美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗的循证指南——经皮冠状动脉介入治疗中的抗栓治疗
在过去的二十年中，采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)替代冠状动脉旁路移植手术(CABG)治疗缺血性心脏病的患者明显增多。在美国，据估计2003年有 90万以上的患者接受PCI，超过接受CABG的患者。PCI应用至今，手术成功率、安全性和可靠性已得到明显改善，反映了技术的不断进步(如药物洗脱支架和远端保护装置)；围手术期辅助治疗药物的发展(如GPⅡb-Ⅲa受体抑制剂、凝血酶抑制剂的替代药物)；对患者和病变选择标准及其与近期和远期临床转归的关系更加深刻的理解。
最初，人们主要根据抗栓药物减少与球囊扩张血管成形术PTCA相关的主要缺血并发症的能力来评价抗栓药物，这些并发症包括围手术期死亡(0%～1.7%)、心肌梗死MI，1.3%～8.6%、血管闭塞(急性或迟发，6.8%～8.3%， 以及需要早期(<30天)行急诊CABG(1.3%～3.6%)或再次进行PCI(4.5%)。这些并发症是由血管损伤部位动脉血栓形成所致，可单独发生或与冠状动脉夹层同时发生。冠状动脉支架的应用降低了急性并发症的危险，因此使需要急诊CABG的患者减少到1%以下，并减少了再狭窄所致症状复发的发生率。据报道由于新型药物洗脱支架的使用，晚期症状复发的发生率不足4%。基于这些结果，目前已有90%以上的患者在接受PCI时使用了支架。
PCI术中适当使用抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷和GPⅡb-Ⅲa受体抑制剂)及抗凝剂如静脉注射普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)或比伐卢定，旨在改善早期(30天)临床转归和预防介入治疗部位的并发症。相反，延长抗血小板药物的治疗时间，可以减少病变远端血管血栓并发症的发生率。迄今还没有试验证据表明抗栓治疗对预防再狭窄有确切疗效。本节对PCI时应用抗栓药物的试验证据进行综述。(Chest 2004126576s)
推荐意见要点
1.0 接受PCI的患者：口服抗血小板药物治疗
1.1 阿司匹林
1.1.1 对于即将接受PCI手术的患者，推荐术前服用阿司匹林75～325 mg(1A级)。
1.1.2 对于PCI术后的长期治疗，推荐每日服用阿司匹林75～162 mg(1A级)。
1.1.3 对于接受氯吡格雷或华法林等抗栓药物治疗的患者，作为PCI术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林，75～100 mg/d(1C+级)。
1.2.1 支架置入术后噻氯匹定与氯吡格雷的应用。
1.2.1.1 对于支架置入术后的患者，与全身抗凝治疗相比，推荐联合应用阿司匹林和一种噻蒽并吡啶类衍生物(噻氯匹定或氯吡格雷)(1A级)。
1.2.1.2 与噻氯匹定相比，推荐使用氯吡格雷(1A级)。
1.2.2.1 推荐在拟行PCI前至少6小时使用氯吡格雷负荷剂量300 mg(1B级)。如果在拟行PCI前开始氯吡格雷治疗的时间<6小时，推荐使用氯吡格雷负荷剂量600 mg(2C级)。
1.2.2.2 如果使用噻氯匹定，推荐在拟行PCI前至少6小时使用500 mg负荷量(2C级)。
1.2.3 不能耐受阿司匹林的患者
1.2.3.1 对于不能耐受阿司匹林的PCI患者，推荐在拟行PCI前至少24小时应用氯吡格雷(300 mg)或噻氯匹定(500 mg)的负荷剂量(2C级)。
1.2.4 支架置入术后噻蒽并吡啶类药物治疗的疗程。
1.2.4.1 PCI术后，除应用阿司匹林外，推荐应用氯吡格雷(75mg/d)至少9～12个月(1A级)。
1.2.4.2 PCI术后，如果应用噻氯匹定作为氯吡格雷的替代治疗，推荐置入裸金属支架的患者，术后除应用阿司匹林外，还应用噻氯匹定2周(1B级)。
1.2.4.3 对于动脉粥样硬化危险性较低的患者，如冠状动脉简单病变，推荐置入裸金属支架后，应用氯吡格雷至少2周(1A级)，置入西罗莫司洗脱支架后应用2～3个月(1C+级)，置入紫杉醇洗脱支架后应用6个月(1C级)。
1.3 其它口服抗血小板制剂
1.3.1 对支架置入术后患者，与西洛他唑相比，推荐应用噻氯匹定(1B级)或氯吡格雷(1C级)。
1.3.2 对不能耐受阿司匹林的PCI患者，不推荐使用潘生丁作为噻蒽并吡啶类衍生物的替代物(2C级)。
2.0 接受PCI的患者：GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的应用
2.1 对于所有PCI患者，尤其是直接PCI者，或者顽固性UA或其他高危患者，推荐使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂(阿昔单抗或埃替非班)1A级。
2.2 对于接受PCI的ST段抬高心肌梗死患者，与埃替非班相比，推荐阿昔单抗1B级。
注意：阿昔单抗尽可能在球囊扩张之前开始使用。
2.3 推荐阿昔单抗的使用方法：0.25 mg/kg静脉注射，继以10 μg/min静脉点滴12 h1A级；埃替非班使用方法：静脉注射两次(每次180 μg/kg静脉注射，中间间隔10 min)，继以2.0 μg/kg/min静脉点滴18 h1A级。
2.4 对于PCI患者，我们不推荐使用替罗非班代替阿昔单抗1A级。
2.5 对于采用TIMI积分评价的中高危非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛(NSTEMI/UA)患者，推荐在PCI之前尽快使用GPIIb/IIIa受体抑制剂(埃替非班或替罗非班)1A级。
2.6 对于接受替罗非班治疗的NSTEMI/UA患者，推荐从静脉点滴替罗非班开始计算，PCI应至少推迟4h2C级。
2.7 对于计划行PCI的NSTEMI/UA患者，若伴有肌钙蛋白水平升高，推荐在介入干预前24h内开始使用阿昔单抗1A级。
基本价值和优势：关于GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂使用的这些建议，在预防心血管事件方面价值较高；在费用和出血并发症方面价值较低。
3.0 接受PCI的患者：普通肝素的应用
3.1 对于接受GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的患者，推荐静脉注射UFH 50～70 IU/kg， ACT目标值>200 s(1C级)。
3.2 对于没有接受GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的患者，推荐使用足量的UFH，ACT目标值为250～300 s(1C+级)。推荐按公斤体重调节静脉注射UFH剂量60～100 IU/kg(2C级)。
3.3 对于PCI术后患者，不推荐常规静脉点滴UFH(1A级)。
4.0 接受PCI的患者：低分子量肝素的应用
4.1 对于PCI术前已接受LMWH治疗的患者，推荐根据最后一次使用LMWH的时间决定是否追加抗凝治疗(1C级)。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间≤8h，建议不再追加抗凝治疗(2C级)。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间在8～12h之间，建议开始PCI时静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg(2C级)。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间>12h，建议在PCI过程中按常规进行抗凝治疗(2C级)。
5.0 接受PCI的患者：直接凝血酶抑制剂的应用
5.2.1 对于没有使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的患者，PCI期间，与UFH相比，推荐使用比伐卢定(0.75 mg/kg静脉注射继以1.75 mg/kg/h静脉点滴)(1A级)。
5.2.2 对于并发症危险较低的PCI患者，推荐比伐卢定替代肝素作为GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的辅助治疗药物(1B级)。
5.3.3 对于出血危险较高的PCI患者，与UFH相比，推荐比伐卢定作为GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的辅助治疗药物(1B级)。
6.0 接受PCI的患者：维生素K拮抗剂的应用
6.1 对于没有其他全身抗凝治疗适应证的PCI患者，不推荐PCI术后常规使用华法林(或其他维生素K拮抗剂)(1A级)。, 百拇医药
最初，人们主要根据抗栓药物减少与球囊扩张血管成形术PTCA相关的主要缺血并发症的能力来评价抗栓药物，这些并发症包括围手术期死亡(0%～1.7%)、心肌梗死MI，1.3%～8.6%、血管闭塞(急性或迟发，6.8%～8.3%， 以及需要早期(<30天)行急诊CABG(1.3%～3.6%)或再次进行PCI(4.5%)。这些并发症是由血管损伤部位动脉血栓形成所致，可单独发生或与冠状动脉夹层同时发生。冠状动脉支架的应用降低了急性并发症的危险，因此使需要急诊CABG的患者减少到1%以下，并减少了再狭窄所致症状复发的发生率。据报道由于新型药物洗脱支架的使用，晚期症状复发的发生率不足4%。基于这些结果，目前已有90%以上的患者在接受PCI时使用了支架。
PCI术中适当使用抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷和GPⅡb-Ⅲa受体抑制剂)及抗凝剂如静脉注射普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)或比伐卢定，旨在改善早期(30天)临床转归和预防介入治疗部位的并发症。相反，延长抗血小板药物的治疗时间，可以减少病变远端血管血栓并发症的发生率。迄今还没有试验证据表明抗栓治疗对预防再狭窄有确切疗效。本节对PCI时应用抗栓药物的试验证据进行综述。(Chest 2004126576s)
推荐意见要点
1.0 接受PCI的患者：口服抗血小板药物治疗
1.1 阿司匹林
1.1.1 对于即将接受PCI手术的患者，推荐术前服用阿司匹林75～325 mg(1A级)。
1.1.2 对于PCI术后的长期治疗，推荐每日服用阿司匹林75～162 mg(1A级)。
1.1.3 对于接受氯吡格雷或华法林等抗栓药物治疗的患者，作为PCI术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林，75～100 mg/d(1C+级)。
1.2.1 支架置入术后噻氯匹定与氯吡格雷的应用。
1.2.1.1 对于支架置入术后的患者，与全身抗凝治疗相比，推荐联合应用阿司匹林和一种噻蒽并吡啶类衍生物(噻氯匹定或氯吡格雷)(1A级)。
1.2.1.2 与噻氯匹定相比，推荐使用氯吡格雷(1A级)。
1.2.2.1 推荐在拟行PCI前至少6小时使用氯吡格雷负荷剂量300 mg(1B级)。如果在拟行PCI前开始氯吡格雷治疗的时间<6小时，推荐使用氯吡格雷负荷剂量600 mg(2C级)。
1.2.2.2 如果使用噻氯匹定，推荐在拟行PCI前至少6小时使用500 mg负荷量(2C级)。
1.2.3 不能耐受阿司匹林的患者
1.2.3.1 对于不能耐受阿司匹林的PCI患者，推荐在拟行PCI前至少24小时应用氯吡格雷(300 mg)或噻氯匹定(500 mg)的负荷剂量(2C级)。
1.2.4 支架置入术后噻蒽并吡啶类药物治疗的疗程。
1.2.4.1 PCI术后，除应用阿司匹林外，推荐应用氯吡格雷(75mg/d)至少9～12个月(1A级)。
1.2.4.2 PCI术后，如果应用噻氯匹定作为氯吡格雷的替代治疗，推荐置入裸金属支架的患者，术后除应用阿司匹林外，还应用噻氯匹定2周(1B级)。
1.2.4.3 对于动脉粥样硬化危险性较低的患者，如冠状动脉简单病变，推荐置入裸金属支架后，应用氯吡格雷至少2周(1A级)，置入西罗莫司洗脱支架后应用2～3个月(1C+级)，置入紫杉醇洗脱支架后应用6个月(1C级)。
1.3 其它口服抗血小板制剂
1.3.1 对支架置入术后患者，与西洛他唑相比，推荐应用噻氯匹定(1B级)或氯吡格雷(1C级)。
1.3.2 对不能耐受阿司匹林的PCI患者，不推荐使用潘生丁作为噻蒽并吡啶类衍生物的替代物(2C级)。
2.0 接受PCI的患者：GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的应用
2.1 对于所有PCI患者，尤其是直接PCI者，或者顽固性UA或其他高危患者，推荐使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂(阿昔单抗或埃替非班)1A级。
2.2 对于接受PCI的ST段抬高心肌梗死患者，与埃替非班相比，推荐阿昔单抗1B级。
注意：阿昔单抗尽可能在球囊扩张之前开始使用。
2.3 推荐阿昔单抗的使用方法：0.25 mg/kg静脉注射，继以10 μg/min静脉点滴12 h1A级；埃替非班使用方法：静脉注射两次(每次180 μg/kg静脉注射，中间间隔10 min)，继以2.0 μg/kg/min静脉点滴18 h1A级。
2.4 对于PCI患者，我们不推荐使用替罗非班代替阿昔单抗1A级。
2.5 对于采用TIMI积分评价的中高危非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛(NSTEMI/UA)患者，推荐在PCI之前尽快使用GPIIb/IIIa受体抑制剂(埃替非班或替罗非班)1A级。
2.6 对于接受替罗非班治疗的NSTEMI/UA患者，推荐从静脉点滴替罗非班开始计算，PCI应至少推迟4h2C级。
2.7 对于计划行PCI的NSTEMI/UA患者，若伴有肌钙蛋白水平升高，推荐在介入干预前24h内开始使用阿昔单抗1A级。
基本价值和优势：关于GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂使用的这些建议，在预防心血管事件方面价值较高；在费用和出血并发症方面价值较低。
3.0 接受PCI的患者：普通肝素的应用
3.1 对于接受GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的患者，推荐静脉注射UFH 50～70 IU/kg， ACT目标值>200 s(1C级)。
3.2 对于没有接受GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的患者，推荐使用足量的UFH，ACT目标值为250～300 s(1C+级)。推荐按公斤体重调节静脉注射UFH剂量60～100 IU/kg(2C级)。
3.3 对于PCI术后患者，不推荐常规静脉点滴UFH(1A级)。
4.0 接受PCI的患者：低分子量肝素的应用
4.1 对于PCI术前已接受LMWH治疗的患者，推荐根据最后一次使用LMWH的时间决定是否追加抗凝治疗(1C级)。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间≤8h，建议不再追加抗凝治疗(2C级)。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间在8～12h之间，建议开始PCI时静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg(2C级)。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间>12h，建议在PCI过程中按常规进行抗凝治疗(2C级)。
5.0 接受PCI的患者：直接凝血酶抑制剂的应用
5.2.1 对于没有使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的患者，PCI期间，与UFH相比，推荐使用比伐卢定(0.75 mg/kg静脉注射继以1.75 mg/kg/h静脉点滴)(1A级)。
5.2.2 对于并发症危险较低的PCI患者，推荐比伐卢定替代肝素作为GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的辅助治疗药物(1B级)。
5.3.3 对于出血危险较高的PCI患者，与UFH相比，推荐比伐卢定作为GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的辅助治疗药物(1B级)。
6.0 接受PCI的患者：维生素K拮抗剂的应用
6.1 对于没有其他全身抗凝治疗适应证的PCI患者，不推荐PCI术后常规使用华法林(或其他维生素K拮抗剂)(1A级)。, 百拇医药