过程质量控制。尽快推进骨科植入物生产企业落实《骨科植入物生产实施细则》。7x|4*, http://www.100md.com
加强对重点监管产品质量体系考核，积极稳妥实施医疗器械GMP。在保持质量体系有效运行的同时，对重点监管产品GMP实施工作尽快制定出台相关标准和实施细则，在试点基础上，逐步实施GMP强制认证。7x|4*, http://www.100md.com
加强标准化工作。对临床已广泛使用且技术成熟的产品，尽快制定国家标准或行业标准。对原有标准加强国际交流与合作，学习借鉴先进国家的标准化管理经验和模式，尽快实现与国际标准的对接，以国际质量管理标准来完善技术规范、依法行政、规范管理，提升骨科植入物产业素质。7x|4*, http://www.100md.com
严格产品使用说明书审批管理。规定和标明适应症、使用和操作禁忌、注意事项，并标有操作图示、图解，从源头上做好器械的临床使用指导，防止非适当使用或安装操作失当。7x|4*, http://www.100md.com
加强和改进产品包装标兜墓芾怼Q细裰葱胁钒啊⒈晔队胨得魇橥鄙?br>批制度。实施产品可追溯性标识(产品编号)网上查询办法，防止假冒产品混入市场。7x|4*, http://www.100md.com
通过产品注册审批等调控手段，引导国内企业积极开发新产品；对原有产品在原材料、生产加工、制作工艺等环节有针对性地改进，不断完善产品结构，优化产品性能，提高产品质量。7x|4*, http://www.100md.com
二、加强对经营企业及医疗机构的监管7x|4*, http://www.100md.com
加强对医疗器械经营企业及医疗机构的器械采购、管理人员的培训。分期、分批组织学习医疗器械监管相关法律、法规和专业知识，提高人员素质。有针对性地组织开展合理用械技术、学术交流活动。7x|4*, http://www.100md.com
严把采购进货渠道。建立并严格执行采购、质量验收、鋈肟飧春说裙芾碇?br>度，确定专人管理，专柜、专库存放，索取供方有效证明文件并存档。杜绝个别医院手术科室直接采购器械行为。7x|4*, http://www.100md.com
加强对流通和使用环节的监管。加大产品市场监督抽验力度，严厉查处经营、使用无注册证、过期、失效、淘汰及假冒器械的违法行为。7x|4*, http://www.100md.com
加强对进口植入器械产品管理。既严格市场准入，又积极引进国外先进技术成果。7x|4*, http://www.100md.com
推进招标采购。在公开、公平的基础上，实行招标采购是医疗机构购进骨科植入内固定材料的一种较好形式。应提倡把器械采购纳入药品招标采购范围，统一进行。7x|4*, http://www.100md.com
引入医疗保险机制，化解风险和矛盾。由生产厂家对产品进行投保，一旦发生内固定失效事件，由产品制造商通过承保的保险公司按合约规定进行理赔，既能减轻患者经济负担，解除后顾之忧，又能合理解决医患纠纷。7x|4*, http://www.100md.com
山东省济宁市药品监督管理局 张作辉 张士宴(张作辉；张士宴 )
——编者按}l, http://www.100md.com
近期，济宁出现多例骨科植入物变形、断裂等事件，针对这一现象，济宁市药监局在对全市骨科植入材料专项检查的基础上，对该市开展骨外科手术的医疗机构使用以及库存骨科植入物品种、数量、产地、价格、购进渠道、质量事故及投诉情况进行了表格式调查，组织了骨外科及有关方面专家进行座谈。本文即在此基础上，对骨科植入物内固定失效原因进行多角度分析，并从监管角度出发，对如何规避此类事件进行探讨和研究。}l, http://www.100md.com
■原因分析}l, http://www.100md.com
一、骨科植入物存在内在质量及设计问题企业规模化、产业化程度存在较大差异。据2002年初步统计，全国有骨科植入物生产企业约70家，主要生产髋关节、膝关节、肩关节、肘关节、接骨板、髓内针、脊柱内固定器材、头盖骨假体、指关节及人工骨等。这些厂家多属中小型企业，员工人数多在50～100人左右，个别小的厂家仅10来人。管理和技术人员、生产设备和条件、产品种类和数量以及选用材料的先进性和合理性均存在很大差异，多数形不成规模，产业化总体水平不高。}l, http://www.100md.com
企业外购、外协(加工)及原材料质量控制与管理方面存在隐患。原材料是产品实现的基础，原材料及外购、外协件的质量直接决定产品质量。外科植入物的生产，大都采用不同牌号合金的加工材料(棒、板、带、丝等)，以机械加工的方式，根据设计图纸生产。其化学成分、力学性能、金相组织等方面必须符合相应技术指标。但事实上，从原材料的选材到传统的车、铣、刨、磨等工序，有许多技术问题易被忽视。据部分市场调查，在这些环节中，企业行为随意性大，在合同评审、产品采购的质控体系方面存在缺陷和问题。2000年全国骨科植入物产品质量抽验，不合格项中的主要问题是原材料化学成分达不到植入物材质要求。}l, http://www.100md.com
植入物内固定材料生产过程不严格执行质量管理体系要求，不按制造工艺及设计要求进行生产。由于对这类植入产品没有制定《生产实施细则》进行规范化管理，监督管理部门对企业生产过程的监督难以真正到位。如果生产工艺加工过程不按照机械力学原理加工，比较容易留下安全隐患。如不按钢板纹理平行方向切割，而与钢板纹理垂直方向切割，造成板材易发生金属疲劳断裂。
此外，市场监督检查发现，国内个别中小企业未取得《生产企业许可证》、《产品注册证》，违法生产或假冒其他企业的品牌。r7, http://www.100md.com
二、医疗因素r7, http://www.100md.com
骨科植入物本身的作用仅仅是协助骨的愈合，而并不能取代正常的骨结构。所有金属植入物在体内均受到重复性的应力及生理、化学等作用，骨及周边软组织的剪力和持续承载可能会最终导致植入物的断裂。外科医生不仅应充分具备医学方面的相关知识，而且还应对植入物的适应症及力学、金属学特性有深入了解。如果医生不遵循内固定的基本原则，术前选材不当，术中操作失误，术后指导功能锻炼方法不当，往往会造成内固定失效。r7, http://www.100md.com
手术适应症掌握不当。骨科植入物内固定术是治疗难以手法闭合复位的骨折、不稳定型骨折、关节内骨折和骨折不愈合的重要手段。临床实践中，应根据患者的年龄、体重、全身情况，结合骨折部位、特点和类型，以及医生的技术条件和医院的设备条件，结合病人的经济承受能力等多种因素，在多种方案中，择优选择，以实现最佳治疗目的为前提，严格掌握手术适应症及内固定的原则和技术操作规则。r7, http://www.100md.com
植入物选择不当。在不同产地、材质、规格、型号的产品中，选择与病理特点相匹配的内固定材料，是保证手术效果的前提。医生对各种内固定物的应用指证缺乏了解，内固定材料长度达不到应有力学要求，未使用配套固定螺钉，髓内针的横径小于髓腔等，都可能造成植入物内固定失效。甚至有一些医生受经济利益驱动，对植入材料进行非正常选择，人为造成选材不当。r7, http://www.100md.com
术中操作失当。违反AO(内固定学会)技术应用原则，未遵循张力带固定的要求，钢板安装轴向失位；骨折端有分离或骨缺损而未能解剖复位；未严格按加压钢板操作规程操作，使钢板或螺钉所受应力加大；钻头、攻丝不配套，钻孔减小，螺钉强行拧入，强度下降，易折断，钻孔增大，螺钉把持力减弱，易脱出；开放性骨折未能彻底清创，造成术后感染；粉碎性骨折未辅以适当外固定等。r7, http://www.100md.com
生物电的电解作用、骨质疏松等因素。人体内存在生物电，植入物在体内长期存在，无疑会产生电解作用。配套内固定物中应用不同材质的螺钉，更易发生电解，而影响其坚固性。植入物使正常骨组织的力学环境、电环境及化学环境发生改变，诱发骨质疏松，致钢板螺钉松动脱出。r7, http://www.100md.com
术后管理不当。超前大力量锻炼、过早负重、意外暴力作用，均会导致内固定失效。内固定术并不能缩短骨折愈合时间，过早活动、负重，特别是内固定存在缺陷时，必然会使内固定材料出现松动、变形和断裂。锻炼时间和方法应取决于患者的全身状况、植入物的稳定性、骨折对位及骨痂生长情况。正确科学指导术后功能锻炼，是保证康复的重要环节。
三、患者因素7x|4*, http://www.100md.com
患者不遵医嘱，提前下地活动、负重；自行拆除外固定石膏、支架；未辅以必要的营养、食疗等补充措施。此外，术后恢复期，受非预期外力作用如外力撞击等，使植入物受到意外冲击而形成剪力作用，致使内固定失效。7x|4*, http://www.100md.com
■对策及预防措施7x|4*, http://www.100md.com
一、加强对生产企业的监管7x|4*, http://www.100md.com
加强对器械生产企业日常监督。按照国家食品药品监管局对生产企业加强监督调度和重点产品监管的有关要求，从源头上把好质量关。7x|4*, http://www.100md.com
加强生产过程质量控制。尽快推进骨科植入物生产企业落实《骨科植入物生产实施细则》。7x|4*, http://www.100md.com
加强对重点监管产品质量体系考核，积极稳妥实施医疗器械GMP。在保持质量体系有效运行的同时，对重点监管产品GMP实施工作尽快制定出台相关标准和实施细则，在试点基础上，逐步实施GMP强制认证。7x|4*, http://www.100md.com
加强标准化工作。对临床已广泛使用且技术成熟的产品，尽快制定国家标准或行业标准。对原有标准加强国际交流与合作，学习借鉴先进国家的标准化管理经验和模式，尽快实现与国际标准的对接，以国际质量管理标准来完善技术规范、依法行政、规范管理，提升骨科植入物产业素质。7x|4*, http://www.100md.com
严格产品使用说明书审批管理。规定和标明适应症、使用和操作禁忌、注意事项，并标有操作图示、图解，从源头上做好器械的临床使用指导，防止非适当使用或安装操作失当。7x|4*, http://www.100md.com
加强和改进产品包装标兜墓芾怼Q细裰葱胁钒啊⒈晔队胨得魇橥鄙?br>批制度。实施产品可追溯性标识(产品编号)网上查询办法，防止假冒产品混入市场。7x|4*, http://www.100md.com
通过产品注册审批等调控手段，引导国内企业积极开发新产品；对原有产品在原材料、生产加工、制作工艺等环节有针对性地改进，不断完善产品结构，优化产品性能，提高产品质量。7x|4*, http://www.100md.com
二、加强对经营企业及医疗机构的监管7x|4*, http://www.100md.com
加强对医疗器械经营企业及医疗机构的器械采购、管理人员的培训。分期、分批组织学习医疗器械监管相关法律、法规和专业知识，提高人员素质。有针对性地组织开展合理用械技术、学术交流活动。7x|4*, http://www.100md.com
严把采购进货渠道。建立并严格执行采购、质量验收、鋈肟飧春说裙芾碇?br>度，确定专人管理，专柜、专库存放，索取供方有效证明文件并存档。杜绝个别医院手术科室直接采购器械行为。7x|4*, http://www.100md.com
加强对流通和使用环节的监管。加大产品市场监督抽验力度，严厉查处经营、使用无注册证、过期、失效、淘汰及假冒器械的违法行为。7x|4*, http://www.100md.com
加强对进口植入器械产品管理。既严格市场准入，又积极引进国外先进技术成果。7x|4*, http://www.100md.com
推进招标采购。在公开、公平的基础上，实行招标采购是医疗机构购进骨科植入内固定材料的一种较好形式。应提倡把器械采购纳入药品招标采购范围，统一进行。7x|4*, http://www.100md.com
引入医疗保险机制，化解风险和矛盾。由生产厂家对产品进行投保，一旦发生内固定失效事件，由产品制造商通过承保的保险公司按合约规定进行理赔，既能减轻患者经济负担，解除后顾之忧，又能合理解决医患纠纷。7x|4*, http://www.100md.com
山东省济宁市药品监督管理局 张作辉 张士宴(张作辉；张士宴 )