关键词：烧伤 肾功能 放射免疫测定
THE APPLICATION OF RENAL FUNCTIONS RADIOIMMUNOASSAY IN SERIOUS BURNS
〔内容摘要〕 严重烧伤肾功能放免七项蛋白系列联检是早期判断肾功能的灵效指标。我们对 71例烧伤面积30%以上的病人(平均烧伤面积60.40±19.24)按四个时相期(休克、回收、感染、感染后期)，进行尿蛋白(ALb)、血清和尿β2-微球蛋白(β2-m)、免疫球蛋白G(IgG)、粘蛋白(THP)肾功能放免七项动态系列联检，结果提示伤后尿ALb、IgG、THP、血清和尿β2-m均明显升高，但血清IgG下降。通过检测尿中分子量不同的蛋白质便可反映肾小球通透性的变化和肾小球功能受损的程度。血β2-m是估价肾小球滤过功能的灵效指标且灵敏于Cr(血肌酐)，特别是在血Cr处于盲区，同时可作为测量GFR(肾小球滤过率)理想的内生物质，尿β2-m及THP的RIA(放射免疫测定)对肾小管(近曲、远曲)损伤部位具有定位作用，通过对系列联检数据的综合分析可以全面了解和评估全肾功能损伤情况，它们之间互补性很强，对临床诊断有指导意义。
肾功能放免血尿七项蛋白联检是早期诊断肾功能障碍的灵敏指标之一，通过肾放免系列动态联检数据的综合分析可以更全面了解和评估烧伤早期全肾功能损伤情况，互补性很强，对临床有显著的指导意义。
一、临床资料
1.71例(男59例，女12例)，年龄15-64岁(32.31±9.97)，TBSA 30-94%(60.40
±19.24)，Ⅲ度0-70%(23.56±18.61)，入院时均伴休克，其中死亡9例TBSA65-94%(Ⅲ度15-70%)。
2.标本留取。每次依休克期(三天内)，吸收期(7天)，感染期(14天)，感染后期((28天)四个时相，检测尿ALB(白蛋白)，每次均留晨5时尿(标明时间)，IgG(免疫球蛋白G)，β2-m(β2-微球蛋白)，THP(粘蛋白)三项共留取血标本(空腹静脉血)普通管3ml，弃晨尿后，饮水500ml(休克期不能饮水者输液即可，留晨6-7时尿，并标明留取时间及本次尿总量数。要求严格按时相、数量、质量、时间留取血、尿标本，送核医学科待检。
3.检测方法。采用北京核仪器厂FT630微机多探头放免测定仪，125Ⅰ放射免疫分析测定，采用PEG加二抗法，操作符合药盒规定的技术指标，r≥0.99，ABCV≤4%，由中国原子能科学院同位素所提供全套肾功能测定药盒。
4.统计学处理。在AST-386微机上用dBASE-Ⅲ建数据库，应用SAS软件进行多元方差分析及逐步回归分析的统计学处理。正常人对照组作为各指标伤前对照。
5.肾功能放免联检主要技术参数(正常值，见表1)。
表1 肾功以放免联检主要技术参数(正常值)
| 项目(单位) | ±S | ±S | 可信限(95%) |
| 尿ALb(mg/L) | 5.68±3.71 | 5.68±0.74 | 4.15～7.22 |
| 血β2-m(mg/L) | 1.28±0.23 | 1.28±0.05 | 1.19～1.38 |
| 尿β2-m(mg/L) | 0.09±0.05 | 0.09±0.009 | 0.07～0.11 |
| 血IgG(g/L) | 9.96±1.42 | 9.96±0.39 | 9.16±10.76 |
| 尿IgG(mg/L) | 3.61±2.82 | 3.61±0.57 | 2.45～4.78 |
| 血THP(mg/L) | 0.14±0.03 | 0.14±0.005 | 0.13～0.15 |
| 尿THP(g/L) | 23.81±15.56 | 23.81±3.11 | 17.30～30.24 |
注：±S(平均值±标准差)
±S(平均值±标准误)
二、结果
1.血β2-m各时相均有明显升高(F＝7.93，P<0.01)。尿β2-m各时相均有明显升高且差异有显著性(F＝51.39，P<0.001)。
2.尿ALB伤后两周明显升高(F＝15.25，P<0.001)，休克期、回收期不同组
间差异有高度显著性(F＝6.35，P<0.01)。
3.血IgG伤后前两周有明显下降(F＝17.99，P<0.001)。
4.尿IgG伤后排出增多(F＝6.35，P<0.01)。
5.血THP各时相期在正常范围内(F＝1.76，P>0.05)。
6.尿THP在伤后两周内升高明显(F＝5.17，P<0.05)。
7.Ⅲ度面积>50%组血THP升高明显(F＝4.96，P<0.05)。TBSA>60%时。
死亡、生存等各项检测指标与烧伤面积之间的关系，经逐步回归分析与生死密切的程度依次为：烧伤面积、血β2-m、血THP、血IgG(α＝0.15)。
8.本院正常对照组对照值做为伤前各指标与国内参考正常值之间差异无显著性(P>0.05)。
三、讨论
1.本组严重烧伤肾功能放免七项蛋白动态系列联检，数据经多元方差分析，与正常对照值差异有高度显著性(P<0.001)，揭示严重烧伤后肾脏全肾单位(肾小球，肾小管)均有不同程度的损伤，且与烧伤面积及深度呈正相关，尤其在休克期和回收期明显。
2.在正常情况下分子量4-6万以上的物质(如ALB)就很少在尿中出现，而分子量在9万以上蛋白质(如IgG)就更少见，而分子量在4万以下的物质(如β2-m)虽可由肾小球滤过但可被肾小管吸收，因此在正常尿中蛋白质含量是很少的。严重烧伤后，由于微循环的低灌流状态，肾脏是首先受累的器官之一，加上感染因素对肾功能损伤持续较久，恢复较慢。尿ALb，RIA是检测肾小球膜通透性改变的灵敏指标[1] ，微量尿ALb的增加可提示早期肾脏损害，而且尿ALb的数量可反映肾小球损伤的程度，提示肾损伤的部位[2] ，肾小球受到轻度损伤时先在尿中ALb(分子量7万Dal)增高(肾小球性蛋白尿)，进一步损伤时IgG(分子量16万Dal)也被肾小球滤过到尿中而增高，则提示肾小球损伤。通过检测尿中分子量不同的蛋白质含量，便可以反映肾小球滤膜通透性变化，肾小球功能受损程度。本组全部病例尿ALb在烧伤休克期、回收期有明显增高，分别为79.8±68.16，19.7±16.73(正常对照值为5.7±3.71mg/L)，面积愈大升高愈显著(P<0.01)，并以休克期、回收期最显著(P<0.001)(见表2)。
表2 RIA七项指标各时相点数据(±S)
| 尿ALB 5.68±3.71 (mg/L) | 血β2-m 1.28±0.23 (mg/L) | 尿β2-m 0.09±0.05 g/ | 血IgG 9.96±1.42 (g/L) | 尿IgG 3.61±2.82 (mg/L) | 血THP 0.14±0.03 (mg/L) | 尿THP 23.81±15.56 (g/L) | ||
| 30 (N＝30) | 3 | 42.66±29.15 | 1.85±0.74 | 3.93±1.72 | 8.28±5.45 | 14.65±3.45 | 66.57±55.18 | 0.09±0.05 |
| 7 | 11.16±9.17 | 1.74±0.48 | 1.74±0.49 | 8.61±5.01 | 10.45±6.95 | 0.11±0.05 | 37.69±35.29 | |
| 14 | 5.73±4.14 | 2.03±0.48 | 2.26±1.45 | 13.31±6.77 | 10.45±6.95 | 0.11±0.03 | 31.27±31.14 | |
| 28 | 4.53±4.36 | 2.04±0.47 | 0.96±0.98 | 15.57±5.89 | 5.51±4.86 | 0.11±0.04 | 29.32±25.03 | |
| TBSA≥60% (N＝41) | 3 | 122.54±111.96 | 2.03±1.04 | 3.75±1.45 | 4.99±3.37 | 47.41±45.41 | 0.11±0.07 | 45.83±40.88 |
| 7 | 27.87±18.36 | 2.04±0.78 | 3.64±0.71 | 7.14±3.65 | 50.39±41.64 | 0.12±0.09 | 56.40±47.98 | |
| 14 | 14.29±13.06 | 2.19±0.78 | 3.13±1.47 | 11.40±5.14 | 39.93±23.34 | 0.11±0.07 | 49.68±41.9528 | |
| 28 | 13.73±7.37 | 2.53±0.96 | 1.53±1.41 | 14.00±6.00 | 36.23±25.46 | 0.13±0.03 | 28.26±22.37 | |
3.β2-m是体内细胞合成的一种低分子量蛋白质(分子量11800Dal)，是人体HLA
抗原(人类白细胞抗原)的一个β2-轻链[3] ，正常人β2-m合成率及细胞膜上释放量相当恒定[4] ，β2-m可以由肾小球自由滤过，99.9%以上由近端肾小管重吸收并予完全分解，滤过的β2-m不返流入血，故正常尿液β2-m排出量极微[5] ，尿β2-m代表肾小管性蛋白尿，其净吸收率只要减少1%，尿中排泄量可增加30倍，尿β2-m可估计近曲小管功能。本组尿β2-m非常显著升高(P<0.01)，并以休克期为最显著(P<0.001)(见表2)。
血β2-m水平能灵敏地反映肾功能损害程度，随肾功能损害程度加重而逐步升高，具有早期诊断肾功能的价值[6] ，本组病例同时做血BuN、尿Rt、血Cr常规化验，BuN升高幅度<14mmol/L，尿蛋白(+～++)间，血Cr基本在正常值范围。血Cr水平必须在GFR下降50%左右才可上升，即存在所谓血Cr测定盲区。Wiberei研究血清β2-m与GFR高度负相关(r=-0.96)。血清β2-m与GFR呈线性相关，其回归直线斜率接近45°，即GFR每下降50%血清β2-m升高2倍。故血清β2-m可以认为是测量GFR理想的内生物质[7] 。本组血清β2-m各时相均有明显升高(P<0.01)(见表2)，而各时相间差异不显著(P>0.05)。烧伤后血、尿β2-m升高提示肾小球滤过率，肾小管净吸收率均有明显下降。 4.烧伤后肾功能损害多同时表现在肾小球和肾小管两个方面即混合性损害。尿ALb/尿β2-m之比值可以反应这种损害的性质，比值<10为小管性，>300为小球性，10-300为
混合性[8] ，当以血β2-m升高为主同时有尿ALb、IgG升高则偏重于小球性损害，如果以尿β2-m升高为主则偏重于小管性损害。本组病例在烧伤早期均为混合性，晚期由于尿β2-m恢复较慢表现偏重于小管性。 5.本组全部病例血IgG在烧伤两周内有明显下降(P<0.001)，分别为6.5±4.70～7.8±4.37(正常对照值9.96±1.43g/L)，TBSA≥60%组更为显著(4.99±3.17～7.14±3.65)，尿IgG升高(P<0.01)，面积愈大排出愈多(P<0.001)(见表2)。 6.THP(粘蛋白)由肾脏Hele's袢升支厚段和远曲小管上皮细胞合成和分泌(分子量8万-27万Dal)，正常尿中只含少量，当肾小管受损时，释放出的THP除在肾间质沉着外，尿中
含量可相应升高[9] 。肾脏疾病时THP排量会发生减少或增多，可能因有功能的远端肾小管细胞数目减少，使THP合成减少，排量下降。表现为肾小管性蛋白尿者THP排量明显升高，而肾小球性蛋白尿者则减少。本组病例尿THP在伤后前两周升高明显(P<0.05)(见表2)，与烧伤面积无明显相关性。提示在远曲小管亦有损伤，为判断肾小管损伤定位提供参考价值。死亡病例肾脏的病理形态学观察电镜检查所见，以肾小球病变为主，并与血尿素氮和肌酐升高有正相关。Ⅲ度面积>50%组血THP升高明显(P<0.05)。烧伤面积、血β2-m、自THP、及血IgG均与死亡机率呈显著性相关。 7.肾功能的改变影响药代动力学，在烧伤急性期肾血流量和GFR减少，在高代谢期肾血流量和GFR都是增加的，而肾小管功能是受损的，烧伤后血浆蛋白浓度发生明显改变，浓度显著下降。休克、感染、缺氧和某些抗生素的副作用，均可影响肾脏实质性病变。应用肾功能放免系列联检可以提供早期观测肾功能的灵敏指标，通过联检数据的综合分析可以更全面的评估全肾功能损伤情况，互补性很强，对临床治疗、合理用药、防止早期肾衰、减少死亡率有显著地指导意义。
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