MEBO改善烧伤创面微循环的临床研究

http://www.100md.com 《中国烧伤创疡杂志》 1999年第1期

晏泽 肖能坎 肖添有 胡俊勇 陈兵 中国烧伤创疡杂志 1999 0 0 1
关键词：MEBO；一氧化氮；内皮素；创面；微循环 期刊 zgsscyzz 0 专题研究 fur -->

〔摘 要〕 为进一步探讨MEBO改善烧伤创面微循环的机制，选择Ⅱ度烧伤成年病人34例，面积30%-40%，深Ⅱ度不低于20%，男女不限。其中18例按MEBT治疗，16例行传统干燥暴露疗法。证实MEBT通过优化血浆内皮素/一氧化氮比例，改善烧伤创面微循环状况，缩短愈合时间，且深Ⅱ度烧伤愈合后无明显瘢痕形成。

Clinical Study on Burn Wound MicrocirculationImproving Effect of MEBO Yan Ze, et al.Zhujiang Hospital Affiliated to the 1st Military Medical University
〔Abstract〕 For further investigation on the mechanism of burn woundmicrocirculation improving effect of MEBO, we conducted a study on 34 adult patients with30～40% TBSA including no less than 20% Ⅱ-degree burns, of whom 18 were treated with Moist Exposed BurnTherapy (MEBT) and 16 with conventional dry exposed therapy. It is proven that MEBT canimprove the microcirculation of burn wounds, shorten the healing time and promote deepII-degree burns to heal without scar formation by optimizing the ratio of endothelin/nitric oxide in plasma.
〔Key words〕 MEBO endothelin wounds microcirculation

烧伤后创面微循环显著变化是微血栓形成，血管通透性增强。皮肤烧伤后创面立即出现三个同心圆区，内为凝固区，中间为瘀滞区，外为充血区。瘀滞区微循环主要特点是进行性血栓形成。瘀滞区的位置随烧伤深度不同而不同，瘀滞区位于真皮深层为Ⅱ度烧伤，位于皮肤全层及皮下组织者为Ⅲ度烧伤。瘀滞区的发展决定烧伤深度的最终层次，若瘀滞区逐渐加重扩展到全层皮肤引起全层皮肤血流停止和坏死，就形成Ⅲ度烧伤；反之，若能改善瘀滞区微循环，就可避免深Ⅱ度烧伤向Ⅲ度烧伤。徐荣祥教授提出的烧伤湿润暴露疗法(MEBT)，就是针对瘀滞区进行治疗，改善瘀滞区微循环，避免微血栓形成，阻止瘀滞区组织发生进行性坏死。近年研究表明烧伤后血浆血管活性因子内皮素(ET)、一氧化氮(NO)释放量剧增，与烧伤早期创面瘀滞区发生进行性损害作用密切相关^[1，2，3] 。并证实烧伤创面释放ET、NO是血浆ET、NO主要来源^[4] 。ET、NO是近十年来被深入研究的“明星分子”，为目前所知最强的血管收缩因子和舒张因子。在正常情况下血管内皮细胞释放适量ET、NO，使血浆ET/NO保持相对稳定的比例，以保证皮肤微循环处于正常舒缩状态。在应激、缺血、缺氧、酸中毒等病理条件下，均可则激ET、NO大量合成释放增加，打破ET、NO原有的平衡状态，导致一系列的病理损害过程。本实验通过比较MEBT同传统暴露干燥疗法对病人血浆ET/NO的不同影响，进一步探讨MEBO改善烧伤创面微循环的机制。

临床资料

1.一般资料： 病例选择伤后4～5h内入院Ⅱ度烧伤成年病人，要求烧伤面积为30%-40%，深Ⅱ度不低于20%，男女可不限。病人共34例，随机进入MEBT组或干燥暴露疗法组。MEBT组18例，平均年龄26±10.9岁，11男7女。干燥暴露疗法组16例，平均年龄28±12.0岁，10男6女。
2.治疗方法： 两组全身治疗按烧伤补液、抗炎原则进行。MEBT组清创在创面涂MEBO，厚度约1mm，按二少一多原则进行：渗出期、修复期每4～6h换药一次；液化期以创面液化物多少来决定换药次数，一般2～4h一次。干燥暴露疗法组清创后创面干燥暴露，用1%磺胺嘧啶银液涂抹，一日一次。
3.血浆ET、NO测定： 两组病人烧伤后8h、1d、2d、3d、5d、7d、14d采静脉血测量血浆ET、NO。同时采正常成年人5男5女静脉血作对照。用Griess法测定NO，取静脉血2ml，注入肝素冲洗烘干的试管中，4℃3000rpm离心15min，分离血浆测定NO。ET用放疫法测定，采静脉血2ml，注入含10%EDTA二钠30μ1和抑肽酶40μ1的试管中，混匀，按上述步骤分离血浆测定ET。ET、NO试剂盒均购于解放军总医院东亚免疫技术研究所。

结果

1.血浆ET、NO测定结果： 正常人血浆ET值42.8±12.2pg/m1,NO值14.5±3.6μmol/L,ET/NO之比约为2.95。表1见两组伤后8h血浆ET均迅速上升，但MEBT组在各时相上升水平均低于干燥暴露疗法组，5d后就恢复到正常水平，干燥暴露疗法组在伤后14d仍维持较高水平。表2见两组伤后8h血浆NO均迅速上升，1d起MEBT组逐渐下降，3d后恢复到正常水平，干燥暴露疗法组7d后才恢复到正常水平。图1见MEBT组1d后ET/NO就趋向于2.95，而干燥暴露疗法组各时相ET/NO远高于2.95。
2.治疗结果： MEBT组中浅Ⅱ度创面5.6±2.5d愈合，深Ⅱ度15.6±4.7d愈合，不留瘢痕，皮弹性好；干燥暴露疗法组浅Ⅱ度创面8.7±4.6d愈合，深Ⅱ度21.6±6.4d愈合，有瘢痕形成，皮肤弹性稍差。

表1 烧伤后两组血浆ET动态变化(pg/ml,±S)

注：*表示与正常人比P<0.05 ▲表示与正常人比P<0.01

表2 烧伤后两组血浆NO动态变化 (μmol/L,±S)

注：*表示与正常人比p<0.05 ▲表示与正常人比p<0.01

图1 烧伤后两组ET/NO曲线

讨论

烧伤创面瘀滞区进行性微血栓形成会造成烧伤深度加深、面积加大，直接影响患者创面愈合情况及预后。如何减轻这一损害，加速创面愈合、减少瘢痕形成，是传统烧伤外科尚未解决的重要课题。徐荣祥教授提出的烧伤湿润暴露疗法解决了这一难题。本实验通过研究MEBO对血浆ET/NO的影响，以进一步完善MEBT理论。ET是1988年由Yanagisawa等从培养的猪主动脉内皮细胞的上清液中分离并命名，主要由血管内皮细胞合成，为目前所知最强的血管收缩活性肽，生物作用极其广泛，过量释放能引起微血管长时间处于收缩、痉挛状态，导致微血栓形成。NO为活性很强的自由基气体，由一氧化氮合成酶(NOS)在血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、巨噬细胞、血小板、神经元等细胞胞浆内，催化L-精氨酸(L-Arg)的胍基末端氮原子与氧结合而生成。NOS分结构型(cNOS)和诱导型(iNOS)两种。NO半衰期极短，在血管中与氧合或脱氧血红蛋白、血管壁上超氧基或溶液中游离氧反应，生成亚硝酸盐和硝酸盐等稳定产物，主要由肾脏排除。NO具有双向作用：拮抗ET扩张微血管，在血管内膜形成保护层，防止血小板、中性粒细胞粘附壁，抑制微血栓形成；但过度释放也会引起烧伤面早期严重渗出、水肿，并损伤组织细胞。正常情况下NO、ET是一对平衡体系，两者之间存在着相互制约的关系：ET的增加使NO合成增多，而NO又抑制ET合成，以保持适当的ET/NO比例。
近年研究表明烧伤后创面、心、肺、肾、肝、胃肠等部位诱导型一氧化氮合成酶(iNOS)、ETmRNA基因表达明显增强，导致大量ET、NO释放入血，其中以创面释放为主。血浆ET、NO急剧上升，血浆ET/NO比例失调与烧伤后休克、急性肾衰、急性呼衰、应激性溃疡、脑水肿等发生密切相关，与烧伤早期创面瘀滞区的进行性损害同样受到关注[1]：1.作为目前所知最强的血管舒张因子和收缩因子NO、ET烧伤后合成、释放剧增，并持续相当长时间；2.血浆NO、ET上升，与烧伤创面毛细血管通透性增强成正相关，导致创面大量外渗、高度水肿^[2，3] ；3.血浆ET上升，创面周围和深层组织微血管收缩痉挛、血栓形成，水肿压迫造成邻近组织继发性缺血、坏死^[1] ；4.富含蛋白的渗出液是细菌的良好培养基，创面周围和深层组织微血管收缩痉挛、血栓形成，机体内白细胞、抗体及抗生素难以到达局部。已证实运用非选择性ET受体拮抗剂TAK-044能减轻ET上升造成的烧伤创面继发性损害^[4] 。本实验MEBT组血浆ET、NO上升量明显低于干燥暴露疗法组，1d后血浆ET/NO就趋向于2.95，及时改善了瘀滞区微循环状况，避免进行性微血栓发生，阻止了瘀滞区组织进行性坏死，为创面愈合提供了较好的微环境。而干燥暴露疗法组伤后各时相血浆ET、NO释放量剧增，血浆ET/NO远高于2.95，徘徊在6左右，ET作用起主导，使得瘀滞区微血管长时间处于收缩、痉挛状态，导致微血栓大量形成，创面组织活力差，愈合条件不如MEBT组。所以MEBT组在愈合时间、愈合质量上均优于干燥暴露疗法组。但烧伤创面外覆MEBO通过何种具体机制调控创面ET、NO适量释放，使血浆ET/NO比例尽快恢复到正常水平，这有待进一步研究。

《参考文献》

[ 1] Battal MN,Hata Y,Matsuka K,et al .Reduction of progressive burn injury by using a new nonselective endothelin-A and endothelin-B receptor antagonist,TAK-044:anexperimental study in rats.Plast Reconstr Surg.1997;99(6)1610-1619
[ 2] Kowal Vern A,Walenga JM,Sharp Pucci M,et al.Postburn edema and related changes in interleukin-2， leukocytes,platelet activation,endothelin-1,and Cl esterase inhibitor.J Burn Care Rehabil.1997;18(2):99-103
[ 3] Sozumi T.The role of nitric oxide in vascular permeability after a thermal injury.Ann Plast Surg.1997;39(3):272-277
[ 4] 贾晓明，朱兆明，曾强，等。烧伤早期大鼠血浆、皮肤创面及脏器内皮素 -1的动态变化。解放军医学杂志。 1997； 22(1)： 40-42

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