中医药治疗多发性硬化独辟蹊径
樊永平 首都医科大学附属北京天坛医院
多发性硬化(Multiple Sclerosis, MS)是中枢神经系统的炎性脱髓鞘疾病，目前尚无特别有效的治疗方法。近年来，在世界范围内MS的发病率不断提高，因而，引起了医学界的广泛关注。中医药研究从临床实践出发，对MS亦做了不少有益的探讨，为MS的病因、病机、辨证治疗和药物研制奠定了基础，显示出中医药在神经免疫性疾病特别是MS防治方面的潜在优势。
一、中医药有优势
1.中医药能有效改善神经症状。MS主要病位在中枢神经系统，目前研究发现在周围神经系统也存在脱髓鞘病变，虽然以髓鞘脱失命名，也有部分患者累及轴突，西方欧美患者累及轴突者多见。我国和日本为代表的东方患者以视神经脊髓炎首发多见。尽管东西方患者在临床表现上存在差异，但MS的治疗原则是一致的。目前的常规治疗尚不能有效缓解MS的诸多神经症状，中医药是重点考察的对象。
, 百拇医药
中医药辨证结合辨病治疗有潜在的优势，但尚缺乏有力的循证医学证据。随着对中医药研究的不断深入，中医药在改善神经症状方面的作用已初见端倪，如中药清开灵针剂能有效地改善MS患者的神经症状，而且在动物实验中得到了验证。尤其是中医辨证论治能有效地改善神经症状，弥补了西药治疗的不足，使MS患者摆脱了肢体胀、麻、木、放电感、束带感、瘙痒感等感觉异常，减轻甚至消除了肢体活动缓慢、沉重、不耐行走等肢体运动功能的障碍。
2.中医药能有效调节免疫功能。MS的发病机理与自身免疫功能异常有关，包括体液免疫和细胞免疫两个方面。体液免疫体现在脑脊液中IgG抗体升高，约70%以上MS患者IgG指数增高。细胞免疫系辅助性和抑制性T淋巴细胞比例失调。
3.中医药有潜在减缓疾病进程的作用。MS病程长，慢性进展或复发缓解。按照Poser的诊断标准，MS分为五型，临床以继发进展或复发缓解最为多见。尽管急性期多用甲基强的松龙冲击，此后用强的松递减维持，但现代研究认为，激素治疗并不能阻止疾病的进程。即使在缓解期，疾病还处于发展中。该论点的主要证据是影像学结果，MS患者发病5～10年后，脑髓明显减少，脑容量急剧下降，病理表现为脱髓鞘、轴索损伤和星型细胞凋亡并存。反复发作的病人，还可伴有情感和智力的改变，表现为抑郁、焦虑和智力减退。
, 百拇医药
中医药对于本病的优势是通过调节人体的免疫功能，有效地缓解病情，改善体质，减少激素撤减过程中复发的危险性，减少发作次数和发作程度。此外，根据肾主骨生髓，髓汇于脊柱为脊髓，上汇于脑为脑髓和肝主疏泄，条畅情志的理论，借助中医药的补肾填精，益智健脑，疏肝解郁，调和气血，达到补益脑髓，强肾壮督，愉悦情志，增进智力的作用，这些方面的作用正是西药所不能企及的。中医药的这些作用很有可能有效地减缓甚至阻止疾病的进程，防止漫长病程中患者脑髓的减少和脑容量急剧下降。当然，欲取得这些疗效长期坚持中医药治疗是关键。
MS的主要群体是20～40岁之间的患者，存在着自身康复的良好潜能。在西医控制急性期病情同时，及时使用中医药治疗，发挥中医药整体调节的优势，无疑有助于缓解病情、缩短病程，促进康复。
二、亟待清理的几个问题
1.关于病名：中医无多发性硬化的病名，上世纪80年代中后期，随着现代医学诊断技术的提高，我国对MS的报道逐渐增多，在中医、中西医结合期刊上有相应的认识。MS的中医病名主要根据临床表现描述，如“风痱”、“痿证”；语言障碍、肢体无力或瘫痪为主症为“瘖痱”；头晕，走路不稳，共济失调为主症为“眩晕”、“骨繇”；视力障碍为主症为“青盲”、“视瞻昏渺”，或“类中风风痱”、“类中风风懿”。也有从“痿证、痹证、虚损”论治本病。
, 百拇医药
笔者以为，本病的中医命名存在三个问题，其一，名称太多，容易造成中医诊断不确定和治疗无针对性的错误印象。本病首发症状以感觉异常、肢体无力及视力减退最为多见，复发时肢体无力和感觉异常更是常见，故中医辨证以痿证概之似为恰当。痿即萎，《素问·痿论篇》又有肺、心、肝、脾和肾对应的痿躄、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿不同，云：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也；心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折胫纵而不任地也；肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿；肾气热，则腰脊不举，骨枯髓减，发为骨痿”，所以，结合临床和影像，MS与“肾气热，则腰脊不举，骨枯髓减”的骨痿最为接近，当然，也有胫纵不任地、肌肉不仁等表现，但究其本，则病在脑与髓。其二，范围太大，过于笼统。如虚损，其范围之大，很难让人联想到本病。其三，鉴别不清。肌肉关节疼痛为痹证的主要症状，非本病的主要特点，故本病不属于痹证；本病发病以40岁以下女性多见，以感觉异常、肢体无力及视力减退为最常见的首发症状，不同于以老年群体为主的以突然仆倒、不省人事为主要表现的中风，所以，用“类中风风痱”和“类中风风懿”作为病名也不合适。用“痿证”中“骨痿”作为病名，简捷明了，涵盖了病位病机，对治疗起到指导作用。
, 百拇医药
2.关于病因：痿证的产生与“有所亡失、所求不得；思想无穷、所愿不得、意淫于外、入房太甚；居处相湿；远行劳倦，逢大热”有关，其中“肺热叶焦”是痿证的重要原因，盖肺为水之上源，上源因热而焦，下流自然枯涸而痿。
3.关于病机：随着中医药治疗多发性硬化报道的不断增多，对于本病病机的认识见仁见智，究其原因有四。其一，上世纪80年代至今，国人生活发生了根本性变化，不良生活习惯极为普遍，如体力活动减少、经常熬夜、蛋白质摄入过多等，导致体内热毒痰瘀的产生和积聚。其二，本病发病多见于40岁以下，该年龄段以阳气偏盛为多，阳偏盛则阴易伤。其三，本病以阶梯样发作为特点，存在缓解复发的不同阶段，病程较长，因此，临床表现不同，病机变化多端。其四，本病大多数长期使用激素或免疫抑制剂治疗，对人体自身的阴阳属性影响较大，导致病机错综复杂。在病机的甄别方面，最重要的是分清阴虚与阳虚、湿热与痰热。
三、临床研究尚须规范提高
, http://www.100md.com
1.急性期使用中医药。在MS的急性期，使用激素治疗或者其他免疫抑制剂是必不可少的，对于控制病情发展至关重要。如果有条件的话，急性期结合使用中医药治疗也可能发挥十分重要的作用，只有早期的中西医结合，才能客观、全面地评价中医药的疗效，才能评价中医药在整个疾病进程中所发挥的作用。目前极大多数中医药研究都是观察对MS缓解期的作用，对中医药急性期的作用尚缺乏研究报道。
2.规范中医药研究方法。随机、双盲、对照是临床研究的要求，在实际临床研究中，尤其是非大样本多中心的临床研究，双盲有较大的难度，一般使用单盲即可。在两组条件均等的前提下，加用中药以观察中药的疗效，评价中药的有效性和毒副作用。当然，如果是多中心的联合研究，样本较大，应该用双盲。要选择使用客观的评价标准，如神经功能损伤评分；MS伴发抑郁、焦虑者，应选择汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表。
3.明确中医药研究目标。辨证治疗是中医治疗MS的主要手段，而且，只有通过辨证治疗，才能弄清MS的病因病机、证型分布，才能找出MS最常见的证型。然而这些还不是最终目标，最终目标是要找到中医药治疗的有效方法和药物，阐明中医药作用机理，减少MS复发和减轻MS所致的残障。因此，需要围绕主要证型确立处方，开展临床研究和处方作用机理的深入探讨。
, 百拇医药
4.注意跟踪随访研究。本病病程较长，而且容易复发，症状阶梯样加重，因此，住院期间治疗方案是否正确有效，要在门诊或跟踪随访中评估。长期的跟踪随访有助于我们更好地评价现行的治疗和研究方案。如有可能，在治疗过程中，定期做脑核磁检查，对于评价中医药的临床疗效更有帮助。
总之，MS的发病机理尚不明确，临床疗效的满意度尚待提高。如何有效地减少复发，控制疾病的进程，如何减少患者运动、感觉等神经功能的损伤，预防抑郁、焦虑甚至智能减退等发生，这些方面中医药临床和研究都有很多的工作要做。最重要的是建立MS中医药辨证分型和符合中医药特点的疗效评价标准。针对核心病机和主要证型，选药组方，通过现代制剂工艺，为患者提供安全有效的中药新制剂，使中医药在MS防治中发挥更大更积极的作用。, 百拇医药
多发性硬化(Multiple Sclerosis, MS)是中枢神经系统的炎性脱髓鞘疾病，目前尚无特别有效的治疗方法。近年来，在世界范围内MS的发病率不断提高，因而，引起了医学界的广泛关注。中医药研究从临床实践出发，对MS亦做了不少有益的探讨，为MS的病因、病机、辨证治疗和药物研制奠定了基础，显示出中医药在神经免疫性疾病特别是MS防治方面的潜在优势。
一、中医药有优势
1.中医药能有效改善神经症状。MS主要病位在中枢神经系统，目前研究发现在周围神经系统也存在脱髓鞘病变，虽然以髓鞘脱失命名，也有部分患者累及轴突，西方欧美患者累及轴突者多见。我国和日本为代表的东方患者以视神经脊髓炎首发多见。尽管东西方患者在临床表现上存在差异，但MS的治疗原则是一致的。目前的常规治疗尚不能有效缓解MS的诸多神经症状，中医药是重点考察的对象。
, 百拇医药
中医药辨证结合辨病治疗有潜在的优势，但尚缺乏有力的循证医学证据。随着对中医药研究的不断深入，中医药在改善神经症状方面的作用已初见端倪，如中药清开灵针剂能有效地改善MS患者的神经症状，而且在动物实验中得到了验证。尤其是中医辨证论治能有效地改善神经症状，弥补了西药治疗的不足，使MS患者摆脱了肢体胀、麻、木、放电感、束带感、瘙痒感等感觉异常，减轻甚至消除了肢体活动缓慢、沉重、不耐行走等肢体运动功能的障碍。
2.中医药能有效调节免疫功能。MS的发病机理与自身免疫功能异常有关，包括体液免疫和细胞免疫两个方面。体液免疫体现在脑脊液中IgG抗体升高，约70%以上MS患者IgG指数增高。细胞免疫系辅助性和抑制性T淋巴细胞比例失调。
3.中医药有潜在减缓疾病进程的作用。MS病程长，慢性进展或复发缓解。按照Poser的诊断标准，MS分为五型，临床以继发进展或复发缓解最为多见。尽管急性期多用甲基强的松龙冲击，此后用强的松递减维持，但现代研究认为，激素治疗并不能阻止疾病的进程。即使在缓解期，疾病还处于发展中。该论点的主要证据是影像学结果，MS患者发病5～10年后，脑髓明显减少，脑容量急剧下降，病理表现为脱髓鞘、轴索损伤和星型细胞凋亡并存。反复发作的病人，还可伴有情感和智力的改变，表现为抑郁、焦虑和智力减退。
, 百拇医药
中医药对于本病的优势是通过调节人体的免疫功能，有效地缓解病情，改善体质，减少激素撤减过程中复发的危险性，减少发作次数和发作程度。此外，根据肾主骨生髓，髓汇于脊柱为脊髓，上汇于脑为脑髓和肝主疏泄，条畅情志的理论，借助中医药的补肾填精，益智健脑，疏肝解郁，调和气血，达到补益脑髓，强肾壮督，愉悦情志，增进智力的作用，这些方面的作用正是西药所不能企及的。中医药的这些作用很有可能有效地减缓甚至阻止疾病的进程，防止漫长病程中患者脑髓的减少和脑容量急剧下降。当然，欲取得这些疗效长期坚持中医药治疗是关键。
MS的主要群体是20～40岁之间的患者，存在着自身康复的良好潜能。在西医控制急性期病情同时，及时使用中医药治疗，发挥中医药整体调节的优势，无疑有助于缓解病情、缩短病程，促进康复。
二、亟待清理的几个问题
1.关于病名：中医无多发性硬化的病名，上世纪80年代中后期，随着现代医学诊断技术的提高，我国对MS的报道逐渐增多，在中医、中西医结合期刊上有相应的认识。MS的中医病名主要根据临床表现描述，如“风痱”、“痿证”；语言障碍、肢体无力或瘫痪为主症为“瘖痱”；头晕，走路不稳，共济失调为主症为“眩晕”、“骨繇”；视力障碍为主症为“青盲”、“视瞻昏渺”，或“类中风风痱”、“类中风风懿”。也有从“痿证、痹证、虚损”论治本病。
, 百拇医药
笔者以为，本病的中医命名存在三个问题，其一，名称太多，容易造成中医诊断不确定和治疗无针对性的错误印象。本病首发症状以感觉异常、肢体无力及视力减退最为多见，复发时肢体无力和感觉异常更是常见，故中医辨证以痿证概之似为恰当。痿即萎，《素问·痿论篇》又有肺、心、肝、脾和肾对应的痿躄、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿不同，云：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也；心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折胫纵而不任地也；肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿；肾气热，则腰脊不举，骨枯髓减，发为骨痿”，所以，结合临床和影像，MS与“肾气热，则腰脊不举，骨枯髓减”的骨痿最为接近，当然，也有胫纵不任地、肌肉不仁等表现，但究其本，则病在脑与髓。其二，范围太大，过于笼统。如虚损，其范围之大，很难让人联想到本病。其三，鉴别不清。肌肉关节疼痛为痹证的主要症状，非本病的主要特点，故本病不属于痹证；本病发病以40岁以下女性多见，以感觉异常、肢体无力及视力减退为最常见的首发症状，不同于以老年群体为主的以突然仆倒、不省人事为主要表现的中风，所以，用“类中风风痱”和“类中风风懿”作为病名也不合适。用“痿证”中“骨痿”作为病名，简捷明了，涵盖了病位病机，对治疗起到指导作用。
, 百拇医药
2.关于病因：痿证的产生与“有所亡失、所求不得；思想无穷、所愿不得、意淫于外、入房太甚；居处相湿；远行劳倦，逢大热”有关，其中“肺热叶焦”是痿证的重要原因，盖肺为水之上源，上源因热而焦，下流自然枯涸而痿。
3.关于病机：随着中医药治疗多发性硬化报道的不断增多，对于本病病机的认识见仁见智，究其原因有四。其一，上世纪80年代至今，国人生活发生了根本性变化，不良生活习惯极为普遍，如体力活动减少、经常熬夜、蛋白质摄入过多等，导致体内热毒痰瘀的产生和积聚。其二，本病发病多见于40岁以下，该年龄段以阳气偏盛为多，阳偏盛则阴易伤。其三，本病以阶梯样发作为特点，存在缓解复发的不同阶段，病程较长，因此，临床表现不同，病机变化多端。其四，本病大多数长期使用激素或免疫抑制剂治疗，对人体自身的阴阳属性影响较大，导致病机错综复杂。在病机的甄别方面，最重要的是分清阴虚与阳虚、湿热与痰热。
三、临床研究尚须规范提高
, http://www.100md.com
1.急性期使用中医药。在MS的急性期，使用激素治疗或者其他免疫抑制剂是必不可少的，对于控制病情发展至关重要。如果有条件的话，急性期结合使用中医药治疗也可能发挥十分重要的作用，只有早期的中西医结合，才能客观、全面地评价中医药的疗效，才能评价中医药在整个疾病进程中所发挥的作用。目前极大多数中医药研究都是观察对MS缓解期的作用，对中医药急性期的作用尚缺乏研究报道。
2.规范中医药研究方法。随机、双盲、对照是临床研究的要求，在实际临床研究中，尤其是非大样本多中心的临床研究，双盲有较大的难度，一般使用单盲即可。在两组条件均等的前提下，加用中药以观察中药的疗效，评价中药的有效性和毒副作用。当然，如果是多中心的联合研究，样本较大，应该用双盲。要选择使用客观的评价标准，如神经功能损伤评分；MS伴发抑郁、焦虑者，应选择汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表。
3.明确中医药研究目标。辨证治疗是中医治疗MS的主要手段，而且，只有通过辨证治疗，才能弄清MS的病因病机、证型分布，才能找出MS最常见的证型。然而这些还不是最终目标，最终目标是要找到中医药治疗的有效方法和药物，阐明中医药作用机理，减少MS复发和减轻MS所致的残障。因此，需要围绕主要证型确立处方，开展临床研究和处方作用机理的深入探讨。
, 百拇医药
4.注意跟踪随访研究。本病病程较长，而且容易复发，症状阶梯样加重，因此，住院期间治疗方案是否正确有效，要在门诊或跟踪随访中评估。长期的跟踪随访有助于我们更好地评价现行的治疗和研究方案。如有可能，在治疗过程中，定期做脑核磁检查，对于评价中医药的临床疗效更有帮助。
总之，MS的发病机理尚不明确，临床疗效的满意度尚待提高。如何有效地减少复发，控制疾病的进程，如何减少患者运动、感觉等神经功能的损伤，预防抑郁、焦虑甚至智能减退等发生，这些方面中医药临床和研究都有很多的工作要做。最重要的是建立MS中医药辨证分型和符合中医药特点的疗效评价标准。针对核心病机和主要证型，选药组方，通过现代制剂工艺，为患者提供安全有效的中药新制剂，使中医药在MS防治中发挥更大更积极的作用。, 百拇医药