关键词：吸入性损伤；气管切开
摘 要：目的： 为了进一步探讨吸入性损伤病人的气管切开时机与指征。方法： 回顾性总结分析了1981～1998年173例吸入性损伤的处理方法。他们中轻、中、重度吸入性损伤分别为94.53和27例，行气管切开者57例。结果： 全组死亡56例，病死率与烧伤伤情有一定关系，但主要死因仍为吸入性损伤程度，24小时之内行气管切开者病死率偏低。结论： 中、重度吸入性损伤宜尽早实行气管切开治疗，并有预防意义。
Clinical Discussion on Tracheotomy in
Burn Patients with Inhalation Injury
Sun Zhigang et al.
(International Peace Hospital Named after Norman Bethune 050082)
Abstract： Purpose: The opportunity and indication of tracheotomy in burn patients with complicated inhalation injury were discussed. Method: 173 patients with inhalation injury treated during 1981～1998 were reviewed. The severity of injury were 94 minor, 53 moderate and 27 severe. Tracheotomy was performed on 57 patients. Result: 56 patients died. Though mortality had close correlation with burn severity, the main reason for death was attributable to severity of inhalation injury. For patients being performed with tracheotomy within 24 hours postburn, the mortality was relatively low. Conclusion: The earliest tracheotomy is recommended for moderate and severe inhalation injuries.
Keywords： Inhalation injury Tracheotomy▲
伴有严重吸入性损伤的烧伤病情复杂，病死率高，而气管切开是保证呼吸道通畅和肺脏良好通换气功能的重要措施。本文对吸入性损伤病人的气管切开有关问题进行回顾性分析和讨论。
临床资料
自1981年5月～1998年9月，共收治伴有吸入性损伤病人173例，男性145例，女性28例。年龄4岁～52岁，平均27.9岁。全组病人创面采用传统疗法治疗，行气管切开者57例。共死亡56例，病死率为32.4%。死亡者平均年龄26.6岁，死亡时间为烧伤后30小时～19天，平均6.9天。致伤因素：热蒸气5例，火焰153例，氨气11例、烟雾2例、石灰水2例。颈部有环状或半环状焦痂16例(死亡10例)，伴头面部严重烧伤75例(死亡41例)，口呈鱼嘴状者25例(死亡17例)，口鼻内大量血清性渗出者11例(死亡10例)。根据《烧伤治疗学》(吸入性损伤临床分度的诊断标准[1] )，将本组病人分为轻、中、重度吸入性损伤。中、重度吸入性损伤者早期血气分析PaO2 明显下降，胸片发现肺突变者9例。轻度组TBSA为50.88%±19.27%，Ⅲ°BSA25.86%±12.61%；中度组TBSA57.82%±14.64%，Ⅲ°BSA24.79%±10.63%；重度组TBSA64.18%±16.12%，Ⅲ°BSA32.78%±16.47%。(P中重 >0.05，P轻中 >0.05，P轻重 <0.05)。其它统计资料见附表。
表1 轻、中、重吸入性损伤病死率比较
| 轻度 n=94 | 中度 n=53 | 重度 n=27 | |
| 生存数 | 88 | 26 | 4 |
| 死亡数 | 6 | 27 | 23 |
| 死亡率(%) | 0.064 | 0.509 | 0.852 |
表2 不同吸入性损伤组中生存与死亡病人烧伤面积比较 (X±S)
| 轻度 % | 中度 % | 重度 % | ||||
| TBSA | Ⅲ°BSA | TBSA | Ⅲ°BSA | TBSA | Ⅲ°BSA | |
| 死亡组 | 76.4±14.61 | 35.40±6.35 | 55.69±23.90 | 25.08±13.07 | 60.00±20.00 | 32.84±17.00 |
| n=6 | n=27 | n=23 | ||||
| 生存组 | 49.06±18.31 | 20.68±10.68 | 60.00±19.45 | 24.53±11.18 | 64.84±27.46 | 32.33±15.69 |
| n=88 | n=26 | n=4 | ||||
| P值 | <0.01 | <0.01 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
表3 气管切开与死亡率关系
| 中 度 | 重 度 | |||
| 切 开 | 未 切 | 切 开 | 未 切 | |
| 生存数 | 22 | 3 | 4 | 0 |
| 死亡数 | 8 | 19 | 23 | 0 |
| 死亡率 | 0.267 | 0.864 | 0.851 | |
| X2 值 | 15.807 | |||
| P值 | <0.01 | |||
表4 气管切开时间与死亡率关系
| 中 度 | 重 度 | |||
| <24h | >24h | <24h | >24h | |
| 生存数 | 14 | 8 | 4 | 0 |
| 死亡数 | 2 | 6 | 8 | 15 |
| 死亡率 | 0.125 | 0.429 | 0.667 | 1.00 |
| X2 值 | 2.14 | 3.53 | ||
| P值 | >0.05 | >0.05 | ||
讨 论
(一) 影响烧伤死亡的因素较多，其主要因素为烧伤程度、吸入性损伤、感染、脏器功能衰竭及年龄等。本组病例的基本治疗条件和方法大体相同、各组间病人年龄无明显差异(P<0.05)。就烧伤总面积而言，除轻、重两组间有统计学意义(P>0.01)外，其它各组间并无差异。但从表1中可见，轻、中、重三组间的病死率相比却有显著差异。而每组病例的生存与死亡者烧伤面积进行比较，仅轻度组有可比性，中、重度组则无统计学意义(见表2)，可见吸入性损伤是引起烧伤死亡的重要原因。吸入性损伤后机体病理改变严重，特别是中、重度吸入性损伤，气道狭窄和肺充血、水肿，肺的通/换气功能严重受损，加重了烧伤后机体组织细胞缺氧性损伤，诱发或加重病人的多脏器功能损害，最终导致死亡。因此吸入性损伤后必须立即有效地保证气道通畅，以提高组织供氧。目前除药物因素外，主要有气管内插管和气管切开两种方法。因气管内插管不宜放置过久，易被分泌物堵塞，不易清洁，有拔管后喉头水肿和暂时性失语的弊端，故倾向于气管切开。本组资料显示：中度吸入性损伤者气管切开组较非切开组生存率明显提高(P<0.01，见表3)。从表4中可见，中度和重度两组中24小时之内切开的病死率均低于24小时后气管切开者。尽管各自均无统计学意义(P>0.05)，仍提示对中度和重度吸入性损伤者早期预防性气管切开效果更为突出，而且愈早愈好。
(二) 对气管切开指征的见解，根据本资料分析，在有明显吸入性损伤病史的基础上，提出以下气管切开指征。
1.参考指标：①口呈鱼嘴状。②颈部环状或半环状焦痂。③全颜面深度烧伤者。④特殊性及化学性因素损伤(一氧化碳、氨气、烟尘)。
2.绝对指标：①伤后迅速出现呼吸困难，且逐渐加重；②PaO2 <8.0KPa、PaCO2 >6.0KPa，PaO2 在吸氧时升高不显著；③口鼻内大量血清性渗出；④双肺有广泛湿罗音，哮鸣音或X光片提出肺突变。
当有参考指标两项或绝对指标一项，即应立即气管切开。
3.导致吸入性损伤的因素较多，以热力因素最为常见，但要特别注意化学性或特殊性因素的损伤。本文有2例氨气烧伤，入院时吸入性损伤不明显，但分别于伤后11天和13天突然呼吸窘迫并迅速加重而窒息死亡。另1例氨气引起的中度吸入性损伤，早期拒绝气管切开，第四天突然呼吸困难进行性加重，气管切开术中窒息死亡。1例烟雾引起的中度吸入性损伤，仅双足尖部Ⅲ°烧伤，但口鼻内大量血清性渗出，伤后49小时气管切开，最终死于呼吸功能衰竭。因此特殊原因烧伤合并吸入性损伤者，必需引起足够警惕。
参考文献：
[1]黎鳌主编.烧伤治疗学.人民卫生出版社，第一版，1995：393～396 , 百拇医药