成批烧伤MEBT治疗临床体会
CLINICAL EXPERIENCE WITH MEBT IN TREATING BURN PATIENTS IN GROUPS
湖北省荆门市有机化工厂职工医院 韩全甫
[内容摘要] 本文叙述了1994年5月28日因汽车翻车着火烧伤12人，其中烧伤总面积在50%以上，Ⅲ度烧伤面积35%以上者为5例，20~30%者为5例，10%以下者为2例，其中一例合并颌面伤。应用MEBT/MEBO治疗，并采取早期复苏，抗感染等措施，使12名烧伤病人全部康复。
我院于1994年5月一次收治12名烧伤病人，其中大面积烧伤5例。由于早期抢救及时处理较恰当，后续治疗工作安排合理，措施较得力，使12名烧伤病人全部治愈，为了平时抢救大批烧伤病人提供了一些有益的临床经验。现将临床抢救治疗工作的体会总结如下。
一、临床资料：
1994年5月28日下午三点钟由于公交汽车翻车，油箱着火，致使72名乘客受伤，其中12名严重烧伤病人，于伤后1小时送入院。12名烧伤病人中男性10例，女性2例。50岁以上2例 ，30~40岁4例 ，20~29岁5例 ，19岁1例。烧伤总面积在50%以上同时Ⅲ度面积在35%以上者5例；烧伤面积20~30%5例，10%以下者2例，其中1例合并颌面外伤[表Ⅰ]
二、早期复苏治疗：
(一)早期复苏的基本要求烧伤、早期复苏遵循ABC方案处置：A-呼吸功能维护、B-心血管功能维护、C-肾功能维护及时建立静脉通道。以体重烧伤面积及深度为变量的补液方法制定公式。补液治疗原则：除2、3、4、5用晶胶公式输液外[表Ⅱ]，其它均采用晶体型公式输液。
( 二)保证呼吸道通畅：12例病人中有3例入院时表现呼吸急促鼻毛烧焦，声音轻度嘶哑，同时都有较严重的头面部烧伤。于是在抗休 的同时，创面清洗之前及时施行了气管切开术。
( 三)维持心功能：本组分别有3例和5例 ，在早期正规抗休克治疗时，出现心率快，其中3例心率在140次/分以上，5例达150～160次/分，同时血压代偏低，收缩压9-12KPA ，在扩容的同时加用西地兰和多巴胺支持心脏功能，使心率逐渐降至120次/分以下。
三、创面处理：
早期清创均在情况稳定后再进行，清创后中小面积烧伤采用MEBT包扎疗法，大面积病人四肢行包扎疗法，躯干行暴露疗法，24小时四肢可行暴露疗法，12例烧伤病人在伤后12天内行早期药刀结合治疗以后，肉芽创面红白相间，一个半月创面基本愈合，2-3个月全部治愈。
四、抗感染治疗：
12例烧伤病人在伤后两天内均应青霉素治疗，液体回收期和调整抗生素。中小面积病人用广谱青霉素，而大面积烧伤病人用多粘菌素和第一代，第二代头孢菌素，12例烧伤病人在伤后三周内创面没有发生绿脓杆菌感染，整个治疗过程中，除5例出现一次血养阳性外(无临床症状)其余125次血培养均为阴性，3例气管切开的烧伤病人阴性，
五、讨论：
突然发生成批烧伤病人的情况，平时虽然并不多见，但也时有发生，国内已有不少报道，对早期抢救的组织工作论述较多，而临床总结只有少数报道，成批烧伤的特点是烧伤病人多，伤情重，任务急，时间紧，药品器材供求矛盾等，救治工作常遇到许多困难，如何解决呢？平时积累抢救经验，对指导成批烧伤病人抢救，尤其对战争条件下组织大批化学烧伤病人的抢救具有重要的参考价值，通过我院一次收治12例烧伤病人的抢救治疗有以下几点体会。
(一)成批烧伤救护，成批烧伤系指烧伤病人在10人左右或严重烧伤在5人以上，具有烧伤病人多伤情重，时间紧迫，临时组织，技术条件要求高，医护任务繁重，药械供应矛盾大等到特点，应有紧急的应急措施，保证抢救工作顺利进行。
1、强有力的指挥组：保证迅速而合理地组织和调动人力、物力，使抢救工作有条不紊地进行，动员全体医务人员、辅助人员投入或支持抢救工作。成立分类组、抢救组、收容组、后勤组等组织。确定抢救地点、设多点抢救，每点指定指挥人员。本组12名烧伤病人在伤后1小时内陆续送到本院急诊室。当第一批烧伤病人到达急诊室后，指挥组负责人和烧伤中心主任即到现场进行指挥抢救工作，具体安排抢救人员。
2、分类组：①由烧伤专科医生组成及时作伤情判断下达急救任务，指挥烧伤病人到指定地点接诊抢救收治登记、统计等工作，做到每个烧伤病人都有烧伤专科医生和受过烧伤专业训练和培训，又有一定救治基础的烧伤专业医生负责。②根据烧伤面积、深度、有无休克，有无吸入性损伤，有无复合伤进行分类，有2～3名烧伤专业医生参加抗休克治疗,并迅速作好准备和人员落实分工明确,措施得力,物质保证, ③处理原则,严重烧伤立即入院,优先送抢救室,已休克或严重吸入性损伤者,立即在急诊室内抢救,在烧伤病人到达到2小时内,健全良好可靠的静脉输液通道,行静脉切开或气管切开,对于浅昏迷放置导尿管,为成批烧伤后续治疗打下良好的基础,中度烧伤病人办理入院手续后直接送病房,早期处理应MEBT治疗轻度烧伤留急诊室，待遇、早期处理粉理入院手续。
3、抢救组，根据病人多少和伤情轻重，将医护 人员分成若干抢救小组，立即通知有关科室组织人力和物力支援烧伤病人。
4、收容组，病人经抗休克，创面早期处理及其他抢救措施后，再次根据伤情分类收入隔离区或一般病区，(或称一般隔离区)。每病区建立治疗小组。
5、后勤组；立即由药房，供应室，血库和营养室组成，负责器械。敷料供应及消毒，血源联系，营养配制成工作，可直接由指挥组领导。
(二)复苏措施及时恰当，是成功抢救的基础严重烧伤病人迅速建立静脉通道，快速补液，是烧伤复苏的有力措施，但保证呼吸道通畅，充分供氧是不可忽视的重要环节，我们认为大面积烧伤，同时有头，面，颈部，严重烧伤大多合并程度不同的吸自主性损伤，即使早期没有明显呼吸困难的情况，也早期行气管切开术，保证氧的充分供给，有利一复苏的实施，这类烧伤病人虽然早期没有明显呼吸困难，但是当大量输兴高采烈后，在伤后24-48小时多半要出现呼吸困难。，甚至发生窒息，该时再行气管切开，不仅有利于早期复苏，而且对以后的翻身治疗，药刀结合实施也是有力保证，本组3例均在清创前施行了气管切开术，保证了复苏和手术的顺利进行，均在烧伤后15天内拔除气管套管。 均未发生并发症。
本组5例大面积烧伤病人，除1例有晶体型公式补液外，其余4例均用晶胶型公式为1970年全国烧伤面积Ⅱ度-Ⅲ度，每公斤体重给予胶体电介质1.5ml 儿童约为1.8ml ,婴儿约为2ml ,另外水分2000ml 。(儿童每公斤重60-80ml，婴儿100ml)，胶体和晶体的比例，根据伤情而定，为0.5：1.00(1：2)，严重者为0.75：0.75，(1：1)。
第二个24小时输液量，电介质和胶体为第一个24小时的一半，水份为2000ml，胶体；包括血浆，全血，右旋糖酐等。
电解质溶液(1.25% SB或者1/6克分子量的乳酸钠)其比例一般为2:1如严重血红蛋白尿或酸中毒时可改为1:1,水分:5%-10%葡萄糖溶液.
输液速度;第一个24小时前8小时输入全天的1/2量,其余1/2量在16小时平均输入,伤后4小时要输入前8小时2/3量,余1/3量在伤后4小时输入.
双零公式：适用战时或大批烧伤病人同时入院治疗,计算较方便,烧伤后第一个24小时输液总量(ml)=烧伤面积(Ⅱ度-Ⅲ度)×100其中水分200ml其余液体为1/3的胶体及电介质液量为第一个24小时的实际入量的一半,水分200ML.
但晶体液量远超过公式的计算,即晶胶比例为2.4:1~3.9:1(表2)这样减少了胶体的输入量,第一个24小时的输液总量也低于晶体液公式,而维持了较多的尿量,减轻了组织水肿,避免单纯输入晶体液的缺点,这对成批烧伤或战时大批烧伤的抢救是一条切实可行的经验.
大面积烧伤心功能的维护,是直接影响早期复苏的重要因素,近来,有更多的学者注意烧伤早期血液动力学的改变,其主要表现是心搏加速,心排出量下降,血浆量下降的发生,可较正常降低30--50%,认为先有心排出量下降,随即应用多巴胺和西地兰心率逐渐降至120次/分以下.
(三)有计划及时算处理深度烧伤创面是抢救成功的重要手段,大面积Ⅲ度烧伤创面的修复是决定治疗成败的关键,在人力不足的情况下,早期处理成批Ⅲ度烧伤,常感困难,因此,加强计划性,根据病情的轻重缓急,分期分批安排药刀结合十分重要,本组12例烧伤病人需要早期药刀结合9例,其中1例需分次后第二天开始先排中小面积烧伤病人湿润疗法,对于深度采用药刀结合治疗,我们根据湿润疗法,病情在烧伤后第二天开始先排中小面积烧伤病人湿润疗法,对于深度采用药刀结合医术人员.待到保证,又不耽误治疗,本组9例药刀结合术次数和缩短与刀结合时间,对中等面积烧伤病人我们采用将药与刀结合创面,先用湿润疗法, 这样排除了坏死组织保护创面,又避免了一次手术过大加重伤情,也可作早期功能处理,同时解决了早期药与刀之间关系,在人员少的情况下这样原方法,也可应用于临床,从而可避免因坏死组织存留.引起严重感染和创面脓毒症.
(四)合理应用湿润疗法与抗生素和加强消毒隔离制度是抢救成功的重要措施.烧伤感染仍是目前烧伤治疗中的主要并发症,必须掌握好六关、三早、二及时,即:①休克关,②感染关,③呼吸道烧伤关,④早期气管切开关,⑤急性缺氧关,⑥痰阻关,⑦早期给氧,⑧早镇静,⑨早纠正心衰,⑩对创面湿润疗法处理要及时,⑾烧伤后创面处理要及时,也是死亡的主要原因[2].因此在正确处理创面的同时,如何合理应用湿润疗法抗生素是治疗烧伤创面涂MEBO过程中的重要一环.我们认为成群烧伤病人,受伤原因,条件、地点基本一致，因此在应用抗生素时，同时创面用湿润疗法，根据伤情的轻重，创面涂MEBO可减轻烧伤病人创面疼痛，尽量做到统一化，避免复杂化，这样有利于病情变化。在创面观察和判断的同时，也可缓和药品的供应。本组12例烧伤病人在烧伤后两天内均使用青霉素治疗，在液体回收期和药与刀结合术后调整抗生素，中小面积烧伤病人用广谱抗生素，而大面积烧伤用多粘菌素和第一代，第二代头孢霉素。病情平稳后即停止使用。同时加强消毒隔离制度也很重要。抢救成批烧伤病人外来支援的医务人员多，由于他们一时还不熟悉湿润疗法用途和烧伤病房的工作制度和创面处理程序，要对他们加强湿润疗法宣传和培训。我们采用以少带多、每班都有一名专科人员，来帮助和检查各特护组的工作，边工作，边熟悉，使他们很快了解烧伤病房消毒隔离制度和工作程序我们 ，认为这也是临床救治所面临的实际问题，本组12名烧伤病人在伤后三周内创面未发现绿脓杆菌感染，更未发生交叉感染，整个治疗过程中，5例大面积烧伤病人经126次血培养。除了5例一次阳性外，其余均为阴性，3例气管切开的烧伤病人没有发生肺部并发症，烧伤后一个半月基本封闭了创面二个月全部治愈。
参考文献
[1]王广顺等，烧伤中医综合疗法，工企医刊，1995年第8卷专辑：P186
[2]韩全甫等，MEBT治疗小儿烧伤451例报告，中国烧伤创疡 杂志，1992年4期；P37。, http://www.100md.com
湖北省荆门市有机化工厂职工医院 韩全甫
[内容摘要] 本文叙述了1994年5月28日因汽车翻车着火烧伤12人，其中烧伤总面积在50%以上，Ⅲ度烧伤面积35%以上者为5例，20~30%者为5例，10%以下者为2例，其中一例合并颌面伤。应用MEBT/MEBO治疗，并采取早期复苏，抗感染等措施，使12名烧伤病人全部康复。
我院于1994年5月一次收治12名烧伤病人，其中大面积烧伤5例。由于早期抢救及时处理较恰当，后续治疗工作安排合理，措施较得力，使12名烧伤病人全部治愈，为了平时抢救大批烧伤病人提供了一些有益的临床经验。现将临床抢救治疗工作的体会总结如下。
一、临床资料：
1994年5月28日下午三点钟由于公交汽车翻车，油箱着火，致使72名乘客受伤，其中12名严重烧伤病人，于伤后1小时送入院。12名烧伤病人中男性10例，女性2例。50岁以上2例 ，30~40岁4例 ，20~29岁5例 ，19岁1例。烧伤总面积在50%以上同时Ⅲ度面积在35%以上者5例；烧伤面积20~30%5例，10%以下者2例，其中1例合并颌面外伤[表Ⅰ]
二、早期复苏治疗：
(一)早期复苏的基本要求烧伤、早期复苏遵循ABC方案处置：A-呼吸功能维护、B-心血管功能维护、C-肾功能维护及时建立静脉通道。以体重烧伤面积及深度为变量的补液方法制定公式。补液治疗原则：除2、3、4、5用晶胶公式输液外[表Ⅱ]，其它均采用晶体型公式输液。
( 二)保证呼吸道通畅：12例病人中有3例入院时表现呼吸急促鼻毛烧焦，声音轻度嘶哑，同时都有较严重的头面部烧伤。于是在抗休 的同时，创面清洗之前及时施行了气管切开术。
( 三)维持心功能：本组分别有3例和5例 ，在早期正规抗休克治疗时，出现心率快，其中3例心率在140次/分以上，5例达150～160次/分，同时血压代偏低，收缩压9-12KPA ，在扩容的同时加用西地兰和多巴胺支持心脏功能，使心率逐渐降至120次/分以下。
三、创面处理：
早期清创均在情况稳定后再进行，清创后中小面积烧伤采用MEBT包扎疗法，大面积病人四肢行包扎疗法，躯干行暴露疗法，24小时四肢可行暴露疗法，12例烧伤病人在伤后12天内行早期药刀结合治疗以后，肉芽创面红白相间，一个半月创面基本愈合，2-3个月全部治愈。
四、抗感染治疗：
12例烧伤病人在伤后两天内均应青霉素治疗，液体回收期和调整抗生素。中小面积病人用广谱青霉素，而大面积烧伤病人用多粘菌素和第一代，第二代头孢菌素，12例烧伤病人在伤后三周内创面没有发生绿脓杆菌感染，整个治疗过程中，除5例出现一次血养阳性外(无临床症状)其余125次血培养均为阴性，3例气管切开的烧伤病人阴性，
五、讨论：
突然发生成批烧伤病人的情况，平时虽然并不多见，但也时有发生，国内已有不少报道，对早期抢救的组织工作论述较多，而临床总结只有少数报道，成批烧伤的特点是烧伤病人多，伤情重，任务急，时间紧，药品器材供求矛盾等，救治工作常遇到许多困难，如何解决呢？平时积累抢救经验，对指导成批烧伤病人抢救，尤其对战争条件下组织大批化学烧伤病人的抢救具有重要的参考价值，通过我院一次收治12例烧伤病人的抢救治疗有以下几点体会。
(一)成批烧伤救护，成批烧伤系指烧伤病人在10人左右或严重烧伤在5人以上，具有烧伤病人多伤情重，时间紧迫，临时组织，技术条件要求高，医护任务繁重，药械供应矛盾大等到特点，应有紧急的应急措施，保证抢救工作顺利进行。
1、强有力的指挥组：保证迅速而合理地组织和调动人力、物力，使抢救工作有条不紊地进行，动员全体医务人员、辅助人员投入或支持抢救工作。成立分类组、抢救组、收容组、后勤组等组织。确定抢救地点、设多点抢救，每点指定指挥人员。本组12名烧伤病人在伤后1小时内陆续送到本院急诊室。当第一批烧伤病人到达急诊室后，指挥组负责人和烧伤中心主任即到现场进行指挥抢救工作，具体安排抢救人员。
2、分类组：①由烧伤专科医生组成及时作伤情判断下达急救任务，指挥烧伤病人到指定地点接诊抢救收治登记、统计等工作，做到每个烧伤病人都有烧伤专科医生和受过烧伤专业训练和培训，又有一定救治基础的烧伤专业医生负责。②根据烧伤面积、深度、有无休克，有无吸入性损伤，有无复合伤进行分类，有2～3名烧伤专业医生参加抗休克治疗,并迅速作好准备和人员落实分工明确,措施得力,物质保证, ③处理原则,严重烧伤立即入院,优先送抢救室,已休克或严重吸入性损伤者,立即在急诊室内抢救,在烧伤病人到达到2小时内,健全良好可靠的静脉输液通道,行静脉切开或气管切开,对于浅昏迷放置导尿管,为成批烧伤后续治疗打下良好的基础,中度烧伤病人办理入院手续后直接送病房,早期处理应MEBT治疗轻度烧伤留急诊室，待遇、早期处理粉理入院手续。
3、抢救组，根据病人多少和伤情轻重，将医护 人员分成若干抢救小组，立即通知有关科室组织人力和物力支援烧伤病人。
4、收容组，病人经抗休克，创面早期处理及其他抢救措施后，再次根据伤情分类收入隔离区或一般病区，(或称一般隔离区)。每病区建立治疗小组。
5、后勤组；立即由药房，供应室，血库和营养室组成，负责器械。敷料供应及消毒，血源联系，营养配制成工作，可直接由指挥组领导。
(二)复苏措施及时恰当，是成功抢救的基础严重烧伤病人迅速建立静脉通道，快速补液，是烧伤复苏的有力措施，但保证呼吸道通畅，充分供氧是不可忽视的重要环节，我们认为大面积烧伤，同时有头，面，颈部，严重烧伤大多合并程度不同的吸自主性损伤，即使早期没有明显呼吸困难的情况，也早期行气管切开术，保证氧的充分供给，有利一复苏的实施，这类烧伤病人虽然早期没有明显呼吸困难，但是当大量输兴高采烈后，在伤后24-48小时多半要出现呼吸困难。，甚至发生窒息，该时再行气管切开，不仅有利于早期复苏，而且对以后的翻身治疗，药刀结合实施也是有力保证，本组3例均在清创前施行了气管切开术，保证了复苏和手术的顺利进行，均在烧伤后15天内拔除气管套管。 均未发生并发症。
本组5例大面积烧伤病人，除1例有晶体型公式补液外，其余4例均用晶胶型公式为1970年全国烧伤面积Ⅱ度-Ⅲ度，每公斤体重给予胶体电介质1.5ml 儿童约为1.8ml ,婴儿约为2ml ,另外水分2000ml 。(儿童每公斤重60-80ml，婴儿100ml)，胶体和晶体的比例，根据伤情而定，为0.5：1.00(1：2)，严重者为0.75：0.75，(1：1)。
第二个24小时输液量，电介质和胶体为第一个24小时的一半，水份为2000ml，胶体；包括血浆，全血，右旋糖酐等。
电解质溶液(1.25% SB或者1/6克分子量的乳酸钠)其比例一般为2:1如严重血红蛋白尿或酸中毒时可改为1:1,水分:5%-10%葡萄糖溶液.
输液速度;第一个24小时前8小时输入全天的1/2量,其余1/2量在16小时平均输入,伤后4小时要输入前8小时2/3量,余1/3量在伤后4小时输入.
双零公式：适用战时或大批烧伤病人同时入院治疗,计算较方便,烧伤后第一个24小时输液总量(ml)=烧伤面积(Ⅱ度-Ⅲ度)×100其中水分200ml其余液体为1/3的胶体及电介质液量为第一个24小时的实际入量的一半,水分200ML.
但晶体液量远超过公式的计算,即晶胶比例为2.4:1~3.9:1(表2)这样减少了胶体的输入量,第一个24小时的输液总量也低于晶体液公式,而维持了较多的尿量,减轻了组织水肿,避免单纯输入晶体液的缺点,这对成批烧伤或战时大批烧伤的抢救是一条切实可行的经验.
大面积烧伤心功能的维护,是直接影响早期复苏的重要因素,近来,有更多的学者注意烧伤早期血液动力学的改变,其主要表现是心搏加速,心排出量下降,血浆量下降的发生,可较正常降低30--50%,认为先有心排出量下降,随即应用多巴胺和西地兰心率逐渐降至120次/分以下.
(三)有计划及时算处理深度烧伤创面是抢救成功的重要手段,大面积Ⅲ度烧伤创面的修复是决定治疗成败的关键,在人力不足的情况下,早期处理成批Ⅲ度烧伤,常感困难,因此,加强计划性,根据病情的轻重缓急,分期分批安排药刀结合十分重要,本组12例烧伤病人需要早期药刀结合9例,其中1例需分次后第二天开始先排中小面积烧伤病人湿润疗法,对于深度采用药刀结合治疗,我们根据湿润疗法,病情在烧伤后第二天开始先排中小面积烧伤病人湿润疗法,对于深度采用药刀结合医术人员.待到保证,又不耽误治疗,本组9例药刀结合术次数和缩短与刀结合时间,对中等面积烧伤病人我们采用将药与刀结合创面,先用湿润疗法, 这样排除了坏死组织保护创面,又避免了一次手术过大加重伤情,也可作早期功能处理,同时解决了早期药与刀之间关系,在人员少的情况下这样原方法,也可应用于临床,从而可避免因坏死组织存留.引起严重感染和创面脓毒症.
(四)合理应用湿润疗法与抗生素和加强消毒隔离制度是抢救成功的重要措施.烧伤感染仍是目前烧伤治疗中的主要并发症,必须掌握好六关、三早、二及时,即:①休克关,②感染关,③呼吸道烧伤关,④早期气管切开关,⑤急性缺氧关,⑥痰阻关,⑦早期给氧,⑧早镇静,⑨早纠正心衰,⑩对创面湿润疗法处理要及时,⑾烧伤后创面处理要及时,也是死亡的主要原因[2].因此在正确处理创面的同时,如何合理应用湿润疗法抗生素是治疗烧伤创面涂MEBO过程中的重要一环.我们认为成群烧伤病人,受伤原因,条件、地点基本一致，因此在应用抗生素时，同时创面用湿润疗法，根据伤情的轻重，创面涂MEBO可减轻烧伤病人创面疼痛，尽量做到统一化，避免复杂化，这样有利于病情变化。在创面观察和判断的同时，也可缓和药品的供应。本组12例烧伤病人在烧伤后两天内均使用青霉素治疗，在液体回收期和药与刀结合术后调整抗生素，中小面积烧伤病人用广谱抗生素，而大面积烧伤用多粘菌素和第一代，第二代头孢霉素。病情平稳后即停止使用。同时加强消毒隔离制度也很重要。抢救成批烧伤病人外来支援的医务人员多，由于他们一时还不熟悉湿润疗法用途和烧伤病房的工作制度和创面处理程序，要对他们加强湿润疗法宣传和培训。我们采用以少带多、每班都有一名专科人员，来帮助和检查各特护组的工作，边工作，边熟悉，使他们很快了解烧伤病房消毒隔离制度和工作程序我们 ，认为这也是临床救治所面临的实际问题，本组12名烧伤病人在伤后三周内创面未发现绿脓杆菌感染，更未发生交叉感染，整个治疗过程中，5例大面积烧伤病人经126次血培养。除了5例一次阳性外，其余均为阴性，3例气管切开的烧伤病人没有发生肺部并发症，烧伤后一个半月基本封闭了创面二个月全部治愈。
参考文献
[1]王广顺等，烧伤中医综合疗法，工企医刊，1995年第8卷专辑：P186
[2]韩全甫等，MEBT治疗小儿烧伤451例报告，中国烧伤创疡 杂志，1992年4期；P37。, http://www.100md.com