医保改革：从“雪中送炭”走向“锦上添花”
医疗保险改革既要处理好制度转换中历史遗留下来的各种问题，又要不断解决制度运行中的各种问题，并及时研究新出现的问题，只有这样，才能保证制度的顺利进行。这是9月份国家劳动和社会保障部在江苏镇江召开的“全国医疗保险制度改革经验交流会”上与会者的共识。k*wl, 百拇医药
今年是全国医疗保险制度改革十周年。自1994年开始至今，我国的医疗保险制度改革经历了“两江试点”、扩大试点、全面实施和同步推进“三项改革”(医疗保险、医药卫生体制和药品流通体制改革)四个阶段。因而，十周年之际在当初选定的“两江试点”之一江苏镇江召开这样的会议显得意义深远。k*wl, 百拇医药
在经验交流会上，江苏省镇江市、江西省九江市以及北京市、上海市、浙江省等12个省、地市级医保部门的代表分别介绍了各自的医保工作经验，100多位来自全国各省、市、自治区以及部分地市劳动保障部门主管医保工作的负责人参加了会议。k*wl, 百拇医药
■十年改革春华秋实k*wl, 百拇医药
此次会议上透露出来的信息显示，截至今年8月底，全国4个直辖市、340个地级市、2000多个县(市)建立起了医疗保险制度，全国参保人数达到了11847万人，其中在职职工8663万人，退休人员3184万人，全国50%的困难国企职工和200多万灵活就业人员进入了医保，得到了基本医疗保障。国家劳动和社会保障部的有关负责人表示，我国基本医疗保险制度运行平稳，基金收支总体平衡，已初步建立起了具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度。k*wl, 百拇医药
评估一项制度改革的成败，首先要看这项制度改革是否达到了最初的目的。国务院1998年出台的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据国家财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。说到底，就是一要保证职工医疗，二要降低医疗费用。参加此次会议的各地劳动和社会保障部门的人士认为，医保改革后这两点基本都实现了。k*wl, 百拇医药
医保改革前，我国国有、集体企业职工虽然享受的是企业承担无限责任的劳保医疗制度，但实际上，对绝大多数企业职工来说，这种制度早已名存实亡。许多职工有病不敢就医，因病致贫的现象时有发生。以女性职工为主的上海纺织行业实行医保改革前，全行业拖欠职工医药费达3亿元之多。据统计，医保改革前的1978年，全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到了773.7亿元，增长了28倍，而同期财政收入只增长了6.6倍。1990年~1998年，我国卫生系统综合医院次均门诊和住院费用年增长率分别为25%和23.7%；医保改革后的2000年~2003年，这两项指标分别降为6%和6.1%。如果2000年~2003年全国参保人员医疗费用支出仍以1990年~1998年的速度增长，到2003年这一支出将达到1200亿元，而实际支出仅为800亿元左右，节约了近400亿元。医保改革策源地江苏镇江市的评估调查显示：医保改革前医疗费用平均每年增长33.4%，医保改革后增幅被控制在了12%左右，下降了21个百分点；职工的两周患病就诊率为84%，比医保改革前提高了10.2%；需住院而未住院率从医保改革前的1.94%下降至0.15%；参保人员发生的规定范围内的医疗费用，都得到了及时报销；老百姓对医保的满意度和基本满意度达96.1%，比医保改革前职工对公费医疗的满意度提高了8.3个百分点。有关人士认为，这主要是新型医保制度中的个人自我制约机制和竞争机制发挥了威力。
在传统的劳保、公费医疗制度下，医疗消费是一种用人单位全部负责的纯福利行为。只要单位能报销，谁看病多谁享受多，不花白不花。而新的基本医疗保险制度在改变医疗费用筹资渠道的同时，建立了参保职工个人账户。个人账户的资金是用来看门诊小病的，积累属个人，并可以继承，但超支了由个人负担。这种制度上的设置，极大地增强了参保者的个人医疗消费自我制约意识。tf[u, 百拇医药
在住院医疗费用上，作为参保者医疗消费总负责方的医保部门，对医疗机构也进行了相应的制约，如通过制定医保药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准确定基本医疗水平；通过与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗服务协议，对其医疗服务行为进行规范。tf[u, 百拇医药
尤其需要指出的是，医疗保险制度的建立是一项关系着多个领域的系统工程，国务院为此在2000年作出了同步推进医疗保险制度、医药卫生体制和药品流通体制三项改革的决定。这也是医保改革取得成功的重要原因之一。tf[u, 百拇医药
■深层矛盾日益凸现tf[u, 百拇医药
与会者认为，虽然我国的医疗保险制度改革已经取得了一定的成绩，但是依然没有形成一个完整的体系，各大城市也都处在试点阶段，随着改革的深入，一些深层次的问题和矛盾也凸显出来。tf[u, 百拇医药
(一)体系仍不健全，参保者负＝现亍?br> 多层次的医保体系尚不健全。一些参保人员认为，参保后医疗费用个人负担反而比医保前重了。究其原因，除医保改革本身要建立费用分担机制和自我约束机制外，还有医保刚开始个人账户无积累和一些外在因素的影响，如定点医疗机构基本医疗保险药品目录内品种供应率和使用率低，导致了参保人员在就医时使用了较多的非目录药品，从而加重了参保人员的负担。tf[u, 百拇医药
(二)服务欠规范，管理不衔接。tf[u, 百拇医药
由于医疗机构改革不到位，致使定点医疗机构在对参保患者的服务中，不能很好地执行医保政策，滥用贵重药、进口药、超目录药，乱检查、乱收费现象时有发生。医保与医疗机构的服务协议管理也亟待加强，对医疗服务协议执行情况的监督管理和控制力度不够，缺乏法律、行政、经济处罚的依据和措施。目前，虽已初步建立起医保与医疗机构的数据连接，但有些地方由于开发能力有限，使医保与医院管理软件的衔接出现困难。tf[u, 百拇医药
(三)医疗保险工作人员的素质与监督管理的要求不相适应。
医疗保障体系建设起步不久，在实际工作中遇到的问题和矛盾较多，特别是医疗保险监督管理已成为当前制度运行中的薄弱环节。由于医疗保险经办机构建立时间不长，人员来自不同的工作岗位，医疗保险又是一个全新的课题，因此存在工作人员政策水平和管理水平不高、管理制度不健全、服务意识不强等问题，对实际工作中遇到的重点、难点问题缺乏有效的应对措施。5p8e, 百拇医药
(四)对参保人员的就医政策宣传与管理不够。5p8e, 百拇医药
参保人员不合理的医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响。在市场经济体制下，参保人员能够引导定点医疗机构调整服务性质及方式，满足参保人员的需求就能够获得较好的经济效益。一方面，由于参保人员缺乏医学知识，容易产生盲目消费等不合理需求，对“对症治疗、合理用药”缺乏正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和用药要求；另一方面，由于长期受原有公费、劳保医疗制度下“免费医疗”的影响，缺乏费用意识，容易发生“一人拿药全家享用”以及过度医疗消费等不规范行为。对此，有关部门应加大宣传与处罚力度。对参保人员将医疗卡、证转借他人使用，造成医保基金损失的，或恶意骗取医保基金的违规行为，要从严查处，促使参保人员规范就医。5p8e, 百拇医药
此外，由于各地医疗保险受经济水平的制约，进展不平衡，部分地区破产企业退休人员还未纳入基本医疗保险统筹范围。同时，仍有部分地区报支程序和管理不规范，存在参保职工医药费不能及时报支的现象。5p8e, 百拇医药
■展望未来任重道远5p8e, 百拇医药
在此次经验交流会上，国家劳动和社会保障部副部长王东进介绍说，我国医疗保险制度改革下一步的工作重点是，加快制度建设，努力扩大医疗保险覆盖面，要在继续做好企业职工、下岗就业人员、灵活就业人员参保和续保的基础上，着力推进混合所有制企业、各类非公有经济组织从业人员及进城务工人员参加医疗保险，有条件的地方还要探索如何将小城镇从业人员、农转非人员以及失地农民逐步纳入医疗保障范围，力争用3~5年的时间逐步将这一庞大的就业群体纳入不同层次、不同保障方式的医疗保障范围。5p8e, 百拇医药
目前全国医疗保险覆盖人数是1.18亿人，这一数字与全国13亿人口相比还有很大距离。而且随着我国市场经济的发展，企业改革的深入，就业结构的变化，破产改制企业退休人员和灵活就业的个体劳动者的参保问题愈来愈迫切地呈现出来。5p8e, 百拇医药
王东进坦言，中国完善社会保障体系的任务十分艰巨和繁重，因为中国人口众多，经济发展水平比较低，地区之间、城乡之间发展不平衡。“我们已经初步建立了具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度，下一步还要把医疗保险制度改革不断推向前进。”王东进的这番话表明：医保改革任重道远，十年医保改革仅是雪中送炭，若要锦上添花尚需假以时日。5p8e, 百拇医药
文/王伟 高姗(王伟；高姗 )
今年是全国医疗保险制度改革十周年。自1994年开始至今，我国的医疗保险制度改革经历了“两江试点”、扩大试点、全面实施和同步推进“三项改革”(医疗保险、医药卫生体制和药品流通体制改革)四个阶段。因而，十周年之际在当初选定的“两江试点”之一江苏镇江召开这样的会议显得意义深远。k*wl, 百拇医药
在经验交流会上，江苏省镇江市、江西省九江市以及北京市、上海市、浙江省等12个省、地市级医保部门的代表分别介绍了各自的医保工作经验，100多位来自全国各省、市、自治区以及部分地市劳动保障部门主管医保工作的负责人参加了会议。k*wl, 百拇医药
■十年改革春华秋实k*wl, 百拇医药
此次会议上透露出来的信息显示，截至今年8月底，全国4个直辖市、340个地级市、2000多个县(市)建立起了医疗保险制度，全国参保人数达到了11847万人，其中在职职工8663万人，退休人员3184万人，全国50%的困难国企职工和200多万灵活就业人员进入了医保，得到了基本医疗保障。国家劳动和社会保障部的有关负责人表示，我国基本医疗保险制度运行平稳，基金收支总体平衡，已初步建立起了具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度。k*wl, 百拇医药
评估一项制度改革的成败，首先要看这项制度改革是否达到了最初的目的。国务院1998年出台的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据国家财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。说到底，就是一要保证职工医疗，二要降低医疗费用。参加此次会议的各地劳动和社会保障部门的人士认为，医保改革后这两点基本都实现了。k*wl, 百拇医药
医保改革前，我国国有、集体企业职工虽然享受的是企业承担无限责任的劳保医疗制度，但实际上，对绝大多数企业职工来说，这种制度早已名存实亡。许多职工有病不敢就医，因病致贫的现象时有发生。以女性职工为主的上海纺织行业实行医保改革前，全行业拖欠职工医药费达3亿元之多。据统计，医保改革前的1978年，全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到了773.7亿元，增长了28倍，而同期财政收入只增长了6.6倍。1990年~1998年，我国卫生系统综合医院次均门诊和住院费用年增长率分别为25%和23.7%；医保改革后的2000年~2003年，这两项指标分别降为6%和6.1%。如果2000年~2003年全国参保人员医疗费用支出仍以1990年~1998年的速度增长，到2003年这一支出将达到1200亿元，而实际支出仅为800亿元左右，节约了近400亿元。医保改革策源地江苏镇江市的评估调查显示：医保改革前医疗费用平均每年增长33.4%，医保改革后增幅被控制在了12%左右，下降了21个百分点；职工的两周患病就诊率为84%，比医保改革前提高了10.2%；需住院而未住院率从医保改革前的1.94%下降至0.15%；参保人员发生的规定范围内的医疗费用，都得到了及时报销；老百姓对医保的满意度和基本满意度达96.1%，比医保改革前职工对公费医疗的满意度提高了8.3个百分点。有关人士认为，这主要是新型医保制度中的个人自我制约机制和竞争机制发挥了威力。
在传统的劳保、公费医疗制度下，医疗消费是一种用人单位全部负责的纯福利行为。只要单位能报销，谁看病多谁享受多，不花白不花。而新的基本医疗保险制度在改变医疗费用筹资渠道的同时，建立了参保职工个人账户。个人账户的资金是用来看门诊小病的，积累属个人，并可以继承，但超支了由个人负担。这种制度上的设置，极大地增强了参保者的个人医疗消费自我制约意识。tf[u, 百拇医药
在住院医疗费用上，作为参保者医疗消费总负责方的医保部门，对医疗机构也进行了相应的制约，如通过制定医保药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准确定基本医疗水平；通过与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗服务协议，对其医疗服务行为进行规范。tf[u, 百拇医药
尤其需要指出的是，医疗保险制度的建立是一项关系着多个领域的系统工程，国务院为此在2000年作出了同步推进医疗保险制度、医药卫生体制和药品流通体制三项改革的决定。这也是医保改革取得成功的重要原因之一。tf[u, 百拇医药
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与会者认为，虽然我国的医疗保险制度改革已经取得了一定的成绩，但是依然没有形成一个完整的体系，各大城市也都处在试点阶段，随着改革的深入，一些深层次的问题和矛盾也凸显出来。tf[u, 百拇医药
(一)体系仍不健全，参保者负＝现亍?br> 多层次的医保体系尚不健全。一些参保人员认为，参保后医疗费用个人负担反而比医保前重了。究其原因，除医保改革本身要建立费用分担机制和自我约束机制外，还有医保刚开始个人账户无积累和一些外在因素的影响，如定点医疗机构基本医疗保险药品目录内品种供应率和使用率低，导致了参保人员在就医时使用了较多的非目录药品，从而加重了参保人员的负担。tf[u, 百拇医药
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由于医疗机构改革不到位，致使定点医疗机构在对参保患者的服务中，不能很好地执行医保政策，滥用贵重药、进口药、超目录药，乱检查、乱收费现象时有发生。医保与医疗机构的服务协议管理也亟待加强，对医疗服务协议执行情况的监督管理和控制力度不够，缺乏法律、行政、经济处罚的依据和措施。目前，虽已初步建立起医保与医疗机构的数据连接，但有些地方由于开发能力有限，使医保与医院管理软件的衔接出现困难。tf[u, 百拇医药
(三)医疗保险工作人员的素质与监督管理的要求不相适应。
医疗保障体系建设起步不久，在实际工作中遇到的问题和矛盾较多，特别是医疗保险监督管理已成为当前制度运行中的薄弱环节。由于医疗保险经办机构建立时间不长，人员来自不同的工作岗位，医疗保险又是一个全新的课题，因此存在工作人员政策水平和管理水平不高、管理制度不健全、服务意识不强等问题，对实际工作中遇到的重点、难点问题缺乏有效的应对措施。5p8e, 百拇医药
(四)对参保人员的就医政策宣传与管理不够。5p8e, 百拇医药
参保人员不合理的医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响。在市场经济体制下，参保人员能够引导定点医疗机构调整服务性质及方式，满足参保人员的需求就能够获得较好的经济效益。一方面，由于参保人员缺乏医学知识，容易产生盲目消费等不合理需求，对“对症治疗、合理用药”缺乏正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和用药要求；另一方面，由于长期受原有公费、劳保医疗制度下“免费医疗”的影响，缺乏费用意识，容易发生“一人拿药全家享用”以及过度医疗消费等不规范行为。对此，有关部门应加大宣传与处罚力度。对参保人员将医疗卡、证转借他人使用，造成医保基金损失的，或恶意骗取医保基金的违规行为，要从严查处，促使参保人员规范就医。5p8e, 百拇医药
此外，由于各地医疗保险受经济水平的制约，进展不平衡，部分地区破产企业退休人员还未纳入基本医疗保险统筹范围。同时，仍有部分地区报支程序和管理不规范，存在参保职工医药费不能及时报支的现象。5p8e, 百拇医药
■展望未来任重道远5p8e, 百拇医药
在此次经验交流会上，国家劳动和社会保障部副部长王东进介绍说，我国医疗保险制度改革下一步的工作重点是，加快制度建设，努力扩大医疗保险覆盖面，要在继续做好企业职工、下岗就业人员、灵活就业人员参保和续保的基础上，着力推进混合所有制企业、各类非公有经济组织从业人员及进城务工人员参加医疗保险，有条件的地方还要探索如何将小城镇从业人员、农转非人员以及失地农民逐步纳入医疗保障范围，力争用3~5年的时间逐步将这一庞大的就业群体纳入不同层次、不同保障方式的医疗保障范围。5p8e, 百拇医药
目前全国医疗保险覆盖人数是1.18亿人，这一数字与全国13亿人口相比还有很大距离。而且随着我国市场经济的发展，企业改革的深入，就业结构的变化，破产改制企业退休人员和灵活就业的个体劳动者的参保问题愈来愈迫切地呈现出来。5p8e, 百拇医药
王东进坦言，中国完善社会保障体系的任务十分艰巨和繁重，因为中国人口众多，经济发展水平比较低，地区之间、城乡之间发展不平衡。“我们已经初步建立了具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度，下一步还要把医疗保险制度改革不断推向前进。”王东进的这番话表明：医保改革任重道远，十年医保改革仅是雪中送炭，若要锦上添花尚需假以时日。5p8e, 百拇医药
文/王伟 高姗(王伟；高姗 )