深Ⅱ度烧伤的疗效分析

http://www.100md.com 《中国烧伤创疡杂志》 1999年第2期

崔晓林 杨军庭 中国人民解放军三○四医院(100051) 崔晓林；中国人民解放军二炮司令部门诊部 杨军庭 中国烧伤创疡杂志 1999 0 0 2
关键词：烧伤；创面；再生；感染；脓毒症 期刊 zgsscyzz 0 烧伤临床 fur -->

〔摘 要〕 目的：深Ⅱ度烧伤由于转归比较复杂，治疗方法一直存在争议。本文旨在探索深Ⅱ度烧伤的最佳疗法，总结烧伤湿润暴露法/湿润烧伤膏(MEBT/MEBO)对烧伤深Ⅱ度创面的疗效。方法：自1987年12月至1997年12月采用多中心、随机大样本的前瞻性研究，对目前三种最常用的疗法即MEBT/MEBO(M组)、SD-Ag(S组)干燥暴露及早期切痂植皮(E组)进行比较。结果：M组356例，平均年龄24.6±18.7岁，平均烧伤面积26.6%±16.8%；S组232例，平均年龄22.1±15.4岁，平均烧伤面积24.9%±18.3%；E组269例，平均年龄23.6±16.4岁，平均烧伤面积26.3%±18.6%。各组之间年龄、烧伤面积、烧伤部位、烧伤原因及是否合并吸入性损伤无显著差别(P>0.05)，说明各组具有可比性。M组平均愈合时间22.6±7.2天，疤痕增生率11.5%，功能残废率2.1%，病死率为1.8%。均显著低于S组及E组。此外M组还能显著减少植皮次数和抗生素使用时间，降低SIRS、MODS及脓毒症发生率。结论：MEBT/MEBO对深Ⅱ度烧伤的治疗优于传统的SD-Ag干燥暴露及早期切痂植皮疗法。

Efficacy Analysis of the Treatment of Deep SecondDegree Burns Cui Xiaolin, et al. No. 304 Hospital, PLA 100051

[Abstract] A comparison between the efficacy of MEBT/MEBO, SD-Ag dry therapyand Escharectomy associated with skin grafting method in treating deep burns were made. In MEBT/MEBO group (M group), 356 cases of burn had an average age 24±15.4 and average burnarea 26.6%±16.8%: In SD-Ag group (S group) 232 cases, average age 22.1±15.4 and averageburn area 24.9%±18.3%; In escharectomy group (E group) 269 cases, average age 23.6±16.4and average burn area 26.3%±18.6%. There were no significant differences in age, burnarea, location of burn, burn causes and complication by inhalation injury between thegroups. (P>0.05), so a comparison of the results of the three group was reasonablyillustrative. In M group, the average healing time was 22.6±7.2 days, hyperplastic scarforming rate 11.55 disablement rate 2.1% and death rate 1.8%. All these data weresignificantly lower than that in S group and E group. In M group, the cases subjected toskin grafting were fewer, the duration of the application of antibiotics was shorter andthe incidence of SIRS, MODS and sepsis was reduced.
[Key words] Burn wound regeneration infection sepsis

深Ⅱ度烧伤由于转归比较复杂，治疗方法一直存在争议。降低深Ⅱ度烧伤的感染率、死亡率及疤痕增生或功能残废率是烧伤工作者追求的目标，也是衡量疗法是否成功的标准。为总结烧伤湿润暴露疗法/湿润烧伤膏(MEBT/MEBO)对烧伤深Ⅱ度创面的疗效，自1987年12月至1997年12月对山东、山西、湖南、湖北、河南、福建、辽宁、新疆等地的9个烧伤医疗单位进行了大样本的随机抽样调查，结果如下。

一、材料与方法

1.病例选择
纳入标准：各种原因引起的深Ⅱ度烧伤；年龄15岁～65岁，性别不限；采用MEBT/MEBO、SD-Ag干燥暴露或早期切痂植皮疗法之一者。
排除标准：伤前患有严重疾患如心脏病、肝硬化等影响疗效观察者。
病例剔除标准：试验过程中记录不完整，影响疗效判断或未能全程观察者，因不良反应中途退出者(不进行疗效统计，但列入不良反应病例)。
2.分组方法根据以上标准随机抽取病例分为以下3组：①MEBT/MEBO组(M组)共356例，其中男性227例，女性129例，平均年龄24.6±18.7岁，平均烧伤面积26.6%±16.8%；②SD-Ag组(S组)232例，其中男性149例，女性83例，平均年龄22.1±15.4岁，平均烧伤面积24.9%±18.3%；③早期切痂组(E组)269例，其中男性185例，女性84例，平均年龄23.6±16.4岁，平均烧伤面积26.3%±18.6%。
3.治疗方法M组采用全程MEBT/MEBO治疗；S组采用SD-Ag外涂，干燥暴露疗法；E组采用早期切痂植皮，首次切痂时间3.5±1.4天，平均切痂面积18.6%±16.4%，自体皮移植192例，异体皮移植97例。
4.观察指标比较各组的一般情况、创面愈合时间、并发症发生率及预后等。
5.统计学处理采用SDAS医学统计软件包处理数据，P<0.05为差异显著，P<0.01为差异非常显著。

二、结 果

1.一般情况比较各组的一般情况见表1。患者的年龄、烧伤面积及是否合并吸入性损伤对预后影响较大。但从表1可以看出，各组之间以上指标无显著差别(P>0.05)，说明各组具有可比性。
各组烧伤部位比较见表2。各组均以四肢烧伤为主，M组占44.1%，S组占40.9%，E组占43.1%。以下依次为躯干、头面部、全身及其它。各组烧伤部位之间无显著差别(P>0.05)。包括头面、四肢及躯干的烧伤统计时纳入“全身”类，而“其它”指除以上部位以外的烧伤。
从表3可以看出，热液或热固体烧伤比例最高，分别为M组55.3%，S组53.9%，E组55%。以下依次为火焰烧伤、化学烧伤及其它。各组之间烧伤原因无显著差别(P>0.05)。

表1 各组一般情况比较(x±s)

表2 各组烧伤部位比较(例数/%)

表3 各组烧伤原因比较(例数/%)

2.烧伤常见并发症全身炎性反应综合症(SIRS)、脓毒症(Sepsis)及多器官功能障碍综合症(MODS)是根据1992年美国ACCP/SCCM联合会议确定的诊断标准^[1] 。M组无论是休克、SIRS、脓毒症还是MODS的发生率都显著低于S组及E组。后二组各发生率均是M组的2～3倍，统计学显示有显著或非常显著差别(见表4)。
3.主要治疗措施及结果M组因采用全程MEBT/MEBO治疗，仅有33例实施残余创面植皮，356例平均植皮次数为0.8±2.6次，其抗生素应用时间和愈合时间均低于S组及E组，呈显著或非常显著差别(见表5)。
4.预后M组356例中死亡6例，TBSA均在50%以上，最大面积95%，其中4例合并吸入性损伤。死亡原因分别为ARDS3例，MODS2例，肾衰1例。其病死率显著低于S组及E组(P<0.05)。6个月后随访结果显示疤痕增生率及功能残废率分别为11.5%和2.1%，低于S组和E组，相差显著或非常显著(见表6)。

表4 烧伤常见并发症发生率(例数/%)

与M组相比：＃：P<0.05，＃＃：P<0.01

表5 主要治疗措施及结果比较

与M组相比：＃：P<0.05，＃＃：P<0.01

表6 各组预后比较

与M组相比：＃：P<0.05，＃＃：P<0.01

三、讨 论

深Ⅱ度烧伤损伤已达真皮深层，但残留有皮肤附件。由于人体各部分真皮的厚度不同，烧伤的深浅不一，故深Ⅱ度烧伤的临床变异较多。如有作者将其细分为深Ⅱ度浅型及深Ⅱ度深型。由于皮肤附件存在，也就为皮肤再生愈合提供了前提，如果对皮肤附件进行保护并促其再生，将可能使创面达到无疤痕愈合；但如果所采取的治疗方法不能对其保护，甚至有可能造成进一步的损伤，深Ⅱ度创面的转归就只会有两个：或者疤痕愈合或者加深转变成Ⅲ度，不得不依靠植皮手术解决。由于认识上的问题，或者说是对皮肤附件再生作用的重视程度不同，造成了目前对于深Ⅱ度创面的处理各不相同，结果自然也众说纷纭。为探索深Ⅱ度烧伤的最佳疗法，我们选取目前三种最常用的疗法即MEBT/MEBO、SD-Ag干燥暴露及早期切痂植皮进行比较，采用多中心、随机大样本的前瞻性研究方式，对结果进行公平评价。从一般情况分析中可以看出，各治疗组之间在年龄、平均烧伤面积、合并吸入性损伤、烧伤部位及原因等方面均差别不显著，具有可比性。
MEBT/MEBO相比SD-Ag干燥暴露及早期切痂植皮可显著缩短愈合时间、减低疤痕增生率和功能残废率。这是因为传统的治疗方法常以杀灭细菌、控制感染为首要目标，而常常忽视间生态组织的保护。如暴露干燥、灯烤等常使创面或损伤加重，或使残存的皮肤附件失去再生机会。而切痂植皮更累及健康的皮下组织，造成疤痕增生和功能受限。徐荣祥教授^[2] 利用非极性油液使烧伤组织立体式暴露在一个湿润环境中，排除坏死组织，为组织再生修复创造条件。该疗法可使烧伤创面湿润而不浸渍，使坏死组织由表入里以液化方式排除，促进残存有活力组织再生。这一理论的核心就是将促进再生贯彻治疗的始终，也是既往传统治疗中未曾提出的崭新概念。
烧伤病人的主要死亡原因为三“Ⅰ”，即感染(Infection)、吸入性损伤(Inhalationinjury)、多脏器衰竭(Internal organ failure)^[3] 。而后二者均与感染有关，可以说目前感染仍是烧伤病人的大敌。本研究发现M组在SIRS发生率、脓毒症发生率及MODS发生率等均显著低于S组及E组，还可有效减少抗生素应用时间。MEBT/MEBO用于烧伤创面是否具有抗感染作用一直是不同学派争论的焦点。易小进^[4] 证实MEBO本身无杀菌作用，但烧伤创面组织细菌定量均小于10⁵ cfu/g，显著低于创面液化物细菌量。这说明MEBO是通过引流作用来抗感染的。MEBO基质为蜂腊，具有亲脂性，能渗入创面；熔点低，能被体温液化，因而形成“外膏内液”。由此循环往复，吐故纳新，不断将坏死组织排出体外，将新鲜药液带入体内。此外MEBO将创面与外界隔离，因而能避免干燥和细菌侵入，创造一个符合生理的湿润环境。
经大量临床实践，MEBT已形成一套完整且行之有效的治疗方法，不仅有局部治疗，而且有与之配套的抗休克、营养支持、抗感染、器官功能支持等一系列全身疗法。尤其是全程MEBT的成功应用，创立了一个大面积烧伤治疗的全新模式。该疗法已在全国范围内推广使用近10年，每年治疗住院烧伤病人35万例，治愈率达99.42%。目前烧伤湿性医疗技术受到国际上广泛关注和普遍赞扬，各国纷纷学习引进。只有民族的，才是国际的。徐荣祥教授正是走了中西医结合的道路，才使烧伤湿润医疗体系发扬光大，走向辉煌。

参考文献

[1]BomeRC,Balk RA,Cerra FC,et al.Definitions for sepsis and organ failue and guidelines for thecases of innovative therapies in sepsis.Chest,1992.101:1644-1645.
[2]徐荣祥.烧伤湿性医疗技术.中国烧伤创疡杂志，1997，(3)：4-12
[3]黎鳌.我国烧伤外科的主要成就与展望.中华创伤杂志，1997，13(5)：263-265
[4]易小进，张敏.烧伤湿润暴露疗法与烧伤感染的关系.中国烧伤创疡杂志，1995，(2)：16-9 , 百拇医药

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