俞森洋

    【关键词】 胸腔积液； 诊断； 治疗

    主要因为胸腔积液住入重症监护治疗病房(ICU)的患者很少，但ICU中患者发生胸腔积液却十分常见。ICU患者易发生胸腔积液的原因有：因为休克而大量静脉补液；患肺炎而发生肺炎旁积液；诱发呼吸衰竭而行机械通气；导管血管外移动；膈下病变等。在外科ICU，心脏和腹腔手术常引起大量、持久的胸腔积液，多发创伤则常合并血胸。

    1 ICU中胸腔积液的诊断 关于ICU中胸腔积液的发生率，各文献报道的差异很大，这主要与ICU收治对象，以及临床医生对胸腔积液的重视程度和检查方法密切相关。Azoulay(1)的研究表明，ICU中胸腔积液的发生率因检查方法不同而有很大的差异，从体检的大约8%到常规超声检查的60%以上。虽然ICU中胸腔积液很常见，但常常被忽视，漏诊和治疗延误的情况时有发生，从而导致入住ICU的时间延长、费用增加，甚至严重影响患者的预后。其原因可能有：①被原发病的严重病情所掩盖，查体不仔细；X线胸片表现不典型；超声、CT检查受限制；④开展胸腔穿刺常有顾虑。由于重力的影响，在立位X线胸片上，胸腔积液通常积聚在肋隔角和下肺野，可见明显的胸膜增厚；而平卧或半卧位摄前后位胸片时，由于胸腔积液的自由移动，胸部的X线征象会发生明显改变。在非ICU患者，侧位X线胸片上50 ml的胸腔积液或常规后前位胸片上200 ml的胸腔积液则可看见。但ICU卧床患者大多由于只能接受床旁前后位X线摄片检查，由于体位和摄片质量的影响，常导致诊断不足或诊断过度。超声检查仪已经不再是太昂贵的仪器，随着胸膜疾病影像学(超声和CT)检查的普及，超声检查由肺科或ICU医生而不是由超声科医生来操作已有可能。在某些国家的ICU或急诊室，肺科或ICU的医生还用它来帮助放置胸腔导管或胸腔穿刺，发现深静脉血栓，检查胸部创伤患者发生气胸的可能性。最近肺科医生的研究显示，用超声来确定和指导胸腔穿刺是非常有用的研究表明(2)与经超声检查确定的穿刺点比较，根据X线胸片和物理检查来确定的穿刺部位，在172例体检预定的穿刺部位中有25例是不正确的(17例没有积液，12例在肝或脾的位置)。胸腔穿刺在ICU的应用明显受限。因为患者常不能配合采取常规胸腔穿刺所需的坐位 ......