脑梗死致脑水肿的脱水治疗
时间：2005年1月5日下午2：30；3r, http://www.100md.com
地点：北京军区总医院神经内科病房；3r, http://www.100md.com
人物：张微微主任医师、魏亚洲副主任医师、王国强主治医师、李莹住院医师及其他医护人员；3r, http://www.100md.com
主题：脑梗死患者治疗中脱水剂应用的重要意义及须注意的问题。3r, http://www.100md.com
■病案介绍3r, http://www.100md.com
李莹：患者男性，66岁，于2004年11月1日早8誜00被家人发现左侧肢体完全瘫痪，并伴发失语、一过性视力障碍等表现；9誜30被送至军区总医院急救部。患者入院后经CT检查后排除脑出血，发现脑梗死灶，并出现水肿阴影，确诊为右侧脑梗死。根据患者病情考虑为颈内动脉闭塞综合征，估计患者发病已超过10小时。经治医生于上午11誜00予病人开始脱水治疗(同时给予神经保护剂及对症支持治疗)，具体给药方式为：首先用20%甘露醇250毫升静脉滴注，45分钟完成，13誜00给予果糖500毫升静脉滴注两小时完成，晚9誜00点再给予20%甘露醇250毫升静脉滴注45分钟完成，夜间11誜00再次给予果糖500毫升静脉滴注两小时完成。随后按上述给药间隔连续交替使用甘露醇和甘油果糖。两天后患者四肢开始活动，脱水治疗用药在3~7天改为甘露醇、果糖各两次/日，剂量不变。第8天停甘露醇，继续用果糖两次/日。第10天患者病情基本缓解，第20天临床治愈。3r, http://www.100md.com
王国强：脑梗死者常突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症并持续24小时以上，症状多在病后10小时至1~2天内达高峰。能否处理好脑水肿为救治成败的关键。3r, http://www.100md.com
张微微：临床中脑梗死约占全部脑卒中病例的80%，中等以上脑梗死通常都会导致脑水肿(梗死灶直径大于5厘米为大梗死，直径3~5厘米为中等)。对这个病例我们根据自己的临床经验，采取不同于以往传统脱水疗法，即用甘露醇和甘油果糖联合交替使用的方式，从而使患者颅内压得到良好控制，防止了脑水肿的加重和发展，最终使病人得以康复。3r, http://www.100md.com
■甘露醇仍为一线用药3r, http://www.100md.com
李莹：甘露醇为当前临床最常用的渗透性脱水药物，是降低组织含水量最为快速有效的渗透性治疗方法。它除了降低颅压(ICP)，还通过降低血粘度或红细胞流变学而改善脑灌注，并作为自由基清除剂而发挥脑保护作用。
甘露醇的常用量为0.25~2.00克/千克体重，一般首剂推荐量为0.75~1克/千克体重，随后可改为0.25~0.5克/千克体重，每3~5小时一次，经4~6小时由肾脏代谢完成。yee, 百拇医药
张微微：甘露醇相对分子量较大，其特点是脱水、降颅内压作用迅速而强烈，如在发病后6小时内使用效果更为明显。yee, 百拇医药
使用甘露醇的正确剂量是足以影响ICP的最小剂量，以尽可能减轻副作用。甘露醇输入后0.5小时对ICP的影响最大，持续3~4小时，90%以原形经肾排泄。第二次给予甘露醇之前单独使用速尿，或速尿与甘露醇合用有助于加快排泄、降低血浆渗透压以减少循环负荷。yee, 百拇医药
魏亚洲：虽然从理论上讲，大面积脑梗死使用甘露醇可能使非梗死脑组织收缩，因而加重中线移位，加重病情。但也有研究表明：CT证实中线移位3毫米的大面积脑梗死病人接受1.5克/千克体重甘露醇静点，不仅中线移位没有加重，而且神经系统损伤有所改善。yee, 百拇医药
张微微：甘露醇最常见的副作用是心肺水肿和反跳性脑水肿，而且甘露醇的维持作用时间短，反复使用若血浆渗透压超过330mosm/L时应停用，否则不但效果差而且可能诱导肾衰。此外，它还会影响肾小管的重吸收而导致水、电解质及酸碱平衡紊乱。yee, 百拇医药
■甘油果糖脱水效果更佳yee, 百拇医药
魏亚洲：作为新一代的脱水剂，多项研究表明甘油果糖较甘露醇更能高效地降低颅内压且副作用轻，甘油果糖的应用正在越来越成为脑水肿及颅内高压治疗的首选。yee, 百拇医药
王国强：甘油果糖的用量成人一般每次250~500毫升，一日1~2次，每500毫升需静脉滴注2~3小时；儿童为5~10毫升/千克体重/日，每500毫升静滴3~4小时，可视病情使用1~2周。yee, 百拇医药
张微微：甘油果糖的作用优势主要表现为以下几点：甘油可在脑部形成显著的渗透压梯度，从而选择性的消除脑组织中的水分；增加脑血流，降低血液粘滞性，在消除脑水肿同时增加缺血部位的供血和供氧量；增加脑组织有氧代谢，保护脑组织；稳定、持久降低颅内压，反跳现象少；主要由组织代谢，8~12小时完成，属非渗透性利尿，不易引起水电解质紊乱，肾脏负担小，适用于有肾功能损害的患者；对血容量影响少，血压变化小，不增加心脏负担，适用于合并循环系统疾病的患者；果糖通过1-磷酸果糖激酶代谢，对人体糖代谢影响不大，不增加血中葡萄糖含量，并能提供一定的能量，更适用于颅内压升高合并糖尿病者。yee, 百拇医药
魏亚洲：但甘油果糖禁用于遗传性果糖不耐受患者、本品任一成分过敏者以及高钠血症(因甘油果糖注射液含有氯化钠)、无尿和严重脱水者。yee, 百拇医药
■治疗关键——降低颅压yee, 百拇医药
张微微：急性期脑梗死(发病6小时到1周)时神经系统情况恶化和死亡的最常见原因就是脑水肿。脑水肿在缺血后很快即可发生。水肿通常限定在缺血区域而不影响邻近脑组织，但随着病情进展，将压迫缺血周围区域，致使神经损伤加重。yee, 百拇医药
王国强：显著增高的ICP最终可造成全脑血流减少和脑内结构移位，这些改变持续进展将导致脑疝甚至脑死亡。即使轻度ICP增高和血流减少也可造成相对较轻但仍广泛的脑梗死。脑水肿则是引起ICP增高的最常见因素，颅压超过200毫米汞柱则应行降压治疗。yee, 百拇医药
张微微：当然，降低颅压只是脑梗死治疗中的一个重要环节，脑梗死最终需要多种方法综合医治，特别是在有条件的医院应组建由多科医生参加的脑卒中病房(即卒中单元)，将脑卒中的急救、治疗和康复等结合为一体，使病人发病后能够得到及时、规范的诊治、护理及康复，缩短住院时间，有效地降低患者的病死率、致残率，改进预后，提高生活质量；另外，对已确定的脑卒中危险因素(高血压、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等)应尽早给予干预治疗。yee, 百拇医药
本报记者 崔大涛(崔大涛 )
地点：北京军区总医院神经内科病房；3r, http://www.100md.com
人物：张微微主任医师、魏亚洲副主任医师、王国强主治医师、李莹住院医师及其他医护人员；3r, http://www.100md.com
主题：脑梗死患者治疗中脱水剂应用的重要意义及须注意的问题。3r, http://www.100md.com
■病案介绍3r, http://www.100md.com
李莹：患者男性，66岁，于2004年11月1日早8誜00被家人发现左侧肢体完全瘫痪，并伴发失语、一过性视力障碍等表现；9誜30被送至军区总医院急救部。患者入院后经CT检查后排除脑出血，发现脑梗死灶，并出现水肿阴影，确诊为右侧脑梗死。根据患者病情考虑为颈内动脉闭塞综合征，估计患者发病已超过10小时。经治医生于上午11誜00予病人开始脱水治疗(同时给予神经保护剂及对症支持治疗)，具体给药方式为：首先用20%甘露醇250毫升静脉滴注，45分钟完成，13誜00给予果糖500毫升静脉滴注两小时完成，晚9誜00点再给予20%甘露醇250毫升静脉滴注45分钟完成，夜间11誜00再次给予果糖500毫升静脉滴注两小时完成。随后按上述给药间隔连续交替使用甘露醇和甘油果糖。两天后患者四肢开始活动，脱水治疗用药在3~7天改为甘露醇、果糖各两次/日，剂量不变。第8天停甘露醇，继续用果糖两次/日。第10天患者病情基本缓解，第20天临床治愈。3r, http://www.100md.com
王国强：脑梗死者常突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症并持续24小时以上，症状多在病后10小时至1~2天内达高峰。能否处理好脑水肿为救治成败的关键。3r, http://www.100md.com
张微微：临床中脑梗死约占全部脑卒中病例的80%，中等以上脑梗死通常都会导致脑水肿(梗死灶直径大于5厘米为大梗死，直径3~5厘米为中等)。对这个病例我们根据自己的临床经验，采取不同于以往传统脱水疗法，即用甘露醇和甘油果糖联合交替使用的方式，从而使患者颅内压得到良好控制，防止了脑水肿的加重和发展，最终使病人得以康复。3r, http://www.100md.com
■甘露醇仍为一线用药3r, http://www.100md.com
李莹：甘露醇为当前临床最常用的渗透性脱水药物，是降低组织含水量最为快速有效的渗透性治疗方法。它除了降低颅压(ICP)，还通过降低血粘度或红细胞流变学而改善脑灌注，并作为自由基清除剂而发挥脑保护作用。
甘露醇的常用量为0.25~2.00克/千克体重，一般首剂推荐量为0.75~1克/千克体重，随后可改为0.25~0.5克/千克体重，每3~5小时一次，经4~6小时由肾脏代谢完成。yee, 百拇医药
张微微：甘露醇相对分子量较大，其特点是脱水、降颅内压作用迅速而强烈，如在发病后6小时内使用效果更为明显。yee, 百拇医药
使用甘露醇的正确剂量是足以影响ICP的最小剂量，以尽可能减轻副作用。甘露醇输入后0.5小时对ICP的影响最大，持续3~4小时，90%以原形经肾排泄。第二次给予甘露醇之前单独使用速尿，或速尿与甘露醇合用有助于加快排泄、降低血浆渗透压以减少循环负荷。yee, 百拇医药
魏亚洲：虽然从理论上讲，大面积脑梗死使用甘露醇可能使非梗死脑组织收缩，因而加重中线移位，加重病情。但也有研究表明：CT证实中线移位3毫米的大面积脑梗死病人接受1.5克/千克体重甘露醇静点，不仅中线移位没有加重，而且神经系统损伤有所改善。yee, 百拇医药
张微微：甘露醇最常见的副作用是心肺水肿和反跳性脑水肿，而且甘露醇的维持作用时间短，反复使用若血浆渗透压超过330mosm/L时应停用，否则不但效果差而且可能诱导肾衰。此外，它还会影响肾小管的重吸收而导致水、电解质及酸碱平衡紊乱。yee, 百拇医药
■甘油果糖脱水效果更佳yee, 百拇医药
魏亚洲：作为新一代的脱水剂，多项研究表明甘油果糖较甘露醇更能高效地降低颅内压且副作用轻，甘油果糖的应用正在越来越成为脑水肿及颅内高压治疗的首选。yee, 百拇医药
王国强：甘油果糖的用量成人一般每次250~500毫升，一日1~2次，每500毫升需静脉滴注2~3小时；儿童为5~10毫升/千克体重/日，每500毫升静滴3~4小时，可视病情使用1~2周。yee, 百拇医药
张微微：甘油果糖的作用优势主要表现为以下几点：甘油可在脑部形成显著的渗透压梯度，从而选择性的消除脑组织中的水分；增加脑血流，降低血液粘滞性，在消除脑水肿同时增加缺血部位的供血和供氧量；增加脑组织有氧代谢，保护脑组织；稳定、持久降低颅内压，反跳现象少；主要由组织代谢，8~12小时完成，属非渗透性利尿，不易引起水电解质紊乱，肾脏负担小，适用于有肾功能损害的患者；对血容量影响少，血压变化小，不增加心脏负担，适用于合并循环系统疾病的患者；果糖通过1-磷酸果糖激酶代谢，对人体糖代谢影响不大，不增加血中葡萄糖含量，并能提供一定的能量，更适用于颅内压升高合并糖尿病者。yee, 百拇医药
魏亚洲：但甘油果糖禁用于遗传性果糖不耐受患者、本品任一成分过敏者以及高钠血症(因甘油果糖注射液含有氯化钠)、无尿和严重脱水者。yee, 百拇医药
■治疗关键——降低颅压yee, 百拇医药
张微微：急性期脑梗死(发病6小时到1周)时神经系统情况恶化和死亡的最常见原因就是脑水肿。脑水肿在缺血后很快即可发生。水肿通常限定在缺血区域而不影响邻近脑组织，但随着病情进展，将压迫缺血周围区域，致使神经损伤加重。yee, 百拇医药
王国强：显著增高的ICP最终可造成全脑血流减少和脑内结构移位，这些改变持续进展将导致脑疝甚至脑死亡。即使轻度ICP增高和血流减少也可造成相对较轻但仍广泛的脑梗死。脑水肿则是引起ICP增高的最常见因素，颅压超过200毫米汞柱则应行降压治疗。yee, 百拇医药
张微微：当然，降低颅压只是脑梗死治疗中的一个重要环节，脑梗死最终需要多种方法综合医治，特别是在有条件的医院应组建由多科医生参加的脑卒中病房(即卒中单元)，将脑卒中的急救、治疗和康复等结合为一体，使病人发病后能够得到及时、规范的诊治、护理及康复，缩短住院时间，有效地降低患者的病死率、致残率，改进预后，提高生活质量；另外，对已确定的脑卒中危险因素(高血压、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等)应尽早给予干预治疗。yee, 百拇医药
本报记者 崔大涛(崔大涛 )