严重烧伤并发急性呼吸窘迫综合征的临床报告

http://www.100md.com 《中国烧伤创疡杂志》 1999年第1期

陈侠英 王少根 王永杰 安徽医科大学附属医院(230022) 中国烧伤创疡杂志 1999 0 0 1
关键词：烧伤 ARDS 期刊 zgsscyzz 0 烧伤临床 fur -->

〔摘 要〕 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是严重烧伤病人的一种并发症，它发生于休克复苏过程或继发感染、手术打击等情况后。作者自1994～1997年共治疗6例(ARDS)病人，都伴有休克。有的病人还并发肺炎、肺水肿、吸入性损伤、败血症、脓毒症等。作者认为，烧伤面积超过30%、休克、感染及吸入性损伤都是发生ARDS的危险因素。治疗原则包括早期诊断，及时吸氧、保持呼吸道通畅；控制感染、消除肺间质水肿；解除肺脏血管痉挛，改善肺脏微循环功能等。全组治愈5例，好转1例。

Clinical Report on Severe BurnsComplicated by Acute Respiratory Distress Syndrome Chen Xiaying, et al. Dept of Burns, the 1st Affiliated Hospitalof Anhui Medical University, Hefei city 230022
〔Abstract〕 The treatment experience of six severely burned patientscomplicated by acute respiratory distress syndrome (ARDS) during 1994 to 1997 wasreported. The incidence of ARDS was related to severe burns accompanied with shock, severeinfection and inhalation injury. The diagnosis of ARDS during the early stage was putforward and the efficacy of the treatment was always good when comprehensive measures wereadopted timely.
〔Key words〕 severe burns acuterespiratory distress syndrome(ARDS)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，是以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要表现的急性呼吸衰竭类型^[1] 。严重烧伤后，临床亦常发生ARDS，它多发生于严重烧伤复苏过程或休克期后继感染、手术等打击后。其发病急、进展快，如诊断和处理不当或不及时，常会失去抢救时机而致病人死亡。因此，对严重烧伤所并发的ARDS的救治应予高度重视。本文就笔者1994～1997年先后经治的6例ARDS病例分析报道如下：

一、临床资料

本组共6例，均为男性，年龄3岁～50岁。按我国现行烧伤严重程度分类标准^[2] ，均为特重烧伤，烧伤面积在30%以上。治愈5例，好转1例(于伤后11天拒绝切痂植皮手术治疗，自动要求出院)。主要临床资料详见表1。

表1 6例严重烧伤患者的主要临床资料

临床资料表明， 6例病人都伴有休克，低血容量性休克 5例 (例 1、 2、 3、 4、 6)，感染性休克 1例 (例 5)。有 3例并发肺炎 (例 1、 6)和肺水肿 (例 2)。瓦斯爆炸伤合并吸入性损伤 (例 4)、革兰氏阴性杆菌败血症 (例 3)、脓毒症 (例 5)各 1例。 6例并发 ARDS的时间，最早发生在伤后 2天，最迟 12天，平均发病时间为伤后 7.2天。 6例病人均有烦燥不安、呼吸急促 (28～ 42次/分 )、心率加快 (100～ 158次/分 )缺氧、呼吸性碱性中毒、代谢性酸中毒等。

二、治疗原则

1.保持呼吸道通畅，及时有效的吸氧：本组6例，两例作气管切开，4例未做气管切开，均给雾化吸入(每3～4小时一次)。保持呼吸道湿化，有利于吸氧和呼吸道分泌物排出。在血气监测下，及时有效的吸氧，纠正低氧血症(本组病例均未用呼吸机治疗)。对未行气管切开处理的病人均采用鼻导管吸氧。先短时间内给高流量吸氧，后较长时间面罩低流量吸氧，并根据血气监测与病情，及时调节吸氧浓度，纠正酸碱失衡和电解质紊乱等。
2.控制感染，消除肺间质水肿：及时正确使用抗菌药物治疗，去除感染因素，或行光量子血治疗。如例2，系复合伤患者，休克渡过不平稳。伤后4天行切痂植皮术后，短时间内又补液过多过快，引起ARDS。动脉血氧分压(PaO₂ )由7.5kPa迅速降至4.2kPa，氧饱和度(O₂ Sat)64.5%，动脉血二氧化碳分压(PCO₂ )4.0kPa。确诊后，及时予以吸氧、控制液体入量、利尿及补充适量白蛋白、光量子血(充氧血)等措施抢救，3天后PaO₂ 上升至11.2kPa，病情逐渐好转。
3.解除肺血管痉挛，改善肺脏微循环功能：早期应用肾上腺皮质激素(如地塞米松)有抗炎和促进肺水肿吸收，解除支气管及血管痉挛，保护肺泡膜的稳定性，抑制后期可能出现的肺纤维化等作用。应用原则是早用早撤，以免引起副作用，本组病例应用均未超过3天。血管解痉药的应用，可改善周围循环，提高输氧效率，纠正或减轻组织缺氧^[1] 。本组均用654—2、东莨菪碱等药物，收到较好效果。

三、治疗体会

1.烧伤并发ARDS的危险因素：特重烧伤并发休克与ARDS关系密切，是一较为重要原因。本组6例均为特重烧伤且伴有休克。由于休克导致肺组织血液灌流不足，以及补液后的再灌注损害，可损伤肺毛细血管内皮细胞，使通透性增高而引起肺充血、肺水肿。
烧伤感染(脓毒症、败血症、肺炎)是并发ARDS的另一重要原因。这可能与感染灶所产生的各种有毒物质有关，如内毒素、5—羟色胺溶酶体等直接损伤肺毛细血管壁，使肺血管痉挛收缩，肺微血管通透性增加，间质水肿导致氧弥散障碍，低氧血症，呼吸窘迫。吸入性损伤亦是并发ARDS的原因之一。例4为瓦斯爆炸烧伤伴有吸入性损伤，因吸入热蒸气和含有化学毒性的烟雾，直接损害肺组织引起缺氧和肺水肿。吸入性损伤是烧伤早期并发ARDS的不容忽视的原因。
2.早期诊断，及时采取综合治疗措施：ARDS本身不是一种特殊的疾病，而是某种基础疾病的严重呼吸并发症。本组ARDS患者，在ARDS发生之前都有严重的烧伤原发病，临床多以这些原发病的症状与体征表现为特征。开始并不影响肺功能，呼吸异常表现轻微或者不存在。伤后数天，发生具有特征性的呼吸障碍，包括呼吸困难，PaO₂ 进行性降低以及胸部X线平片提示肺间质水肿或有弥散性散在片状阴影等。因此在严密观察病情变化下，可以做到早期诊断。本组病例抢救效果比较理想的主要经验在于早发现，早确诊，为及时实施以上综合治疗措施赢得了时间。
综上所述，严重烧伤并发ARDS的危险因素主要有：烧伤面积30%以上，伴休克，严重感染及吸入性损伤，手术打击与输液过量也可诱发ARDS。早期诊断，及进实行综合治疗措施可获得理想治疗效果。

《参考文献》

[ 1]陈灏珠主编 .内科学，北京：人民卫生出版社出版， 1994年 10月第 3版， P54～ 56
[ 2] 方之扬，吴立中，高学书等主编 .烧伤理论与实践 .沈阳：辽宁科学技术出版社， 1989； P575, http://www.100md.com

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/DirDu/2004/11/05/92/32/17.htm