糖尿病组织化防治模式的有益探索
周旭文 浙江中医学院附属新华医院
近年来，国内外对糖尿病的防治工作日益重视，据检索，全球糖尿病患者近1.35亿，预测到2025年将近3亿。我国现有糖尿病患者约5000万，且发病率逐年增高，预计到2015年可达6000万人，将成为世界上第2个糖尿病大国。其中95%是2型糖尿病，老年人居多，且发病趋于年轻化，往往合并多种疾病。因而探索和建立适合我国国情的、中西医结合的糖尿病综合防治工作模式，将有助于糖尿病防治标准化的建立，全面提高我国糖尿病综合防治工作水平。
自2004年初起，浙江中医学院附属新华医院成立了糖尿病综合防治中心，其成员均为专业骨干。该中心的主要特点有：
组织建设——中心制定了相应的组织工作制度和标准工作时间表，对内如例会制、多学科人员调配制、会诊转诊制、学术交流制等，对外如定期工作日、科普宣讲日、俱乐部活动日制度等，管理主任负责协调培训、组织、设备、资金、活动安排。
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多学科合作——建立由内分泌科、心血管科、神经内科、中医科、肾病专科、骨质疏松专科、眼科、营养科、心理咨询科、专科护士等多学科组成的合作性医疗模式，使医疗信息在各学科专家中流动，提高了治疗的协作性、顺序性和合理性，减少了治疗的重复性，有利于提高临床疗效。
专科会诊——在定期“一站式”、“一票制”的糖尿病工作日期间，实行糖尿病相关专科医生会诊制，依据循证医学，即时转诊，提高确诊率，制定多学科的、合作的和整合的医疗计划，合理诊治，延缓并发症的产生，同时简化工作流程，缩短就医时间，降低医疗费用，减轻经济负担。
专科护士——配备糖尿病专科护士，全程管理医院糖尿病患者群，定时坐诊专科护士工作台、测血糖和血压、建立健康档案、定期随访、联络医患、活动通知、参与数据库维护等，成为了医院与社区、医生与病人之间的纽带。
中西医结合——充分发挥中医中药在糖尿病三级预防各阶段中的作用，运用整体观念、辨证论治和治未病法则，发挥中药内治和外治、中医针灸和穴位按摩等协同作用，改善症状，防治并发症。
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科研基地——中心组织内部各学科积极开展临床科研工作，各自确立课题负责人，共享医疗及病员资源；专家讲座、学术交流、疑难讨论等活动则由多学科组共同参与进行，使中心成员都能及时了解糖尿病防治工作相关领域的新技术、新项目、新进展、新手段。
社区服务——依托医院在拱墅区、西湖区建立的27个社区健康宣教点，开展延伸服务，定期下社区举办科普讲座，设置宣传栏，送发宣传手册，倡导健康生活方式，纠正不良生活习惯，开展高危人群筛查工作，提高公众对糖尿病的认识和预防危险因素的自觉性。
俱乐部活动——建立了浙江省新华医院“新华之友”糖尿病俱乐部，采用会员制管理，注册会员已近400人。实行优惠措施，定期组织活动，医患互动，联谊交友，提高糖尿病患者的治疗依从性，帮助树立正确的疾病观和战胜疾病的信心。
计算机管理——与浙江中医学院计算机系共同研发的糖尿病综合信息管理系统已投入使用，全程管理业务流程、医疗信息、疾病信息及医疗费用信息，优化信息记录和录用时间，逐步建立较为完善的糖尿病监测系统，提高了工作效率、医疗质量、科研能力。
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热线服务——建立通讯联络渠道，利用热线电话、手机短信、网站、信访等各种形式，宣传防治知识，查询检验结果，解答疑难问题，进行心理治疗，以及疗效随访和活动通知，有的糖尿病友称其为“我们的知心热线”。
院际合作——与箫山区、余杭区的5个乡村卫生院建立了技术指导和业务协作关系，强弱联合，拾遗补缺；技术指导，业务合作；充分开发、利用和共享医疗资源、信息资源和科技成果，指导帮助乡村医疗机构普及开展糖尿病防治工作。
社会合作——与《钱江晚报》、《今日早报》、浙江电视台、杭州电视台、杭广电台以及丹麦诺和诺德公司诺和关怀俱乐部等具有良好信誉的新闻媒体、药业公司等合作，争取给糖尿病综合防治工作以更多的舆论支持、经济资助，给糖尿病友以更多的关怀和实惠。
效价评估——定期对中心的医疗质量、工作效率、科研成果、病人满意度、病人生活质量、卫生经济学等方面进行专项结局测量，评估防治工作对病人远期影响及病死率的影响如何？包括有效寿命、总病死率、疾病重要事件、生活质量等多方面的影响，还将进行成本——效益、成本——效果、成本——效用的评估分析。
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浙江中医学院附属新华医院中西结合糖尿病综合防治模式示意图
该中心经过一年的运作，各项自设评估指标改善率显著，其工作模式已多次在区域学术交流会上作专题发言，获得好评。这种组织化的防治工作模式较单一专业或小组形式的作用具有显著的优势：其多功能型团队有机地应用了饮食治疗、运动治疗、中西医结合药物治疗、心理治疗、康复治疗、专科护理、健康教育、计算机管理和服务营销。将原有的以医治病人为重点的“治已病”，转变为防止疾病发生和并发症产生的“治未病”；将原先的单学科对危险因素干预，转变为多学科联合对多种危险因素有效控制；将过去以制定糖尿病治疗方案为主，转变为集预防保健、医疗、康复、科研、健康教育、社会心理支持、效价评估为一体的综合防治模式。同时也较好地利用了卫生资源和社会资源。
因此，组织化后的中西医结合糖尿病综合防治中心所产生的效果，不仅是各个专业、各种方法和效果的简单相加，而是1+1>2，远远大于各个专业、各种方法和效果的总和。使生物——心理——社会医学模式得到充分体现，使科学——经济——可行性策略得以广泛运用。可以认为，糖尿病组织化防治模式是建立糖尿病防治标准化的探索路径。, http://www.100md.com
近年来，国内外对糖尿病的防治工作日益重视，据检索，全球糖尿病患者近1.35亿，预测到2025年将近3亿。我国现有糖尿病患者约5000万，且发病率逐年增高，预计到2015年可达6000万人，将成为世界上第2个糖尿病大国。其中95%是2型糖尿病，老年人居多，且发病趋于年轻化，往往合并多种疾病。因而探索和建立适合我国国情的、中西医结合的糖尿病综合防治工作模式，将有助于糖尿病防治标准化的建立，全面提高我国糖尿病综合防治工作水平。
自2004年初起，浙江中医学院附属新华医院成立了糖尿病综合防治中心，其成员均为专业骨干。该中心的主要特点有：
组织建设——中心制定了相应的组织工作制度和标准工作时间表，对内如例会制、多学科人员调配制、会诊转诊制、学术交流制等，对外如定期工作日、科普宣讲日、俱乐部活动日制度等，管理主任负责协调培训、组织、设备、资金、活动安排。
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多学科合作——建立由内分泌科、心血管科、神经内科、中医科、肾病专科、骨质疏松专科、眼科、营养科、心理咨询科、专科护士等多学科组成的合作性医疗模式，使医疗信息在各学科专家中流动，提高了治疗的协作性、顺序性和合理性，减少了治疗的重复性，有利于提高临床疗效。
专科会诊——在定期“一站式”、“一票制”的糖尿病工作日期间，实行糖尿病相关专科医生会诊制，依据循证医学，即时转诊，提高确诊率，制定多学科的、合作的和整合的医疗计划，合理诊治，延缓并发症的产生，同时简化工作流程，缩短就医时间，降低医疗费用，减轻经济负担。
专科护士——配备糖尿病专科护士，全程管理医院糖尿病患者群，定时坐诊专科护士工作台、测血糖和血压、建立健康档案、定期随访、联络医患、活动通知、参与数据库维护等，成为了医院与社区、医生与病人之间的纽带。
中西医结合——充分发挥中医中药在糖尿病三级预防各阶段中的作用，运用整体观念、辨证论治和治未病法则，发挥中药内治和外治、中医针灸和穴位按摩等协同作用，改善症状，防治并发症。
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科研基地——中心组织内部各学科积极开展临床科研工作，各自确立课题负责人，共享医疗及病员资源；专家讲座、学术交流、疑难讨论等活动则由多学科组共同参与进行，使中心成员都能及时了解糖尿病防治工作相关领域的新技术、新项目、新进展、新手段。
社区服务——依托医院在拱墅区、西湖区建立的27个社区健康宣教点，开展延伸服务，定期下社区举办科普讲座，设置宣传栏，送发宣传手册，倡导健康生活方式，纠正不良生活习惯，开展高危人群筛查工作，提高公众对糖尿病的认识和预防危险因素的自觉性。
俱乐部活动——建立了浙江省新华医院“新华之友”糖尿病俱乐部，采用会员制管理，注册会员已近400人。实行优惠措施，定期组织活动，医患互动，联谊交友，提高糖尿病患者的治疗依从性，帮助树立正确的疾病观和战胜疾病的信心。
计算机管理——与浙江中医学院计算机系共同研发的糖尿病综合信息管理系统已投入使用，全程管理业务流程、医疗信息、疾病信息及医疗费用信息，优化信息记录和录用时间，逐步建立较为完善的糖尿病监测系统，提高了工作效率、医疗质量、科研能力。
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热线服务——建立通讯联络渠道，利用热线电话、手机短信、网站、信访等各种形式，宣传防治知识，查询检验结果，解答疑难问题，进行心理治疗，以及疗效随访和活动通知，有的糖尿病友称其为“我们的知心热线”。
院际合作——与箫山区、余杭区的5个乡村卫生院建立了技术指导和业务协作关系，强弱联合，拾遗补缺；技术指导，业务合作；充分开发、利用和共享医疗资源、信息资源和科技成果，指导帮助乡村医疗机构普及开展糖尿病防治工作。
社会合作——与《钱江晚报》、《今日早报》、浙江电视台、杭州电视台、杭广电台以及丹麦诺和诺德公司诺和关怀俱乐部等具有良好信誉的新闻媒体、药业公司等合作，争取给糖尿病综合防治工作以更多的舆论支持、经济资助，给糖尿病友以更多的关怀和实惠。
效价评估——定期对中心的医疗质量、工作效率、科研成果、病人满意度、病人生活质量、卫生经济学等方面进行专项结局测量，评估防治工作对病人远期影响及病死率的影响如何？包括有效寿命、总病死率、疾病重要事件、生活质量等多方面的影响，还将进行成本——效益、成本——效果、成本——效用的评估分析。
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该中心经过一年的运作，各项自设评估指标改善率显著，其工作模式已多次在区域学术交流会上作专题发言，获得好评。这种组织化的防治工作模式较单一专业或小组形式的作用具有显著的优势：其多功能型团队有机地应用了饮食治疗、运动治疗、中西医结合药物治疗、心理治疗、康复治疗、专科护理、健康教育、计算机管理和服务营销。将原有的以医治病人为重点的“治已病”，转变为防止疾病发生和并发症产生的“治未病”；将原先的单学科对危险因素干预，转变为多学科联合对多种危险因素有效控制；将过去以制定糖尿病治疗方案为主，转变为集预防保健、医疗、康复、科研、健康教育、社会心理支持、效价评估为一体的综合防治模式。同时也较好地利用了卫生资源和社会资源。
因此，组织化后的中西医结合糖尿病综合防治中心所产生的效果，不仅是各个专业、各种方法和效果的简单相加，而是1+1>2，远远大于各个专业、各种方法和效果的总和。使生物——心理——社会医学模式得到充分体现，使科学——经济——可行性策略得以广泛运用。可以认为，糖尿病组织化防治模式是建立糖尿病防治标准化的探索路径。, http://www.100md.com