师生关于经方的讨论实录
编者按
一番师生对话，一场学术讨论。在南京中医药大学教授、博士生导师黄煌与其学生的交谈中，我们听到了师生对经方的认识和经方在中医现代化中地位与作用的研讨。希望有更多的师生有这样的讨论，老师和学生一起探讨，使教与学双方在交流、研讨甚至争执中，各抒己见，明辨是非，以达到教学相长。
师生关于经方的讨论实录(下)
黄煌 张薛光 苗志国 南京中医药大学
三、经方的重投与轻取
张薛光(南京中医药大学2003级硕士研究生)：岳美中先生提出“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”，请结合您的临床经验谈谈经方治疗急性病、慢性病的特点。
, http://www.100md.com
黄煌(南京中医药大学教授、博士生导师)：急性病用药品种不宜多，但量要重。比如退热时柴胡可达30克以上；攻下时大黄可用20克，上海的焦东海教授竟用200克以上。清代温病学家余师愚治疗瘟疫，石膏达数斤，用药量大，但中病即止。可是，对于慢性病的治疗，用药量就不宜大，宜小量常服。比如我治疗慢性肝炎，量很小，小柴胡汤每味仅数克。此外，守方很重要。守方的含义，指处方结构不必大变，有时服用数月不更。江苏孟河名医费伯雄以治虚劳名世，其治病，常常是一方常服数月或数年，病人中更有“终身宝之”者，这就是善于守方的高手。我有个糖尿病患者，90年代初来诊时，血糖居高不下，两腿浮肿，血压高，后坚持服黄芪桂枝五物汤加味，10多年不间断，现身体状况很好，没有出现糖尿病的并发症。现在许多青年中医，朝凉暮热，昨补今攻，枪法乱来一通，最后根本无法总结经验。出现这种情况的原因，关键是对患者的体质和所患疾病的转归不清楚，是理论修养不够，也是临床经验储备不足。除以上原因外，可能还陷入了一种误区，总以为中医辨证论治就是要不停地加和减，其实，这种想法容易使辨证论治趋于庸俗化。辨证论治应该是抓主要矛盾，抓基本病机，而不是根据一些症状来加减对症治疗。
, 百拇医药
有人以为经方只能用于重病大症，而现代的慢性病则适宜用时方。这是一种模糊认识。经方中既有峻剂，也有缓方，其峻急如闪电雷暴，其和缓似和风细雨，白虎汤、大承气汤、大陷胸汤、大柴胡汤、三物白散、十枣汤、麻黄附子细辛汤、真武汤等是峻剂，而甘麦大枣汤、桂枝汤、炙甘草汤、柴胡桂枝汤、黄芪建中汤、麦门冬汤等就是缓方。我曾用白虎汤治愈血小板减少导致的暴崩，用大柴胡汤治疗过胆道感染引起的黄疸、高热、腹痛，用真武汤救治过低蛋白血症的腹水。其用药猛，用量大，取效也快。我也经常用炙甘草汤治疗食道癌、胃癌晚期恶液质，用酸枣仁汤、温胆汤治疗更年期综合征的失眠烦躁，用黄芪桂枝五物汤、五苓散治疗肿瘤化疗后的贫血。这些处方常常服用数月数年而不更，这就需要对患者的体质和病情有充分的把握，才能坚守原方。
在经方中，没有一成不变的轻方或重方。有的时候，同样的方药，由于剂量的不同，也可演变成不同的快慢节奏。比如，小柴胡汤治疗急症发热，柴胡达到30克，黄芩用20克，一服大汗而热退。但用于慢性肝炎，则柴胡仅用6克，黄芩6克，半夏6克，甘草3克，嘱患者常服数月甚至数年。半夏厚朴汤是治疗神经症的调理方，非常温和。通常半夏、厚朴在10克左右，但对那些痰病重症，则常常量至20克以上，厚朴也达20克。此时，痰气交阻，非燥烈不可。五苓散也是平和方，但用于肝硬化腹水时，白术要达80克，气势也够大的。类似的经验很多，总的来说，这些经方或重投或轻取，都是根据病情而定，方证相应是基本原则。
, http://www.100md.com
四、提倡经方但不排斥时方
苗志国(南京中医药大学2002级硕士研究生)：经方与时方并非完全割裂，虽然以不同的理论作指导，但只要用得好，临床都有疗效，那么，两者如何结合呢？您所说的“药证”是否就是它们的结合点？另外，对四气五味、升降浮沉等应当如何看待？
黄煌：是的，我们提倡经方，但并不排斥时方。严格来说，对中医配方优劣的判定，不能以古今为标准，也不能以能否解释为标准，只能以有无疗效作标准。而能否取得疗效的前提，应该是方证相应，方证是两者的结合点。因为无论经方、时方，只要是中医配方，应该都有方证，只是文献记载中，经方的方证比较明确，而时方的方证往往隐藏于病机方义之中，难以把握而已。要破译时方的方证，从药证入手，是个好办法。这就是前人所说的以药测证，但其药证主要依据《伤寒论》、《金匮要略》中的记载和后世的经验。
比如补阳还五汤，虽是清代的配方，但其中所用的药物，大多是张仲景的常用药，所以，根据仲景药证，自然可以将黄芪证作为补阳还五汤证的主要指征。还有玉屏风散，也是后世方，但用同样的方法，可以破译玉屏风散、四君子汤的方证。破译时方方证的方法，还可以从《千金要方》、《外台秘要》等唐方入手。研究古代的药证，这适合于仲景没有使用或所用不多的药物，比如石斛、牛膝等。我通过唐方中应用石斛的经验，发现石斛主要是用于脚弱无力而口干的病症，现在我用于治疗糖尿病引起的下肢周围血管病变，效果不错。但有些时方中的药证，很模糊，比如厚朴花、橹豆衣、桑叶、菊花、白花蛇舌草、夜交藤、合欢皮等。
, http://www.100md.com
至于四气五味、升降浮沉等学说，是金元以来解释药性功效的一种工具，是一些临床经验的总结和概括，对于遣方用药有帮助，但是不能拘泥。因为有很多药性和功效是无法用以上的学说去解释的。对此，清代的徐灵胎先生就有精辟的论述，他说“凡药性有专长，此在可解和不可解之间，虽圣人亦必试验而后知之”。
苗志国：经过两千年的发展，药物品种已经极大地丰富，有些药物如牛膝、红花等也大量出现，能否按照经方的思路方法，创制新的“经方”？或者从时方中精练出新的“经方”？张锡纯的方是否也有经方的思路？
黄煌：创造新的经方，完全有必要。但是，创造的途径只能是经过实践，而不是凭空推理。我不大喜欢看明人的方书，主要是讲阴阳水火的理论太多，太空，把一些经方的方义给扭曲了。比如六味地黄丸，本来是钱仲阳根据张仲景的用药思路，去附子、肉桂来治疗小儿解颅病的，那可能就是脑积水之类的疾病，六味地黄丸是用来利水的，但在明清一些医家的脑子中，这张方变成了养阴的基本方，继而成为补肾的头号方，或者说的更明白一些，那成为中国人“肾虚恐慌综合征”的安慰剂。
, http://www.100md.com
我喜欢王清任的方，有经方的骨架，有经方的精神，如血府逐瘀汤就是四逆散的加味方，补阳还五汤是黄芪桂枝五物汤的变方；我也喜欢一些常用方，比如逍遥散，就是当归芍药散的变方，用于女性月经不调而浮肿者有效。防风通圣丸中麻黄、大黄、当归、川芎、荆芥、防风、黄芩、山栀、白术等结伴而行，药味虽多，但有指征可寻，我用于治疗肥胖痤疮屡屡有效。所以说，后世许多方，都是在经方的基础上发展而来的新经方。
你提到在时方中提炼精简出新的经方的思路很好，确实，许多时方组成过于复杂，需要精简。如何精简?比较难，不是仅靠理论上的推理可以完成，还是需要临床观察总结，而且需要更多中医的参与。
张锡纯先生的处方很有劲，很多名医喜欢用他的方。他的方好，首先好在他对单味药药证把握得好。他在使用芍药、山芋肉、龙骨、牡蛎、山药、石膏、三七、代赭石、丹参等方面，确有独到经验。读者看他的书，能用得上，因为药证明确。再就是《医学衷中参西录》中的处方大多是他的经验方，临床效果确实可靠。这些方，都有经方的精神。可以说，张锡纯先生在创制新的经方方面，做出了了不起的探索。, 百拇医药
一番师生对话，一场学术讨论。在南京中医药大学教授、博士生导师黄煌与其学生的交谈中，我们听到了师生对经方的认识和经方在中医现代化中地位与作用的研讨。希望有更多的师生有这样的讨论，老师和学生一起探讨，使教与学双方在交流、研讨甚至争执中，各抒己见，明辨是非，以达到教学相长。
师生关于经方的讨论实录(下)
黄煌 张薛光 苗志国 南京中医药大学
三、经方的重投与轻取
张薛光(南京中医药大学2003级硕士研究生)：岳美中先生提出“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”，请结合您的临床经验谈谈经方治疗急性病、慢性病的特点。
, http://www.100md.com
黄煌(南京中医药大学教授、博士生导师)：急性病用药品种不宜多，但量要重。比如退热时柴胡可达30克以上；攻下时大黄可用20克，上海的焦东海教授竟用200克以上。清代温病学家余师愚治疗瘟疫，石膏达数斤，用药量大，但中病即止。可是，对于慢性病的治疗，用药量就不宜大，宜小量常服。比如我治疗慢性肝炎，量很小，小柴胡汤每味仅数克。此外，守方很重要。守方的含义，指处方结构不必大变，有时服用数月不更。江苏孟河名医费伯雄以治虚劳名世，其治病，常常是一方常服数月或数年，病人中更有“终身宝之”者，这就是善于守方的高手。我有个糖尿病患者，90年代初来诊时，血糖居高不下，两腿浮肿，血压高，后坚持服黄芪桂枝五物汤加味，10多年不间断，现身体状况很好，没有出现糖尿病的并发症。现在许多青年中医，朝凉暮热，昨补今攻，枪法乱来一通，最后根本无法总结经验。出现这种情况的原因，关键是对患者的体质和所患疾病的转归不清楚，是理论修养不够，也是临床经验储备不足。除以上原因外，可能还陷入了一种误区，总以为中医辨证论治就是要不停地加和减，其实，这种想法容易使辨证论治趋于庸俗化。辨证论治应该是抓主要矛盾，抓基本病机，而不是根据一些症状来加减对症治疗。
, 百拇医药
有人以为经方只能用于重病大症，而现代的慢性病则适宜用时方。这是一种模糊认识。经方中既有峻剂，也有缓方，其峻急如闪电雷暴，其和缓似和风细雨，白虎汤、大承气汤、大陷胸汤、大柴胡汤、三物白散、十枣汤、麻黄附子细辛汤、真武汤等是峻剂，而甘麦大枣汤、桂枝汤、炙甘草汤、柴胡桂枝汤、黄芪建中汤、麦门冬汤等就是缓方。我曾用白虎汤治愈血小板减少导致的暴崩，用大柴胡汤治疗过胆道感染引起的黄疸、高热、腹痛，用真武汤救治过低蛋白血症的腹水。其用药猛，用量大，取效也快。我也经常用炙甘草汤治疗食道癌、胃癌晚期恶液质，用酸枣仁汤、温胆汤治疗更年期综合征的失眠烦躁，用黄芪桂枝五物汤、五苓散治疗肿瘤化疗后的贫血。这些处方常常服用数月数年而不更，这就需要对患者的体质和病情有充分的把握，才能坚守原方。
在经方中，没有一成不变的轻方或重方。有的时候，同样的方药，由于剂量的不同，也可演变成不同的快慢节奏。比如，小柴胡汤治疗急症发热，柴胡达到30克，黄芩用20克，一服大汗而热退。但用于慢性肝炎，则柴胡仅用6克，黄芩6克，半夏6克，甘草3克，嘱患者常服数月甚至数年。半夏厚朴汤是治疗神经症的调理方，非常温和。通常半夏、厚朴在10克左右，但对那些痰病重症，则常常量至20克以上，厚朴也达20克。此时，痰气交阻，非燥烈不可。五苓散也是平和方，但用于肝硬化腹水时，白术要达80克，气势也够大的。类似的经验很多，总的来说，这些经方或重投或轻取，都是根据病情而定，方证相应是基本原则。
, http://www.100md.com
四、提倡经方但不排斥时方
苗志国(南京中医药大学2002级硕士研究生)：经方与时方并非完全割裂，虽然以不同的理论作指导，但只要用得好，临床都有疗效，那么，两者如何结合呢？您所说的“药证”是否就是它们的结合点？另外，对四气五味、升降浮沉等应当如何看待？
黄煌：是的，我们提倡经方，但并不排斥时方。严格来说，对中医配方优劣的判定，不能以古今为标准，也不能以能否解释为标准，只能以有无疗效作标准。而能否取得疗效的前提，应该是方证相应，方证是两者的结合点。因为无论经方、时方，只要是中医配方，应该都有方证，只是文献记载中，经方的方证比较明确，而时方的方证往往隐藏于病机方义之中，难以把握而已。要破译时方的方证，从药证入手，是个好办法。这就是前人所说的以药测证，但其药证主要依据《伤寒论》、《金匮要略》中的记载和后世的经验。
比如补阳还五汤，虽是清代的配方，但其中所用的药物，大多是张仲景的常用药，所以，根据仲景药证，自然可以将黄芪证作为补阳还五汤证的主要指征。还有玉屏风散，也是后世方，但用同样的方法，可以破译玉屏风散、四君子汤的方证。破译时方方证的方法，还可以从《千金要方》、《外台秘要》等唐方入手。研究古代的药证，这适合于仲景没有使用或所用不多的药物，比如石斛、牛膝等。我通过唐方中应用石斛的经验，发现石斛主要是用于脚弱无力而口干的病症，现在我用于治疗糖尿病引起的下肢周围血管病变，效果不错。但有些时方中的药证，很模糊，比如厚朴花、橹豆衣、桑叶、菊花、白花蛇舌草、夜交藤、合欢皮等。
, http://www.100md.com
至于四气五味、升降浮沉等学说，是金元以来解释药性功效的一种工具，是一些临床经验的总结和概括，对于遣方用药有帮助，但是不能拘泥。因为有很多药性和功效是无法用以上的学说去解释的。对此，清代的徐灵胎先生就有精辟的论述，他说“凡药性有专长，此在可解和不可解之间，虽圣人亦必试验而后知之”。
苗志国：经过两千年的发展，药物品种已经极大地丰富，有些药物如牛膝、红花等也大量出现，能否按照经方的思路方法，创制新的“经方”？或者从时方中精练出新的“经方”？张锡纯的方是否也有经方的思路？
黄煌：创造新的经方，完全有必要。但是，创造的途径只能是经过实践，而不是凭空推理。我不大喜欢看明人的方书，主要是讲阴阳水火的理论太多，太空，把一些经方的方义给扭曲了。比如六味地黄丸，本来是钱仲阳根据张仲景的用药思路，去附子、肉桂来治疗小儿解颅病的，那可能就是脑积水之类的疾病，六味地黄丸是用来利水的，但在明清一些医家的脑子中，这张方变成了养阴的基本方，继而成为补肾的头号方，或者说的更明白一些，那成为中国人“肾虚恐慌综合征”的安慰剂。
, http://www.100md.com
我喜欢王清任的方，有经方的骨架，有经方的精神，如血府逐瘀汤就是四逆散的加味方，补阳还五汤是黄芪桂枝五物汤的变方；我也喜欢一些常用方，比如逍遥散，就是当归芍药散的变方，用于女性月经不调而浮肿者有效。防风通圣丸中麻黄、大黄、当归、川芎、荆芥、防风、黄芩、山栀、白术等结伴而行，药味虽多，但有指征可寻，我用于治疗肥胖痤疮屡屡有效。所以说，后世许多方，都是在经方的基础上发展而来的新经方。
你提到在时方中提炼精简出新的经方的思路很好，确实，许多时方组成过于复杂，需要精简。如何精简?比较难，不是仅靠理论上的推理可以完成，还是需要临床观察总结，而且需要更多中医的参与。
张锡纯先生的处方很有劲，很多名医喜欢用他的方。他的方好，首先好在他对单味药药证把握得好。他在使用芍药、山芋肉、龙骨、牡蛎、山药、石膏、三七、代赭石、丹参等方面，确有独到经验。读者看他的书，能用得上，因为药证明确。再就是《医学衷中参西录》中的处方大多是他的经验方，临床效果确实可靠。这些方，都有经方的精神。可以说，张锡纯先生在创制新的经方方面，做出了了不起的探索。, 百拇医药