导读：2004 ACC/AHA——《ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南》
沈洪 王鑫鑫(编译)ST段抬高心肌梗死(STEMI)并发心律失常十分常见，常发生在临床症状恶化的早期。室性心律失常的发生机制包括：跨膜电位改变，梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返，以及病灶区域自律性增强。早期心律失常可能主要由于微折返(浦肯野纤维与心肌交界处折返)所导致，其他重要因素包括肾上腺素能神经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用。正确处理STEMI并发心律失常对降低此类患者的病死率，改善其近、远期临床预后非常重要，也对临床医生规范STEMI并发心律失常的治疗、提高诊疗颇有益处。下面所介绍的美国心脏病学会和心脏协会(ACC/AHA)2004《ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南》是依据临床治疗循证和专家共识，作为一个分类和等级的推荐指南。建议方案的循证等级分类为：①Ⅰ类推荐：益处>>>风险，为应采取的治疗。②Ⅱa类推荐：益处>>风险，为可以采取的治疗。③Ⅱb类推荐：益处≥风险，可考虑的治疗。④Ⅲ类推荐：风险≥益处，不能采用的治疗。
1 室性心律失常
1.1心室纤颤(VF)
1.1.1 Ⅰ类推荐：①VF或无脉性室性心动过速(VT)应行非同步电除颤，首次单相波能量200 J除颤，如不成功，第2次予200～300 J，必要时行第3次电击，可给360 J。②VF或VT如电除颤无效，可应用胺碘酮(300 mg或5 mg/kg快速静脉注射)，之后再重复电除颤1次。③原发VF转复后，应纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱(K+>4.0 mmol/L，Mg2+>2 mg/L),以防再发VF。
1.1.2 提示：①原发性VF于STEMI前4 h发生率较高，以后明显减少，但对24 h内死亡风险意义重大。VF纠正后对预后无影响。②纤溶或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后出现的快速型室性心律可能为再灌注心律失常，并不预示增加VF的危险。应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗。③相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好。④随机试验表明，对除颤效果差的VF或VT患者静脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入院存活率。
1.2 VT
1.2.1 Ⅰ类推荐：①持续多形性VT应行非同步电除颤，首次单相波能量200 J除颤，如不成功，第2次予200～300 J，必要时行第3次电击，可给360 J。②伴心绞痛、肺水肿或低血压〔血压<90 mm Hg(1 mm Hg=0。133kPa)〕的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100 J。转复不成功，可增加除颤能量 ......
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