田文敬 河南省中医药研究院

    病人基本信息是指医生首先要了解的并在病例本中记录的病人一般情况信息，内容主要包括病人的姓名、性别、民族、年龄、职业、住址等，有的还包括病人的病史、过敏史、家族史、嗜好、性格等。这些基本信息一般没有受到足够的重视，更没有得到充分利用，但实际上病人的这些基本信息对研究医学、发展医学都有着重要意义和不可估量的作用，特别是对中医特色规律研究更具较高的应用价值和研究价值。

    一、病人基本信息描述方式与记录古今不同

    在古代病例记载中，对病人基本信息的描述常见的方式有三种：一是用宽泛的定式语言进行分类描述，如“张某”、“某男”、“一老者”等，主要用于病人的姓名、性别、年龄上的描述；二是用通常记述式语言进行类别描述，如“一贵妇人”、“一官吏”、“一老农”、“一富商”等，主要用于病人身份、地位、职业上的描述，其作用在于区别职业和贫富；三是用模糊的语言进行范围上的描述，如“年方二八”、“少妇人”、“城东五里”、“居山中”等，主要用于年龄和居住地的描述。

    大多数病例都是在上述病人基本信息记述的基础上转入症状、体征等信息的记述，继而才是辨证分型、治则、方药等。但是，这些记录多不全面，有的甚至没有基本信息，如“某人，苦头痛多天”等，而对基本信息中的民族、诊治日期等就很少有记述。

    现代病例对病人基本信息的记述则更加明确和全面，不但对病人姓名、年龄、民族、职业、地址等都有记述，而且对病人的既往史、家族史、病史、过敏史也有记述，有的还对病人的嗜好、体格等也有记述。

    虽然病例上设计有诸多栏目，但是临床医生在实际临证时多没有给予足够的重视，不把这些内容作为必备的或重要的信息进行采集，在记述上多出现记录不全，或缺项、漏项，敷衍了事，有的甚至只写一个姓名，诊疗日期也多有漏填等等 ......