干转湿法治愈一例特大面积烧伤的体会
EXPERIENCE WITH MEBT IN TREATING A CASE OF EXCEPTIONALY LARGE AREA BURN PREVIOUSLY TREATED WITH DRY THERAPY
河南 开封空分厂职工医院(475002) 李蕴珍 王洪生
[内容摘要] 我院于1996年8月28日收治一例已行干燥暴露疗法治疗12天的特大面积铁水烧伤患者,烧伤总面积98%BSA,转入我院后,全程应用MEBT及MEBO,结合抗感染、营养支持、脏器功能维护等全身综合治疗,住院230天,除双下肢10%BSA的深III度创面应用MEBT结合点状植皮愈合外,其余88%的浅、深III度创面均自行愈合.
关键词: 特大面积烧伤 MEBT MEBO
本院于1996年8月28日收治一例特大面积烧伤,伤后患者曾在某医院烧伤科行干燥暴露疗法治疗12日,转入我院后全程应用MEBT和MEBO,经230天治疗,创面全部愈合,现报告如下:
临床与治疗
患者张XX,男,28岁,某铁合金厂工人.以全身铁水烧伤在开封市某医院行干燥暴露疗法治12天病情危重,于1996年8月28日转入我院.入院时,患者神志恍惚,表情淡漠,T38`C,P120次/分,R28次/分,BP18.7/9.3Kpa,全身创面满布磺胺嘧银药痂,除双足背、头部有少许正常皮肤外,其余部位皮肤多呈深褐色、无水泡,焦黄、炭化、干燥皮革样,弹性、痛觉消失,双手指甲脱落,指间关节僵硬,右手五指呈鹰爪样畸形,皮肤呈黑色皮革样,运动功能丧失,全身水肿明显.入院诊断:特大面积烧伤,总面积98%BSA,III度面积92%BSA.入院后,立即建立静脉通道行全身治疗的同时,创面处理改用MEBT及MEBO.涂用MEBO24小时,创面磺胺嘧啶银药痂全部清除,随后开始应用"药刀结合"的方法对III度创面呈皮革样干燥坏死皮肤行切开减张术和清创术,以便于MEBO渗透到坏死组织深层,加速创面坏死组织液化和保持创面引流通畅.在清创过程中发现除双膝关节和双胫前部部分创面外,双侧大小腿脂肪层全部呈液化样坏死,皮崐下浅静脉网血栓形成 ,入院半个月左右创面坏死组织基本被清除.在保持创面持续崐恒定的给药(MEBO)和引流通畅以促进创面坏死组织彻底以液化方式排出的同进,还崐加强了对生命重要器官功能和维护及全身营养支持疗法等综合治疗,使患者度过了消化道应激溃疡出血、褥疮并发败血症、营养不良、心肺功能不全等难关,患者头颈部创面60天内自行愈合,后躯干、双上肢、前躯干创面在90天内自行愈合,双下肢浅III度及部分深III度创面在140天内自行愈合,仅残余10%的深III创面经病检,报告无上皮生长(北京总部进行的病检),为缩短病程,而采用MEBT结合点状植皮的方法于伤后230天(植皮后五天打开继续应用MEBO治疗,其创面于术后16至30天愈合)愈合,患者住院230天全身III度创面全部愈合.
体 会
一、关于创面处理问题:
对大面积III度烧伤创面要尽早采用"药刀结合"的方法对创面进行切开三压术,以便于MEBO向创面坏死组织深层渗透,最大限度地发挥MEBO的效用,加速创面坏死组织以液化方式排出和清除,保持创面通畅引流,最大限度地保护III度创面残存的上皮组织并利用于其再生皮肤,修复创面.本例患者伤后在外院采取创面外涂磺胺嘧啶银霜后烤灯持续烘烤12天后才转入我院,创面皮肤全部干燥坏死,皮下浅静脉网血栓形成,脂肪层呈液化坏死,增加了创面处理的难度.入院后在快速清除创面磺胺嘧啶银药痂的同时,及早采用了"药刀结合"方法处理III度创面,促进了MEBO向坏死组织深层的渗透,加速了创面坏死组织的清除,最大限度地保留了创面上有生机的上皮组织,才使患者浅III度和大部分深III度创面得以自行愈合.但对大面积深III度创面自愈合有困难时,宜尽早采用MEBT与点状植皮相结合的方法尽快封闭,以免导致延迟愈合的深III度肉芽创面反复并发感染、机体营养大量消耗、体内生化紊乱、内脏功能不全等严重并发症发生,本例患 者病程中出现营养不良、心肺功能不全、体内生化紊乱及病程较长的原因,主要是未对患者大面积深III创面及早采取有效封闭措施,从而使部分深III度创面老化的肉芽组织反复并发感染,创面延迟愈合,应当引起重视.
二、关于营养支持问题:
对特大面积III度烧伤患者治疗全程不能忽视全身营养支持疗法.通过对此患者治疗全程的观察发现,营养支持疗法跟得上,患者创面上皮化速度加快、低蛋白血症易纠正、血清总蛋白能保持在50g/L以上,白蛋白能维持在30g/L以上;如营养跟不上,创面上皮生长即停滞,低蛋白血症状况即加重且不易纠正.另外,全身营养支持疗法的加强对防治创面及全身霉菌感染也至关重要.我们采用营养支持疗法的途径主要以胃肠道为主,因为经胃肠内营养有助于维持肠道的机械、生物、免疫屏障功能,防止细菌易位,减少肠源性感染的发生.经胃肠道进食,还可刺激消化液分泌、胃肠激素分泌、促进胆囊收缩、胃肠运动及增加内脏血流,使代谢更符合生理过程.我们通过胃肠道进食一般高蛋白饮食和要素饮食(百谱素),并结合实验室检验结果,在血清总蛋白和白蛋白分别低于50g/L和30g/L以下时,及时静脉补充人血白蛋白以维持崐人体血浆正常的胶体渗透压,增加有效循环摁量和肾血流量,防止因低蛋白血症诱发崐休克、全身严重水肿等严重并发症.根据血常规检查结果,反复多次少量输新鲜全血以使血红蛋白维持在100g/L以上,以保证红细胞携氧功能和组织细胞的氧供给,输入新鲜全血还能补充抗体,有助于提高机体抗感染能力.我们在加强全身营养支持疗法保证机体热卡供给时,注意多补充高蛋白热卡,少用非蛋白热卡(防止高血糖症等情况),以纠正机体氮负平衡,纠正低蛋白血症,增强机体抵抗细菌及霉菌感染能力.
三、关于脏器功能的支持保护问题:
1.应用加镁极化液增加心肌能源贮备,正确应用B受体阻滞剂和正性肌力药物纠正窦性心动过速,减少心肌耗氧量,增强心功能,及时控制感染,防止其诱发心衰.
2.防止因低钠血症和愈量输液,低蛋白血症等情况所致的脑水肿.在治疗中根据患者临床症状及血钠报告值及时应用溶质性利尿剂甘露醇和胶体液,防止脑水肿的发生.
3.采取避免热卡供给过剩CO 产生过多,耗氧量增加而加重呼吸负担,及时防止全身感染,纠正低蛋白血症和防止输液愈量等方法,防止肺水肿的发生,维护正常的呼吸功能.
4.全程治疗避免应用对肾功能有损害的药物,纠正低蛋白血症,提高血浆胶体崐渗透压,增加有效循环血量和肾血流量,及时防治各灯休克,避免低血压致肾缺血,禁用肾血管收缩药物,正确应用溶质性和袢利尿剂,维持正常尿量等措施保护肾功能.
5.防止应激性溃疡,正确使用H 受体阻滞剂和胃肠粘膜保护剂.
四、关于纠正机体生化紊乱问题:
从本例患者我们深深体会到,特大面积深度烧伤对机体内环境扰乱很大,如贯穿患者整个病程的低蛋白血症、高血糖症、低血糖症(低血糖昏迷),水电解质、酸碱平衡失调(代谢性酸中毒)等情况,时刻威胁着患者的生命.我们采取严密观察患者血生化变化的方法(每日或隔日做一次血生化检查)及时调整和纠正患 者机体内的各种生化紊乱.这里应强调指出的是,要根据患者全身情况及创面面积和深度等情况,准确估计机体需水和各种电解质垢量,防止临床上太多出现的因输液愈量导致的全身严重水肿和稀释性低钠血症,要结合每小时尿量调整补液速度和补液量.患者循环稳定后,应以最少的液体量维持相对稳定的循环状态,应激高峰过去之后,尿量增加,此时不应增加输入量,相反应限制输入量,并应注意血钠报告值(只反映体液渗透压的状况,不代表体内总钠量),切忌单纯根据血钠报告值而片面的做出缺钠和高钠的诊断,以致液体疗法引发患者全身严重水肿等并发症的发生.如患者水肿明显,可根据血清钠报告值选用溶质性或袢利尿剂增加水的排出,加速消肿.应用利尿剂时应注意补钾.
五、关于应用抗生素的问题:
大面积III度烧伤创面封闭前,随时都有发生创面和全身感染的可能性,故应根据患者全身症状(高热、谵语、腹泻、心肺功能不全等),创面情况(有无引流不畅、褥疮等情况)和实验室检查结果(白细胞中毒颗粒、核左移、CO -CP下降,血糖骤升骤降、血培养培养出细菌等)及时准确、果断选用有效抗生素控制全身细菌及霉菌感染,防止因全身严重感染未及时得到有效控制而引发多脏器功能衰竭.本例患者病程中发生两次表皮葡萄球菌败血症,均与褥疮未被及时发现、未及时清除病灶、通畅引流、未及时应用有效抗生素有关.故抗生素的应用应掌握早用、足量、短程(3～5天)、彻底控制的原则., http://www.100md.com
河南 开封空分厂职工医院(475002) 李蕴珍 王洪生
[内容摘要] 我院于1996年8月28日收治一例已行干燥暴露疗法治疗12天的特大面积铁水烧伤患者,烧伤总面积98%BSA,转入我院后,全程应用MEBT及MEBO,结合抗感染、营养支持、脏器功能维护等全身综合治疗,住院230天,除双下肢10%BSA的深III度创面应用MEBT结合点状植皮愈合外,其余88%的浅、深III度创面均自行愈合.
关键词: 特大面积烧伤 MEBT MEBO
本院于1996年8月28日收治一例特大面积烧伤,伤后患者曾在某医院烧伤科行干燥暴露疗法治疗12日,转入我院后全程应用MEBT和MEBO,经230天治疗,创面全部愈合,现报告如下:
临床与治疗
患者张XX,男,28岁,某铁合金厂工人.以全身铁水烧伤在开封市某医院行干燥暴露疗法治12天病情危重,于1996年8月28日转入我院.入院时,患者神志恍惚,表情淡漠,T38`C,P120次/分,R28次/分,BP18.7/9.3Kpa,全身创面满布磺胺嘧银药痂,除双足背、头部有少许正常皮肤外,其余部位皮肤多呈深褐色、无水泡,焦黄、炭化、干燥皮革样,弹性、痛觉消失,双手指甲脱落,指间关节僵硬,右手五指呈鹰爪样畸形,皮肤呈黑色皮革样,运动功能丧失,全身水肿明显.入院诊断:特大面积烧伤,总面积98%BSA,III度面积92%BSA.入院后,立即建立静脉通道行全身治疗的同时,创面处理改用MEBT及MEBO.涂用MEBO24小时,创面磺胺嘧啶银药痂全部清除,随后开始应用"药刀结合"的方法对III度创面呈皮革样干燥坏死皮肤行切开减张术和清创术,以便于MEBO渗透到坏死组织深层,加速创面坏死组织液化和保持创面引流通畅.在清创过程中发现除双膝关节和双胫前部部分创面外,双侧大小腿脂肪层全部呈液化样坏死,皮崐下浅静脉网血栓形成 ,入院半个月左右创面坏死组织基本被清除.在保持创面持续崐恒定的给药(MEBO)和引流通畅以促进创面坏死组织彻底以液化方式排出的同进,还崐加强了对生命重要器官功能和维护及全身营养支持疗法等综合治疗,使患者度过了消化道应激溃疡出血、褥疮并发败血症、营养不良、心肺功能不全等难关,患者头颈部创面60天内自行愈合,后躯干、双上肢、前躯干创面在90天内自行愈合,双下肢浅III度及部分深III度创面在140天内自行愈合,仅残余10%的深III创面经病检,报告无上皮生长(北京总部进行的病检),为缩短病程,而采用MEBT结合点状植皮的方法于伤后230天(植皮后五天打开继续应用MEBO治疗,其创面于术后16至30天愈合)愈合,患者住院230天全身III度创面全部愈合.
体 会
一、关于创面处理问题:
对大面积III度烧伤创面要尽早采用"药刀结合"的方法对创面进行切开三压术,以便于MEBO向创面坏死组织深层渗透,最大限度地发挥MEBO的效用,加速创面坏死组织以液化方式排出和清除,保持创面通畅引流,最大限度地保护III度创面残存的上皮组织并利用于其再生皮肤,修复创面.本例患者伤后在外院采取创面外涂磺胺嘧啶银霜后烤灯持续烘烤12天后才转入我院,创面皮肤全部干燥坏死,皮下浅静脉网血栓形成,脂肪层呈液化坏死,增加了创面处理的难度.入院后在快速清除创面磺胺嘧啶银药痂的同时,及早采用了"药刀结合"方法处理III度创面,促进了MEBO向坏死组织深层的渗透,加速了创面坏死组织的清除,最大限度地保留了创面上有生机的上皮组织,才使患者浅III度和大部分深III度创面得以自行愈合.但对大面积深III度创面自愈合有困难时,宜尽早采用MEBT与点状植皮相结合的方法尽快封闭,以免导致延迟愈合的深III度肉芽创面反复并发感染、机体营养大量消耗、体内生化紊乱、内脏功能不全等严重并发症发生,本例患 者病程中出现营养不良、心肺功能不全、体内生化紊乱及病程较长的原因,主要是未对患者大面积深III创面及早采取有效封闭措施,从而使部分深III度创面老化的肉芽组织反复并发感染,创面延迟愈合,应当引起重视.
二、关于营养支持问题:
对特大面积III度烧伤患者治疗全程不能忽视全身营养支持疗法.通过对此患者治疗全程的观察发现,营养支持疗法跟得上,患者创面上皮化速度加快、低蛋白血症易纠正、血清总蛋白能保持在50g/L以上,白蛋白能维持在30g/L以上;如营养跟不上,创面上皮生长即停滞,低蛋白血症状况即加重且不易纠正.另外,全身营养支持疗法的加强对防治创面及全身霉菌感染也至关重要.我们采用营养支持疗法的途径主要以胃肠道为主,因为经胃肠内营养有助于维持肠道的机械、生物、免疫屏障功能,防止细菌易位,减少肠源性感染的发生.经胃肠道进食,还可刺激消化液分泌、胃肠激素分泌、促进胆囊收缩、胃肠运动及增加内脏血流,使代谢更符合生理过程.我们通过胃肠道进食一般高蛋白饮食和要素饮食(百谱素),并结合实验室检验结果,在血清总蛋白和白蛋白分别低于50g/L和30g/L以下时,及时静脉补充人血白蛋白以维持崐人体血浆正常的胶体渗透压,增加有效循环摁量和肾血流量,防止因低蛋白血症诱发崐休克、全身严重水肿等严重并发症.根据血常规检查结果,反复多次少量输新鲜全血以使血红蛋白维持在100g/L以上,以保证红细胞携氧功能和组织细胞的氧供给,输入新鲜全血还能补充抗体,有助于提高机体抗感染能力.我们在加强全身营养支持疗法保证机体热卡供给时,注意多补充高蛋白热卡,少用非蛋白热卡(防止高血糖症等情况),以纠正机体氮负平衡,纠正低蛋白血症,增强机体抵抗细菌及霉菌感染能力.
三、关于脏器功能的支持保护问题:
1.应用加镁极化液增加心肌能源贮备,正确应用B受体阻滞剂和正性肌力药物纠正窦性心动过速,减少心肌耗氧量,增强心功能,及时控制感染,防止其诱发心衰.
2.防止因低钠血症和愈量输液,低蛋白血症等情况所致的脑水肿.在治疗中根据患者临床症状及血钠报告值及时应用溶质性利尿剂甘露醇和胶体液,防止脑水肿的发生.
3.采取避免热卡供给过剩CO 产生过多,耗氧量增加而加重呼吸负担,及时防止全身感染,纠正低蛋白血症和防止输液愈量等方法,防止肺水肿的发生,维护正常的呼吸功能.
4.全程治疗避免应用对肾功能有损害的药物,纠正低蛋白血症,提高血浆胶体崐渗透压,增加有效循环血量和肾血流量,及时防治各灯休克,避免低血压致肾缺血,禁用肾血管收缩药物,正确应用溶质性和袢利尿剂,维持正常尿量等措施保护肾功能.
5.防止应激性溃疡,正确使用H 受体阻滞剂和胃肠粘膜保护剂.
四、关于纠正机体生化紊乱问题:
从本例患者我们深深体会到,特大面积深度烧伤对机体内环境扰乱很大,如贯穿患者整个病程的低蛋白血症、高血糖症、低血糖症(低血糖昏迷),水电解质、酸碱平衡失调(代谢性酸中毒)等情况,时刻威胁着患者的生命.我们采取严密观察患者血生化变化的方法(每日或隔日做一次血生化检查)及时调整和纠正患 者机体内的各种生化紊乱.这里应强调指出的是,要根据患者全身情况及创面面积和深度等情况,准确估计机体需水和各种电解质垢量,防止临床上太多出现的因输液愈量导致的全身严重水肿和稀释性低钠血症,要结合每小时尿量调整补液速度和补液量.患者循环稳定后,应以最少的液体量维持相对稳定的循环状态,应激高峰过去之后,尿量增加,此时不应增加输入量,相反应限制输入量,并应注意血钠报告值(只反映体液渗透压的状况,不代表体内总钠量),切忌单纯根据血钠报告值而片面的做出缺钠和高钠的诊断,以致液体疗法引发患者全身严重水肿等并发症的发生.如患者水肿明显,可根据血清钠报告值选用溶质性或袢利尿剂增加水的排出,加速消肿.应用利尿剂时应注意补钾.
五、关于应用抗生素的问题:
大面积III度烧伤创面封闭前,随时都有发生创面和全身感染的可能性,故应根据患者全身症状(高热、谵语、腹泻、心肺功能不全等),创面情况(有无引流不畅、褥疮等情况)和实验室检查结果(白细胞中毒颗粒、核左移、CO -CP下降,血糖骤升骤降、血培养培养出细菌等)及时准确、果断选用有效抗生素控制全身细菌及霉菌感染,防止因全身严重感染未及时得到有效控制而引发多脏器功能衰竭.本例患者病程中发生两次表皮葡萄球菌败血症,均与褥疮未被及时发现、未及时清除病灶、通畅引流、未及时应用有效抗生素有关.故抗生素的应用应掌握早用、足量、短程(3～5天)、彻底控制的原则., http://www.100md.com